高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划课件
高血压2型糖尿病患者管理ppt课件
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
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高血压患者规范管理要点
分类干预
对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。
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高血压患者药物治疗提示
高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期 接受社区医生的随访。
科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压 药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压降压治 疗的血压控制目标是：普通高血压患者血压＜140/90 mmHg；老年患者收缩压＜150 mmHg；糖尿病或肾 脏疾病等高危患者＜130/80 mmHg。目前各基层医疗 卫生服务机构对辖区35岁以上高血压患者开展免费规范 化管理。社区医生对高血压患者进行定期随访，可全面 评估病情，及时调整治疗措施，有利于高血压患者达到 血压控
内容 减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动；
BMI<24kg/㎡；腰围男<90cm；女<85cm；
坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;
葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
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血压水平的定义和分类
分类 正常血压 正常高值 高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。
7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
2型糖尿病ppt课件
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三、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（≥25%）
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站
）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发
现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情
况。
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（四）服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防 治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿 病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接 受服务。
在社区确诊的糖尿病患者。
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（二）服务内容
筛查方法：费用低、方便性和有效性 常用的筛查试验包括： 1、空腹血糖检查（FPG） 2、餐后两小时血糖（OGTT）
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（二）服务内容
糖尿病高危人群管理 高危人群
高危 人群
高血压
高血脂
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（二）服务内容
高危人群管理内容
1、健康教育； 2、提供健康的生活方式指导； 3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。
2、主要特点:
4
（一）糖尿病的管理
3、糖尿病的流行现状及趋势
截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9％。 预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。
我国糖尿病呈迅猛增长之势
5
4、糖尿病的危害
近期直接损害
远期潜在危害
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（一）糖尿病的管理
5、糖尿病的预防
一级预防——预防糖尿病的发生
（一） 2型糖尿病患者的筛查
渠道
机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断 糖尿病患者。
糖尿病健康管理规范解析课件
2010年3月1日
(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿 意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的 健康档案
2010年3月1日
六、2型糖尿病患者随访服务记录表 填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每 年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿 病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。
2010年3月1日
服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对 性的健康教育，
建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2010年3月1日
2010年3月1日
三、服务流程
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒 者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写 饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒 1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周， ××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次 随访时应达到的目标。
2010年3月1日
预防糖尿病的五个要点
糖尿病和高血压健康宣教PPT课件
为什么要重视糖尿病和高血 压？
为什么要重视糖尿病和高血压？ 糖尿病
糖尿病如果不及时控制，会导致一系列并发 症，如心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病等 。因此，及时管理糖尿病非常重要。
为什么要重视糖尿病和高血压？ 高血压
高血压是心血管疾病的主要危险因素之一， 如果不及时控制，会增加心脑血管事件的风 险，如心脏病、中风等。因此，及时管理高 血压非常重要。
糖尿病和高血压患者需要按医生嘱咐进行药物治 疗，包括口服药和胰岛素注射。
如何预防活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量 运动、充足睡眠和避免烟酒。
如何预防糖尿病和高血压？ 定期体检
定期体检可以帮助早期发现潜在的糖尿病和 高血压风险，并采取相应的预防措施。
糖尿病和高血压健康宣教 PPT课件
演讲人：
目录
1. 什么是糖尿病和高血压？ 2. 为什么要重视糖尿病和高血压？ 3. 糖尿病和高血压的防治措施 4. 如何预防糖尿病和高血压？ 5. 糖尿病和高血压的重要性
什么是糖尿病和高血压？
什么是糖尿病和高血压？ 糖尿病
糖尿病是一种慢性疾病，其特点是血糖水平持续 高于正常水平。它分为1型和2型两种类型，1型 糖尿病是由胰岛素分泌不足引起的，2型糖尿病 是由胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足引起的。
糖尿病和高血压的防治措施
糖尿病和高血压的防治措施 饮食控制
糖尿病和高血压患者应遵循低盐、低脂、低糖的 饮食原则，增加蔬菜水果的摄入，并控制饮食的 总热量。
糖尿病和高血压的防治措施 适量运动
适量的有氧运动可以帮助控制血糖和血压，糖尿 病和高血压患者可以选择散步、慢跑、游泳等运 动方式。
糖尿病和高血压的防治措施 药物治疗
糖尿病和高血压的重要性
高血压及糖尿病的综合防治PPT课件
社区诊断的作用
确定社区卫生状况
判断主要卫生问题（优先领域）
定量危险因素、确定高危人群
合理分配和利用有限资源、最大限度促进人 群健康 为制定社区卫生规划、实施有效管理、科学 评价提供依据
