左后分支型室速

室性心动过速

五、心电图
1、频率：100次/分以上，100-250次/
分，但很少超过300次/分。接近300 次/分，QRS波往往呈正玄波形，称为室扑；超过350次/分的，往往无明确的QRS波形，其振幅不规则，起伏不一，称为室颤。 2、节律：基本整齐，可略有不齐。
五、心电图
3、QRS波形：形态宽大畸形，QRS时限一般>0.12s，有2/3
第三步：QS 波起始部位有顿挫
aVR 单导联新流程的4 步诊断
第三步：QS 波起始部位有顿挫临床评价

பைடு நூலகம்
敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%
aVR 单导联新流程的4 步诊断
第四步： Vi/Vt 值≤1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。
七、治疗
1、急诊治疗：
（3）无脉性VT：属于血流动力学不稳定，应按心肺复苏处理。
七、治疗
2、稳定期的治疗：
（1）控制VT的基础病因及诱发因素（2）药物治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮。（3）ICD：是减少SCD的有效方法。适用于反复发作伴血流动力学障碍的持续性VT药物治疗难以控制者，可显著降低猝死及心脏病总死亡率，其疗效明显优于抗心律失常药物及其他治疗方法，目前已成为危及生命及猝死高危的VT的首选治疗手段。植入后应同时应用胺碘酮以减少VT或室颤发作及ICD放电次数。（4）导管消融（RFCA）（5）外科治疗
Wellens 流程（1978 年）
①QRS 波时限>140ms
②电轴左偏
③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳
征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 ④房室分离及心室夺获

室早定位

室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。

以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。

由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。

通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。

本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。

1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。

一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。

另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。

表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。

室早室速体表心电图定位

体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。

当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。

认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。

所以就用心电向量来表示。

•只有同时发生的向量才能综合起来。

•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。

•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。

心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。

空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。

所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。

然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。

此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。

空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。

这是个左后分支室速的心电图

这是个左后分支阻滞的心电图心电图是诊断心脏疾病的重要工具，它可以通过记录心脏电活动来检测心脏的健康状况和异常。

在本文中，将介绍一种心电图异常——左后分支阻滞。

左后分支阻滞的概念左后分支阻滞是一种心室传导延迟或中断，其中心脏的右侧正常地通过心肌细胞和心室延迟传导获得激活，但在左侧只有通过室间隔传导的激活。

此情况通常是由于左后分支的栓塞或缈杂所引起的。

左后分支阻滞的症状左后分支阻滞的症状通常很轻微，对健康的影响也不大。

但是在某些情况下可能会导致心律失常，例如猝死等突发情况。

因此，如果发现有以下症状，应尽快就医：•胸部疼痛•恶心和呕吐•晕厥或昏迷•心跳过快或过慢左后分支阻滞的诊断左后分支阻滞的诊断主要依赖心电图检查。

通过测量心电信号的传导和时间，可以判断左后分支是否有异常。

这一测试通常接受心脏电图。

心电图读法下面是一张典型的左后分支阻滞的心电图：A: 心房肥大B: 双分支传导阻滞C: 左束支传导阻滞D: 左侧心室肥大在心电图中，我们可以看到P波较高而宽，QRS波群时间过长，ST段和T波的变化，这些都是左后分支阻滞的典型表现。

