21例垂体瘤伴急性卒中患者手术治疗的临床分析

21例垂体瘤伴急性卒中患者手术治疗的临床分析

目的：探讨经鼻蝶入路治疗垂体瘤伴急性卒中的手术技巧和围手术期管理。方法：回顾性分析沈阳市第一人民医院神经外科2008至2013年收治的21例垂体瘤伴急性卒中患者的临床资料，均采用经鼻蝶入路手术。结果：肿瘤全切16例，大部切5例，无死亡病例。术后随访12个月，患者症状及化验指标均改善。结论：经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤伴急性卒中安全有效，科学的围手术期管理可改善预后。

标签：垂体卒中；垂体瘤；经鼻蝶入路；显微手术

垂体瘤是鞍区常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%[1]。垂体卒中指垂体瘤突发出血或梗塞，临床上较少见[2]。主要表现为头痛，视力、视野改变等。2008年7月至2013年6月我科应用经鼻蝶入路手术治疗急性垂体卒中21例，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

男性14例，女性7例；年龄22～62岁；病程2h～12d。头痛18例，视力、视野改变14例，内分泌紊乱12例。

1.2 影像学检查

头CT及MRI+C示肿瘤直径18.3±4.3mm，向鞍上生长者8例，侵袭海绵窦者4例。

1.3 内分泌检查

泌乳素增高6例，生长激素增高3例，促肾上腺素皮质激素（ACTH）减低10例，促甲状腺激素（TSH）减低5例。

1.4 手术方法

经鼻蝶入路手术，脑脊液漏者行鞍底重建。

1.5 围手术期管理

术前完善化验，垂体低功者予氢化可的松静点；促甲状腺素减低者予甲状腺素片口服；纠正离子紊乱。术后3d静点激素，依化验结果调整用量。

2 结果

肿瘤全切16例，大部切5例。病理均为垂体腺瘤。术后脑脊液鼻漏3例，保守治疗痊愈。患者临床症状改善，无死亡病例。随访12个月。头痛及视力、视野改变者症状改善；13例垂体低功11例纠正，2例ACTH减低者口服激素，1例TSH减低者口服甲状腺素片。

3 讨论

急性垂体卒中为神经外科危重症之一，多以头痛起病[3]。并伴视力视野改变、恶心呕吐等。症状主要与出血量、出血速度及水肿程度有关，严重者可危及生命。垂体卒中可致垂体前叶功能减退，甚至发生垂体危象，并可伴发水电解质紊乱。诊断需结合临床症状、影像学检查及实验室检查。

3.1 手术技术要点

对于垂体瘤伴急性卒中者，应积极治疗[4]。因垂体卒中多发生于垂体大腺瘤，鞍隔张力较高。因此随术中减压，易导致鞍隔过早塌陷，影响手术视野，致肿瘤残留，且易造成鞍隔破损导致脑脊液漏。因此，术中应按照先下方，后两侧，再上方的顺序切除肿瘤。靠近鞍隔部分及其周边应用刮勺小心刮除，注意保护垂体柄。如鞍隔过早塌陷，可用棉片上推保护鞍隔，以充分显露术野，防止鞍隔破损。对于肿瘤包绕颈内动脉或动眼神经者，不必盲目追求全切，残留肿瘤可配合术后放疗。对于肿瘤向鞍上生长甚至长入脑室内引发脑积水患者，术前可行脑室外引流术。术式需灵活选择。对于术前视力视野改变者，术中需达到视神经减压目的。对术中脑脊液漏者，需应用自体脂肪、人工硬膜、生物胶等修补漏口并行鞍底重建。对术后脑脊液漏者，如1月内不愈合，应再次手术修补漏口。

3.2 围手术期管理

2/3垂体卒中患者会发生垂体低功，这是致死的主要因素[5]。垂体卒中诊断成立后，围手术期应早期给予激素替代治疗，并纠正水电解质平衡紊乱。术前可给予氢化可的松注射液100～200mg/d静脉注射，根据激素水平逐渐减量；伴TSH 减低者给予甲状腺素片口服；低钠低氯血症者给予静脉及口服浓盐。术后3d继续予氢化可的松注射液以100～200mg/d静脉注射，根据化验结果逐渐减量。TSH 减低者继续口服药物治疗。经上述治疗，大部分患者垂体低功可得到纠正，对于长期垂体低功者，可口服激素替代治疗。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：621.

[2]Rajasekaran S，Vanderpump M，Baldeweg S，et guidelines for the management of pituirary apoplexy[J]. Clin Endocrinol（Oxf），2011，74（1）：9-20.

[3]Matharu MS，Schwedt TJ，Dodick dw.Thunderclap headache：an approach to

a nerrologic emergency[J]. Curr NeurolNerrosci REP，2007，7（2）：101-109.

[4]Dubuisson AS，Beckers a，Stevenaert a.Classical Pituitary tumorapoplexy：Clinical features，management and outcomes in a series of 24 patients. Clin Neurol Neurosurg，2007，109：6-70.

[5]Shamin MS，Bari ME，F，et al. Pituitary adenomas；Presentations in South country[J]. Can J Neurol SCI，2008，35（2）：198-203.