社区健康促进
在社区内针对不同目标人群、有计划、
有组织地实行一系列的健康促进策略 和活动，以创造有利于健康的环境，
Number of deaths (000s)
烟草的使用
吸烟盛行于20世纪：工业化国家
低收入国家
全球大约有1.1亿妇女吸烟，吸烟率在2%-10%
青少年人群无论在发达国家还是发展中国家均呈 上升趋势。
教育程度低、收入低的人群吸烟率更高。
从1980到2000年，全球烟草消费量从100亿支增加 到55000亿支，增加了550倍。 总的来说，烟草消费量在发达国家下降了9%，在 发展中国家上升了63%。
% of total DALYs (195,733,000) persons all ages, China 2005
Cancer 11%
Injuries 15% Communicable diseases, perinatal, maternal conditions and nutritional deficiencies 15%
中国烟草生产及销售情况
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
生产总量 销售总量
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55
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65
70
75
80
85
90
95
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老年人高血压糖尿病患者健康管理ppt课件
服务内容
居民健康档案的使用
复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
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老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 3 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
高血压诊断
诊断步骤
对第一次发现收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压水 平大于等于90mmHg。
初步诊断为高血压后，建议 转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案；
在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查。
非同日3次测量血压均高于正 常，可初步诊断为高血压
2周内随访转诊结果
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健康管理概念
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
高血压、糖尿病PPT课件
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
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一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
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二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
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指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
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血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
糖尿病和高血压患者的护理PPT课件
什么是糖尿病和高血压？ 高血压的定义
高血压是指动脉血压持续升高，通常以140/90 mmHg为界。
高血压会增加心脏病和中风的风险。
什么是糖尿病和高血压？ 两者的关系
糖尿病与高血压常常是共病，互相影响。
控制血糖有助于降低高血压的风险。
为什么需要重视护理？
为什么需要重视护理？ 并发症风险
不良控制可能导致心脏病、肾病等并发症。
糖尿病和高血压患者的护理
演讲人：
目录
1. 什么是糖尿病和高血压？ 2. 为什么需要重视护理？ 3. 如何进行日常护理？ 4. 如何监测和评估？ 5. 如何与医护团队合作？
什么是糖尿病和高血压？
什么是糖尿病和高血压？ 糖尿病的定义
糖尿病是一种慢性疾病，表现为血糖水平升高。
主要分为1型糖尿病和2型糖尿病。
定期监测是预防的重要措施。
为什么需要重视护理？ 生活质量
有效护理可以改善患者的生活质量。
心理健康同样重要，患者应接受心理支持。
为什么需要重视护理？ 长期管理
糖尿病和高血压需长期管理，定期随访。
患者需与医护团队保持良好沟通。
如何进行日常护理？
如何进行日常护理？ 健康饮食
遵循低盐、低糖、高纤维饮食原则。
参加糖尿病和高血压的健康教育课程。
增强自我管理能力，了解新知识。
如何与医护团队合作？ 建立支持系统
与家人、朋友或患者组织建立支持网络。
互相鼓励，共同应对生活挑战。
谢谢观看
建议咨询营养师制定个体化饮食计划。
如何进行日常护理？ 定期运动适量运动有助于控制体 Nhomakorabea和血糖。
建议每周至少150分钟的中等强度运动。
如何进行日常护理？ 药物管理
高血压2型糖尿病及高血压高危健康指导PPT教案
啤酒
450ml
葡萄酒
150ml
38%酒精度白酒 50ml
胡萝卜
71
2.8
芋头
48
4.4
山药
51
13.3
甘薯
77
17.1
马铃薯煮 66
14.0
花生
14
0.8
小麦饼干 69
13.3
爆米花
72
7.9
第25页/共73页
天然食物中Na的含量： 1g食盐 391mgNa 西芹 313mg/100g 芹菜茎 159mg/100g 奶白菜 170mg/100g 小白菜 132mg/100g
有益的营养素
Mg K Ca 抗氧化的植物化学物 膳食纤维 等
不必太介意某一种天然食物中的Na的含量，多 样化饮食，尽量取长补短
第26页/共73页
三：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉
鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量；（蛋白质和脂肪） 每周吃鱼280～525g，畜禽肉280～525g，蛋类 280～350g，平均每天摄入总量120～200g； 优先选择鱼和禽； 吃鸡蛋注意蛋黄； 少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品。
第35页/共73页
第36页/共73页
警惕隐性油脂摄入过多
第37页/共73页
添加糖
添加糖：在食品生产和制备过程中被添加到食品中的糖及糖浆，主要 有蔗糖、葡萄糖和果糖。 添加糖是纯能量食物，不含其他营养成分。 糖易被人体消化吸收，除果糖外，都具有较高的血糖生成指数。 减少添加糖的摄入可降低龋齿的发病风险。 由于饮食文化习惯不同，我国用于茶、咖啡、烹饪的“添加糖”总量 并非过高； 但是隐性“添加糖”，如各种甜味饮料、点心等使其摄入增多，导致 产生的能量比例增大，应引起重视并改善。
基本公共卫生慢性病高血压糖尿病及重性精神疾病ppt课件
神疾病管理项目培训
1
根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年
版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病） 和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作， 将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳 入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于 村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条 件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策， 指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿 病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提 高慢性病（高血
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重性精神疾病
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一、重性精神疾病简述
1、诊断、评估。（略）