需要注意的是，虽然心电图的结果可以大体判断左后分支阻滞，但最终确诊还需要多次检查。

左后分支阻滞的治疗对于实际模拟的症状不明显的左后分支阻滞，通常不需要治疗。

但是，如果发生心律失常或其他症状，应尽快就医。

对于特定病例，如心肌梗塞，可能需要进行手术或药物治疗。

本文描述了左后分支阻滞的症状、诊断和治疗方法，希望能让大家更好地了解这一心电图异常。

左后分支阻滞虽然并不常见，但诊断及时可以帮助预防不必要的疾病风险，并维护心脏健康。

儿童左心室特发性室性心动过速临床特点及射频消融治疗

ｄｅｒｎ
特发性室性心动过速（ｄｏａｉｖｎｉｌｒｉｉｔｃｅｔｃａｐｈｒｕ
时可以无自觉症状，而一部分患者可以出现低血压、休克、至晕厥。成人射频消融治疗Ｉｖ甚ＬＴ成功率约８％～９％［００。儿科的射频治疗较少报道。我
临床论著
儿童左心室特发性室性心动过速临床特点及射频消融治疗
林利袁越
（要］目的：摘观察儿童左心室特发性室性心动过速（ｄｏａｉｌｔｅｔｃｌｒａｈｃｒｉＶ的ｉｉｔｃｅｎｆｕａｃｙａｄａＩＴ）ｐｈｆｖｉｔＬ临床特征和射频导管消融（ａｉｒｑｅｃａｅｒａｌｔｎＲＣ治疗的效果。方法：６例ＩｖｒｄｏｅｕｎｙｃｔｔｂａｏＦＡ）ｆｈｅｉ５ＬＴ患儿行
（．％）ｒｃｒｅｃｄｄｒｇｆｌｗ—ｐｐｒｄａｄ２ｗｒｕｃｓｆｌｅｌｔｄ５５ｅｕｒｎｅｕｉｏｌｕｅｉｎｅｅｓｃｅｓｌｒａａｅ．Ｃｏｃｕｉｎ：ＲＣＡｈｓｈｇｎｏｏｕｙｂｎｌｓｏＦａｉｈ【
ＳｃｅｓｒｔｎｅｃｍｐｉａｉｎｎｔｅｔｎｏＬ．ｕｃｓａｅａｄｆｗｏｌｔｓｉｒａｍｅｔｆｒＩＶＴｃｏ
［ｙｗｏｄ］Ｉｉａｉｌｅｔｃｌｃｙａｉ；ａｉｒｑｅｃａｅｒｂａｏ；ｒｙｍｉ；ｈｌＫｅｒｓｄｐｔｃｅｖｎｒｕａｔｈｃｒａＲｄｏｅｕｎｙｃｔｔｌｉＡｒｔａＣｉｏｈｆｔｉｒａｄｆｈｅａｔｎｈｈ — Nhomakorabea心内科

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谢谢！
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左后分支型特发性室速
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特发性室速病因不明。电生理研究其发病机制可能为浦肯野纤维网微折返或触发活动。特发性室性心动过速的分类方法有多种，最为常用的是根据室速的起源部位进行分类。特发性室速经典的起源部位为右室流出道和左室间隔部，分别称之为特发性右室流出道（RVOT）室速和特发性左室心动过速（ILVT）。少数特发性室速起源于心室的其他部位。也有学者根据室速对药物或运动的反应，将其分为维拉帕米敏感性室速、腺苷敏感性室速、儿茶酚胺依赖性室速和运动诱发室速。

室速的体表心电图诊断

速, 因为窄 Q R S 波的室上速可因差异性传导而变宽, 但室速宽的 Q R S 波不会变窄 (图 3)
3、室上性夺获和室性融合波室
速发生时, 约有 5% 的机会发生室上性
夺获和室性融合波。一旦这两种情况
出现, 都是室速可靠的诊断指标。其发
图 3 本图患者心动过速反复发作, 图 C 条为宽 Q R S 波心动过速, B 条为窄 Q R S 波
临床心电学杂志 2000 年 5 月第 9 卷第 2 期
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室速的体表心电图诊断
北京医科大学人民医院郭继鸿
室性心动过速 (室速) 与室上性心发作呈突发突止, 发作频率快而整齐,
动过速 (室上速) 伴差异性传导 (差传) 心率在 150～ 250 次分之间, 反复发
的鉴别一直是体表心电图领域讨论的作, 每次发作持续时间不等, 发作频繁
总之, 病史及物诊所获体征对宽 Q R S 波心动过速的鉴别诊断有一定的作用, 但不完全可靠。
三、室速的心电图特征 1、室房分离室速发生时, 50% 的患者房室结无逆传功能, 表现为室房逆传分离, 约 20% 室房呈文氏型逆向传导。因此, 约 70% 的室速病人, 无 1∶1 室房逆向传导, 可表现为室房分离, 因此室房分离是室速诊断的最重要及最特异的表现 (特异性为 100% )。室房分离的心电图诊断是在心电图上发现与之无关的或无 1∶1 逆向传导的 P 波。在寻找分离的 P 波时应当了解: (1) P 波被脱漏的最主要原因之一是 P 与 T 波融合在一起。融在 T 波中的 P 波常用基线不稳或 ST - T 的变化而解释, (2) 当室速率高于 180 次分时, 分离的 P 波在心电图显露的机会极少, (3) 为寻找分离的 P 波, 记录的心电图周期

心脏射频消融术及起搏器植入术手术记录模板

心脏射频消融术及起搏器植入术手术记录模板特别说明：因文字转换为桌面文字识别程序完成，可能存在部分文字错误，请阅读者注意甄别。

患者取平卧位，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻，于左锁骨下方5cm的平行切口，穿刺左锁骨下静脉置入导引钢丝，拟经冠脉窦口送左室除额电极到达冠状静脉远端或分支，反复调整电极均未能植入除颤电极，结束手术。

