如何规范医疗质量管理70页
医疗质量考核表(较完整)
医疗质量考核表(较完整) 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室。
日期。
得分：考核内容考核方法与评分标准依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
合理医疗操作知情告知不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣。
医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。
合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。
合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
查对制度 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。
单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。
三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。
医疗质量与持续改进 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。
各科室各质控报表数据准确，上报医务部。
不良事件与隐患上报内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分；漏报一例扣5分。
医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。
医疗器械质量管理培训及考核管理制度
1.员工每月绩效考核的结果将作为确定该员工当月绩效工资的依据（员工月绩效工资的核算按照公司薪酬管理制度执行）。员工年度绩效考核的结果将作为年度奖励、职位调整、薪酬调整、员工个人发展及培训的依据或参考指标。
2.降级或调整工作岗位
绩效考核结果为“不良”的员工，属不能胜任工作；严重的将给予降级或调整工作岗位，即从原有的岗位类别降级到低一级岗位或调整至其他工作岗位。
优良：（85～94分）：工作成果及态度偶尔超出本职位常规标准要求。通常具有下列表现：完全达到规定的时间、数量、成本控制等方面工作标准，工作效率高，偶有外部及内部客户的好评。
一般：（70～84分）：工作成果及态度经常维持常规标准要求。通常具有下列表现：基本上达到规定的时间、数量、成本控制等方面工作标准，没有外部及内部客户的不满意投诉。
医疗投资有限公司
文件编号
XXX-WI-HR01-2016
受控状态
受控文件
版本
B/0
文件名称
质量管理培训及考核管理制度
生效日期
页数
4
第一章 总则
第一条 目的
为了保证医疗器械质量，确保消费者使用医疗器的安全有效，同时塑造一支高素质的员工队伍，特制定本制度。
第二条适用范围
本制度适用于公司全体员工。
第三条 参与者职责
第五条 考核指标及评价权重
考评以岗位工作职责为标准，从日常性工作以及临时性工作等方面的工作成果以及工作能力进行定量评价。
1.基层员工
1)工作计划及临时性工作完成情况，考核权重40%。考核内容包括：工作计划是否合理制定并有效完成；会议决议是否按既定布置开展、成效如何；领导交办事项：是否积极落实、质量如何。
2.人力资源部在接到员工提交的申诉后，5个工作日内受理。
放射科质量管理和质量控制改进措施方案(DOC 35页)
放射科质量管理和质量控制改进措施方案(DOC 35页)放射科质量管理和质量控制改进措施方案一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。
二、放射科医疗质量管理小组组长：张建平成员：李康宁王文洁张玉红张伟军三、放射科医疗质量管理小组职责1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。
7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。
四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。
一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
医疗质量管理及安全分析报告 [医疗质量与安全管理分析总结]
![医疗质量管理及安全分析报告 [医疗质量与安全管理分析总结]](https://img.taocdn.com/s3/m/228b77c60b4c2e3f56276380.png)
医疗质量管理及安全分析报告[医疗质量与安全管理分析总结]———人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。
在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。
一、加强管理组织，更新各相关规章制度。
为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。
并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。
针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。
二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。
（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。
为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。
通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。
（二）学习、活动情况坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。
我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。