2、纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精 神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执 型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；
二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群
人群以15岁以上人群为估算病人对象， 估算率1%。
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三、重性精神疾病患者的管理内容
年龄≥55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动
左心室肥厚 颈动脉内膜 增厚 ，斑块 肾功能受损
临床疾病
脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病
12
三、高血压的筛查
1、目标人群 ①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 ②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测 量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血 压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可 初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填 制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必 要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者
健康管理服务工作计划
随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致
残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带
来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重
心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，
乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结
合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标
1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严
格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自
我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治
入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、
提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题
知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版
的健康档案。
二、建档工作目标
1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
2、建立高血压、2型糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、
治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和2型糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、2型糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。
１、高血压、2型糖尿病的筛查
利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、2型糖尿病的疑似病人，建立跟踪复诊机制。
２、高血压、2型糖尿病新病例的建档并规范化管理
将已诊断高血压、2型糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统
进行规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查
和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分类管理和随访。
对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健
康生活方式指导。
当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、
随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、2型糖尿病患者的随访管理和转诊
对筛查确诊的2型糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分类管理和随访。
对2型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活
方式指导。
当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗，
第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合
医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助2型糖尿病患者制定自我管理计划，对2型糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、2型糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、2型糖尿病高危人群的界定和筛查。
按照高血压、2型糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、
健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、2型糖尿病高危人群。
２、高血压、2型糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康
教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、
2型糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定
期测量血压，血糖。
一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、2型糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少
危险因素，预防和减少高血压、2型糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、2型糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作高血压、2型糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日（”5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日（”11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健
康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，每
季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、2型糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、2型糖尿病建档动态管理情况，高血压、2型糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、2型糖尿病防治知识知晓率，高血压、2型糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、2型糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、指导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核，提出改进意见及
时反馈到被检单位。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
黑石中心卫生院公卫科
2019年01月08日石黑石。