逐层缝合皮肤、皮下组织、加压包扎。

患者未诉明显不适，安返病房。

LCC室早今日在介入中心行射频消融术。

患者取平卧位，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻，穿刺右股动脉，心电监护可见频发室早（左室起源），送入盐水灌注大头电极至主动脉窦，于Cto-3支持下构建左右冠窦解剖构型并行激动标测，在左冠窦标测到理想靶点，可见激动最早，放电10s，室早消失，巩固放电90s，出现另一种室早，在二尖瓣主动脉瓣交接处激动顺序标测到最早，放电5秒，室早结束，术后观察5分钟，未再出现室早，静滴异丙肾上腺素后观察15分钟，未见室早。

手术成功，拔管，止血，安返病房。

左后分支室速忠者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因针局部麻醉，穿刺右股静脉，一次性给予肝素3000U，分别送入电生理标测导管至Cs、RVA，行ESP:VS1S1500msVA分腐。

CS34S1S1320 ms AVN文氏传导。

静脉滴注异丙肾上腺素后，心室S1S1260m5诱发出宽QRS波心动过速，VA分离，肢体十二导联心电图与临床发病心电图一致，结合患者发病心电图考虑患者室性心动过速，左后分支起源可能性大。

穿刺右股动脉，送中弯大头在左心室间隔面行激动顺序及P电位标测，找到最早P电位及左后分支中远段1/3，30W、55℃、30s消融改良，术中有一过性交界律，术后左后分支线性消融远段P电位消失。

静脉点滴异丙肾上腺素后，心房、心室反复刺激，未再诱发心动过速，分别行心房、心室刺激均未诱发心动过速。

拔管，止血，消融成功，过程顺利。

患者未诉不适，安返病房。

今日在介入中心行射频消融术。

室性心动过速

室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia，VT，简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。

自发者异位激动须连续≥3个，程序电刺激诱发者须连续≥6个，且频率≥100次／分。

90％伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。

10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。

【诊断要点】1．原有心脏病的症状及体征。

2．大多数为阵发性，发病突然，经治疗或自限性突然消失。

发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间，是否合并器质性心脏病，以及心功能的状况等因素变化而不同。

少数症状轻微，多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状，严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥，甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。

3．体征：心率波动在150～220次／分，节律多较规整。

颈静脉搏动强弱不等，间歇出现较强的颈静脉搏动。

第一心音强弱不等，有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。

可出现低血压。

4．心电图：(1)宽而畸形的QRS波连续出现≥3次，节律基本规则，频率≥100次／分，ST-T与主波方向相反。

(2)P波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS 波中，难以辨认。

(3)完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏，表现窄ORS波，其前有P波P-R > s；窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获，图形介于室性与窦性之间称室性融合波。

5．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：(1)根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。

(2)根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s；后者为室性心动过速持续时间超过30 s或虽未达到30 s但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。

(3)根据有无心脏病变分为器质性心脏病室性心动过速和特发性室性心动过速。

急诊特殊心律失常的诊治

发生机制：
左后分支室速机制：是起源于左后分支及浦肯野纤维网内的局部折返。
左前分支室速：有限的病例报道中认为起源于左前分支区域的室速与起源于左后分支区域的室速一样，可能为折返机制所致。
入抢救室后诊治经过：予以普罗帕酮治疗后复律，未至30分钟
再次转为室速。转心内科行手术治疗。
左后分支室速治疗
病例2
患者王某，男，39岁，因“反复心悸、胸闷10余天”入院。现病史：10余天前无明显诱因开始出现心悸、胸闷不适，无胸痛，无气促，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，未重视。 9-10无锡凤凰医院行肌钙阴性，心电图提示室速可能，予以胺碘酮未复律，建议患者手术，转回湖南。 9-14康雅医院考虑心律失常：室上速？左室特发性室速？，心电图如下，予以胺碘酮复律、电复律，均未转复，转至我院。既往史：本次湘雅医院住院期间发现血压高，评为2级，查体：体温：36.9℃，心率：140次/分，呼吸：20次/分，血压：165/125mmHg。神清，心肺腹（-）。辅助检查：肌钙：0.01microg/L，BNP：2270ng/L，D-二聚体：4990microg/L。心肌酶：LDH332U/L，CK-MB26U/L。
流行病学：
常染色体显性遗传疾病，＞50%患者可能散发， 20%~30%有SCN5A编码的钠通道功能表达的突变。
外显率和表达度变化大，可从终生无症状到出生第一年中即发生心脏性猝死。
全球发病率约为5/10000，亚洲多于欧美，日本和东南亚地区青年男性多见，又称“东南亚夜间猝死综合征”，30~40岁之间起病。男女比例约为8~10:1。
② 这种表现集中在心外膜Ito丰富的部位。由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜Ito的电流更具优势，因此 Brugada波主要表现在的右胸导联。