（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。
我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。
检查部分环节如下：1.病历质量书写规范情况。
我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。
病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
（2）有岗位责任制度（工作描述）。
（3）病案集中统一管理或卫星型管理。
（4）一号病案编号系统。
（5）有病人姓名索引系统。
（6）有住院病案首页管理系统。
（7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
（2）门诊病案传送时间≤30分钟。
（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
（4）出院病案装订正确率：100%。
（5）出院病案归档正确率：100%。
（6）疾病分类编码正确率：≥90%。
（7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。
医疗质量管理工具-PDCA课件 共58页
选择有待改进的问题（高风险、高 频率、易出问题）
确定CQI是解决问题的最佳途径
定义问题的范畴
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如何寻找问题点
1.日常管理指标
1）综合医院评审：如药占比、耗材比等 2）JCI质量监测指标：如病人跌倒／坠床发生 率、给药差错率等
2.问卷调查
1）病患及家属抱怨最多的部分：候药时间长 2）内外部顾客的要求：降低病房噪音量
7
何谓品管圈？
品管圈(Quality Control Circle，简称QCC） 由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成
数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按 照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法， 来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及 课题。
10
PDCA与品管圈的区别
F
A
O
C
C
D P
U S
FOCUS-PDCA是美国医院组织 （HCA）于20世纪90年代创 造的一项持续质量改进的模 式，此程序为PDCA循环的 进一步延伸，旨在更仔细地 了解和分析程序中的环节， 改进质量。
13
FOCUS-PDCA的基本步骤
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F：Find a process to improve
process-明确现行流程和规定
4
建立流程监控指标并收集数据
3
找出质量关键特性（KQC）
2
识别流程所涉及的人员、制度、方法、环 境等信息
1
绘制流程图
22
数据分析－查检表
查检时间（WHEN）：2019年1月1日－2019年4月30日 查检地点（WHERE）：医疗设备科仓库 查检内容（WHAT）：账物不相符的原因 查检方法（HOW）：组长定期盘点，并记录 查检原因（WHY）：了解仓库账物符合率低的原因及比例 查检人员（WHO）：仓库管理组组长
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了提高我院医疗服务能力和服务水平，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1.十二项核心制度的执行在病历中得到具体体现，必须加强对病历书写的管理。
(1)医院每年由病案室组织两次病历书写培训，接受培训人员在培训记录上签字，每年两次缺席培训的人员，年终考核不得评为优秀。
(2)病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
(3)病历书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成;首次病程记录包括病情分析、检查、诊断、鉴别诊断、主治医师、上级医师对病情的诊疗意见、治疗过程。
(4)施行特殊处理时要记明施行方法和时间，科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
会诊医师须认真填写记录并签字。
手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
(5)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(6)病历质量检查专家组按《四川省住院病历质量评分标准》对出院病历进行抽查。
每位医师书写的病历每月至少抽查一份，并将抽查情况通报各科室。
病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下:A(每份乙级病历(80-89分)，89分扣绩效100元，每减少一分再扣绩效10元。
B(每份丙级病历(70-79分)，79分扣绩效200元，每减少一分再扣绩效20元。
C(70分以下的病历，69分扣奖金绩效400元，每减少一分再扣绩效50元。
2(尊重病人的知情同意权和隐私权(1)特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
(2) 使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。
(3)使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。
科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。
2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。