这是个左后分支室速的心电图

这是个左后分支室速的心电图，这种心电图经常在论坛里引起争议：主要的观点:1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滞2、可能是左后分支室速其中又有两派观点：1、以山羊老师为代表的这二者可以通过心电向量图区别 2、以坏道刚刚好版主为代表这二者不能通过向量图区别好的，今天我们就围绕这四个问题展开讨论，揭开左后分支室速的终极秘密山羊老师是心电图资深前辈，坏道刚刚好是本版版主，所以讨论他们的争论，本附赠系列可能会稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分战友或1战友实在理解起来有困难不必勉强，本虫尽量说的简单些我们先来了解一下相关的解剖，左室的主要解剖在这个解剖角度我们所看到的束支的形态好了，现在大家有了一些直观的感性认识，这样我把束支单独提取出来，大家就比较容易接受同样这个角度，我们认识一下束支各个解剖学名称房室结下为希氏束----分出左束支、右束支（右束支行走于室间隔—隔缘肉柱—右室前乳头肌（这里不做进一步讲解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前间隔组和左前前组（后者进入左前乳头肌）,左后分支分出左后间隔组和左后分支后组（后者进入后乳头肌）好了现在开始说左后分支室速注意点2：左后分支室速在室速的分类当中归入左室特发室速，而不是束支折返性室速这个大家要小心，本虫更倾向于列入束支折返性室速特例左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纤维之间的折返-------其实这句话隐藏了两个小秘密A 它这折返环可以很多样，本虫图上只画了主要三种，其实还可以画出很多样式，甚至连低位左前分支前组的亚支和左后分支都可以形成折返----一句话形式多样B 心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，这个很重要，做过电生理的战友都知道，诱发室速后，大多数室速可以在最早的P电位（浦肯野电位，不是P波）进行消融，但对于左后分支却经常失败，有时我们宁可用起搏标测成功率更高些，当然这些知识在马长生老师---心脏电生理及射频消融里一书里没有进一步说明，这种入门书籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其实道理就是在左后分支室速里相当一部分比例中，心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，本虫用图进一步解释一下好了基础知识讲完了，现在可以顺利解答问题了首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滞是不是在心电图上无法区别（除了明显看到房室分离一点）当然不是的，我们分几点讨论1、看到明显逆行P`波就是室上速------不是的，你正确的概率大概90%，因为有10%--15%室速可以侵入房室结, 室房逆传激动心房引起逆行P`2、看到明显逆行P`出现文氏阻滞，心动过速不中止就是室速-----这个命题基本成立3、看到明显逆行P`和窦P同时出现就是室速-----这个也基本成立，室速的逆P一般没有能量再向上侵入窦房结引起节律重整4、如果出现诊断左后分支的标准图形再加上电轴无人区一般就是左后分支室速----基本成立（这里也有个小秘密，六轴系统II 导可以通过 I 导和III 计算出来，早期磁盘记录容量有限，数字储备就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有数了，同理知道它们任意两个就可以推测第3个，那么电轴是什么，呵呵，这个知识点其实很有用，当然这里不一定要用他）这种图形折返环一般是左前间隔组和左后间隔组之间折返有时出口靠近心尖导致I导主波向下，同时由于左后分支的标准图形AVF主波向下所以电轴进入无人区，其实极左偏和无人区诊断室速把握都很大5、要有基础病变是右束支和左前分支阻滞的人室上速发作时才会形成容易和左后分支混淆的图形-------不是的这个问题我以前也曾经犯错误其实很多室上速达到一定心室率都会出现差传，30%表现为右束支和左前分支阻滞图形，40%表现为单纯右束支阻滞图型，30%为其他图形，让本虫大跌眼镜6、心电向量图无法区分室上速伴左前分支和右束支阻滞与左后分支室速-------这个命题不完全成立心电向量图的书我看的不多，大概看过两本，但我认为比如刚刚说的电轴无人区的左后分支室速基本不用向量图仅凭心电图就可以区分，但如果是在左后分支的间隔组和左后分支后组，激动出口又靠近流出道下壁心肌的确实无法区分，其他的视类型而定，所以没有具体到解剖层面本命题无解，争论者各打50大板一般情况下，左后分支的VT是折返，但是这个折返是假设的，也就是说他是模仿双径路SVT 的学说进行的大胆假设，其实有没有这个折返环存在，以及左后分支是不是参与了折返，我们其实并不知道。