用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核（一）基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6)病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。
医疗质量管理工具PDCA
是按照医院工作的客观规律，运用现代管理
理论和方法，为充分保障医院质量与安全，进行
有计划、组织、协调、控制的活动过程。
1
第一页，共56页。
医院质量管理模式——发展历程
2
第二页，共56页。
现代医疗质量管理——持续改进等管理 模式
引入持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、
循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时
本次活动时间：2014年5月1日至2014年11月30日
来源：PDCA在提高药品检验效率中的应用
20
第二十页，共56页。
C：Clarify the current knowledge of the
process-明确现行流程和规定
4
建立流程监控指标并收集数据
3
找出质量关键特性（KQC）
2
识别流程所涉及的人员、制度、方法、环 境等信息
血 等 候
善 知后才来 输血科在配血相合 拿血 后、出库前立即通
知护士来取血
邓XX 5
3
3
5
21
√
26
第二十六页，共56页。
U：Understand the causes of process
variation -问题的根本原因分析
运用工具（鱼骨图、排列图、散点 图、控制图）进行数据分析
第二十七页，共56页。
应用分析结果，反复问一个为什么， 把问题逐渐引入深入，最终找出问题 发生的作用因素
深入理解当前存在问题与改进 目标之间的差距
16
标杆分析法
标杆分析法：就是 将本企业各项活动 与从事该项活动最 佳者进行比较，从 而提出行动方法， 以弥补自身的不足 。来源：缩短急诊患者紧急用血等候时间——检验科
《医院医疗质量管理单项奖惩规定》
《医院医疗质量管理单项奖惩规定》为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。
第一部分：处罚规定一、病历管理（一）乙级病历标准。
一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
（二）丙级病历标准。
一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
二、综合规定１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。
2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。
3、申请单书写不规范（每张扣5元），年度再次违反以几何方式（第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...）加倍处罚至100元止。
4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。
5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。
6、科质控要体现持续改进，要求达到pdca为优秀等级，作为年终考评重要依据。
第二部分：奖励规定科质控方案要求科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求：科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）教学培训管理查对制度-安全系统各专业、各级人员职责落实各种制度的落实科间相互协作与良性沟通临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现pdca，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。
院质控科将每月不定时下科室检查科质控方案落实情况，并反馈院质控检查的结果。
科室每月要召开科质控会议，研究解决科内质控及院质控检查中发现的问题，针对问题不断修订、完善科质控方案并对问题进行处理，质控员整理科质控小结，与每月5日前上报到质控科。
专科护理质量控制标准及评价细则
标准与要求1．诊室环境整洁、肃静，空气清新，窗明桌净。
2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。
3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。
4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。
5．护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。
6．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。
(1)诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。
(2)保持诊床清洁、整齐，每日更换。
(3)开诊前 15 分钟，为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。
(1)护理人员实行“首迎首问负责制”。
(2)护士微笑迎接，主动问询病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室并维持就诊秩序。
(3)简要问询病史，根据病人需求指导病人选择专家。
(4)分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生，安排就诊。
(5)二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗遛。
(6)诊疗中有实施保护病人隐私的设施。
每诊室病陪人不超过 3 人。
(7)主动为病人提供匡助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一位人员护送。
(8)根据病人需求，提供相关健康教育指导。
(9)认真填写门诊日志，符合规定要求。
(10)发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。
1．现场查看。
2．满意度调查。
3．实地问询病人。
1123处导4人5分6分7分离8分分值现场查看。
检查方法501(1)耐心解答病人提出的问题。
(2)做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。
(3)保管好病人的各项检查报告单。
(4)专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒。
(5)消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套。
(6)准备次日开诊用物。
1．有科室安全管理制度。
2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。
3．有差错事故防范及报告制度。
4．操作中，严格执行查对制度。
标准与要求5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。
医院病历管理制度
医院病历管理制度一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。
急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。
入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
七、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
医疗质量管理常用工具
PDCA循环四个特点
大环套小环
– 在PDCA旳某一阶段也会存在制定计划、落实计 划、检验计划旳实施进度和处理旳小PDCA循环
大循环套小循环
PDCA循环四个特点
阶梯式上升旳循环
• PDCA循环不是停留在一种水平上旳循环，不 断处理问题旳过程就是逐渐上升旳过程，是质 量连续改善、连续提升旳过程。
• 每循环一次，工作质量就提升一步。
调查表应用程序
• 1. 明确搜集资料旳目旳。“调查旳是什么 问题”、“为何要搜集数据”、“谁将使 用搜集旳数据”、“数据由谁来搜集”
• 2. 设计一种清楚完整、易于使用旳表格， 涉及项目名称、资料搜集旳时间和地点、 资料搜集和统计人员姓名、详细搜集到旳 各分类资料或信息、数据汇总、备注或其 他必要旳信息。
调查表应用程序
• 3. 对搜集旳数据进行标注，如直接在表上 统计、合计每一类别发生次数统计。
• 所以，老七种工具基本能满足日常质量管 理工作。
质量管理常用工具
1.头脑风暴法
采用会议方式，利用集体思索，引导每个参加会议旳人围 绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀 起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，刊登独特看法旳一种发明 性思索旳措施。注意事项：
– 会场适合讲话讨论（圆桌），时间最佳1小时内 – 明确会议议题和目旳 – 准备必要用具，如白板 – 依次讲话，全部人参加，且地位平等 – 畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简朴明确 – 鼓励奔放无羁旳创意思维 – 结束阶段统计和整顿讨论内容，进行评价、论证、归纳
处理，成功旳经验加以肯定并合适推广、 原则化；失 败旳教训加以总结，未处理旳问题放到下 一种PDCA循环
PDCA：简表
程 序 项目：XXX
资料
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I
l=J
医疗质量管理方法__________
标准化的质量l'控===Ji 制:
I
标准化管三理1 产生于企业，并取得良好的 管理 效s 果。
I
应用于医疗行业，对合理组织医疗活动, 进行
科学管理，发展 =ii^|1B 技术协作以及评价医疗 质量提供了 依据，l=J 为医疗质量管理的科学化 打下了坚实的基础。
始
终
，
按照医
院质量形成
的规律，l=J 运用现代化科学管理方 法，有效控制质量 l==j
服务信息，以及人力、l=J 物 力、设备和技术等，以达 l==l
到预定质量目标的 活动过程。
l=J ==l
医疗质量管理的概念与特点
特点:
敏感性: 形成规律的特殊性: 质量=£=J.1控制的个体性:
1=1 |==|
量， l=J 医院建立完整的医疗质量管理m 体系 和 制度，对质量管理做出详细而明确的 规定， 进行标准化管理。
1=1 |==|
要求建立配套组织体系，开展质量管理 活 动。
强调对医疗服务重点环节、重点部位的 质 量控制，有明确的质量目标，坚持通过持 续改进 达到质量目标。1|===1|
医疗质量1|===1| 管理模式
医院原始记录文书
•:・凌乱与简单 •:・语言与文字 •:・注意当时的客观条 件 •:・客观疏漏与持续改 进 •:・客观评价原始记录
最新文书的整理
•:•整套医院管理文件（相关文件的一致性） •:・各职能处室的自身三 管理文件
11
•:・各职能处室的医院管理文件 •:・各临床科室的ni^管BiI 理文件 •:・最新会议记录及有关规定 •:・医院决策文件
I=J
==i
医疗质量l=J 管理方法
IS09004-2 临床路径(Clinical Pathway,CP) 病种病例分型管理 全面质量管理(Total Quality Management,TQM) 医院评审 六西格玛管理
医疗质量I=J 管理方法
ISO 9004-2：
是国际标准化组织专门为包括医院在内
现行质量=J 管理体系下，管理者习惯 把它分成三级结构:
基础质量管理 环节质量管理 l=J
!== '
终末质量管理
医疗质量I=J 管理的结构
基础质量==J^j 管理：*
♦ 人员、技术、设备、药品、信息和 环境
等要素的管理。因此又称为 素质 量管理。
是构
成质量
的条件
，
其l=J l==l
质量
的
高低直接影 =J
发展战略 上一年工作情况及计划
申报材料
・:・医院评审申请书 上年运营基本情况
床位与人员配置表 医院运行基 本数据表 医院评审考核主要业 绩指标表 单病种费用情况表
医院药品购销情况表 医院药品使用情况表 药品及抗生素出库金额前十位构成
申报材料
•:•基本情1=1 况表
依法执业、管理组织体系、人力资源管理、 医 三
•:•省医浣团角、备进、点实、创新
f
评审工作的全员参与
•:・全体职工对评审的认识 •:・职工参与评审文件的制定 •:・职工参与技术指标的解读 •:・职工参与操作标准的审核 ❖职工参与环境维护 •:・职工参与患者满意度问卷的预评
医院评审组织准备
•:•医院评审领导小组（职权、管理关系、实际 工
作范围、管理责任）
•:・对风险进行管理
医院评审的文书质量管理
•医院管理文件的项目是否齐全 •:・医院管理文件的内容是否与评审要求相符 •医院管理文件的持续改进 •医院管理文件的历史真实性 •医院管理的实际操作与文字记录 •管理文件与实际操作的同一性
三1
评审文书的准备
•:・有关领导了解对文书的实际要求 •:・对历史文书的整理 •:・准备新的管理文件 •:•管理文件的执行（全员参与） •:・对管理文件的监控并持续改进 •:・管理文件规定的硬件设施的可操作性
疗护理管理、科1 I 研教学管理、信息管理、 财务 管理、设备与后勤管理、灾害与突发事 件应急 管理
申报材料
•:•质量管理与改进
质量管I=J理与体系、全程管理与持续改进、新 技术
==i
准入、各科专业管理 三1 — I
♦医院服务基本1= 情况
医院评审的接待
•:•接待组的人员培训 •:・接待流程的设置 •:•接待人员介绍技巧 ♦科室接待状态 •:・环境的处理 •:•主要接待人员沟通
技术原则的标准 技术操作标准 医药制剂标准 安全标准 卫生标准 环境保护标准等。
医疗质量l=J 管理方法
管理标准: ■
是三I 医疗质量管理活动1=] 中，为行使其计划 组织、协调、 |==| r=i 监督、指挥、控制等—I 职能而制 定的标准，是医院 各部门管理行为的准则。 三i
I=J
质量评价标准： 是为了医院质量管理的需)l===J要| —，用以检查 评价工作质 量和医疗质量的=标J 准，主要为各 项扇量标准。
在一定条件下，环节质量会成为质量 的 决定因素。*
终末质量管理： =J ==| 三1
I
是质量最终结果的管理，终末质量 是
基础质量和环节质量综合作用的反映, 是质
量管理的=J 成果。故又叫成果质量管 理。
医疗质量管理模式
产品生产模式 患者满意模式 交互模式
1=1 |==|
产品生产模式: 主张通过医院的内部管理提高医疗质
TQM的范围：
① 人员素质:
② 技术管理:
③
专 科 质 量 : l=J |==|
④ 服务 质量 l=J :
|==
⑤
环
境
质 量 | l=J
:
l
==i
⑥ 饮食质量： 1=1 |==|
⑦ 医疗指标的管 理：
⑧ 医德医风建设：
⑨ 设备管理：
13
⑩ 信息管理等。
人员素质：
学历结构 年龄结构 基 础知识 专业 技术水平 科 研能力 职业 道德 奉献精 神等
•:・科室领导小组（科主任的责任）
(
•:・医院领导小组与职能处室及科室的关系
•:・接待小组的设施
•:・院内阶段性检查
•评审工作与日常工作的关系_______
医院评审工作是个项目
•:・有别于日常管理工 作 ••::・ ・有 分启启始动点、和计结划束 、点 实施、总结四U个! 阶段 •:•对时间、资源、范围进行管理
医疗质量管理 =J ==| 三1
(Medical Quality Control, MQC)：
是医院管理的核心内容和永恒的主 题，是不断完善、持续改进的过程。
服务业竞争有两大焦点: 价格 质量
“价廉物美” 是消费者的必然追求
医疗质量l三=Ji管理的概念与特点
概念：
MQC
是
把
质
量
教育
贯
穿l=J ==j
评审检查的重点部门
院办 医务处 （科） 护理部 人事处 （科） 财务处 （科）
评审检查的重点科室
重点学科 门诊 急诊
ICU 手术室 药 剂科 检验 科 放射科 医院感染科
申报材料
•:•填写说明 •:•医院基本情况介绍
医院概况一基本情况、主要机构、医疗、教学 管理 模式、理念一办院、管理、服务理念、院训
交互质量=J管理模式分为两个方面: ==i (1) 对医院内部，重点要建立医疗质量 过程 控制机制和组织体系。
(2) 对医院外部，以患者满意为最高目 标，
实施患者导向型服务质量战略，提1高=1 患 者满意度。 l ==i
医疗质量管理方法
两大方面: 一是标准化的质量I|控=三=| 」制 二是非标准化的内涵建设
不好，价格是否合理等作为衡量医 疗质量的重l=J 要
依据，==i 从患者的角度来考察医 院的医疗质量，充
1=1 l==i
分尊重人的权利，以患者
满意为出发点和落脚点。
医疗质量1|===1| 管理模式
典型服务模式:
的服务理念和模式。
医疗质量1|===1| 管理模式
•:・该模式的不足:
来源于
病
人
需求与
I=J
质量l=. 小组活动
全员参与 质
量 文 化 质 量 l=J ==i
教 育l=. I=
质量保
=
证 质量改进
质量经营 质
量进步等。
TQM的特点:
①“三全"的管理特点：即 全员参与 全部门控制 全过程控制
I医疗质量l=J 管理方法
②运用多种方法、手段进行质量l=管lJ 理的特点: ==i PDCA循环* 统计质量管理 检 验 质 量 管 理 l=J l==. i 目 标 质 量 管 理 l=j l==i
医
疗质量
管
理的特 =J ==|
殊
性、客
观性、个体化特点以及医患双方信息 的不对称
的差异。
1=1 |==|
交互模式:
即把医疗质量划分为产1|===1|出质量和交互质
量两部分， l=J
|==|
既注三==| 重结果，又强调过程。是上 述两种模式的有机
结合，与医疗质量管理的 三级结构内涵相通。
医疗质量1|===1| 管理模式
I=J
病种病例分型管理: 对患者病情进行更科学地评估，采取更 有
针对性的措施，有利于科学、合理地评价 医疗质量。 可用于比较不同医疗单位的工作 质量和效益。
l=J l==l
全面质量管理(TQM)： TQM的创始人美国的菲根堡姆(A.V.
Feignbaum): “为了能够在最经济的水平 上 并考虑到充分满足用户要求的条件下进行 市 场研究、设计、生产和服务，把企业的内 部 各部门的研制质量、维持质量和提高质量 的 活动构成为一体的一种有效的体系。〃