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门诊病历书写格式模板
门诊病历书写格式模板就诊日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
主诉：
（患者描述主要症状和不适）
现病史：
（患者详细描述症状出现的时间、变化、伴随症状等）
既往史：
（包括患者的手术史、药物过敏史、基础疾病等）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）
家族史：
（包括患者家族中是否有类似疾病的发生）
体格检查：
（包括患者的身高、体重、体温等基本信息以及各系统的检查结果）
初步诊断：
（根据患者的症状、体格检查结果初步判断的疾病）
辅助检查：
（包括患者进行的实验室检查、影像学检查等结果）
诊断：
（根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果给出的最终诊断）
治疗计划：
（包括治疗方法、用药方案等）
教育与咨询：
（向患者解释疾病的原因、发展、预后等，并提供适当的建议和指导）
复查：
（约定患者下次就诊的时间和目的）
医生签名：。
门诊病历(专科医院模板)
门诊记录
姓名：科别：
性别：门诊号：
年龄：地址：
职业：
主诉:
现病史:
既往史：手术史：（ 有 无）传染病史：（ 有 无）
疤痕体质：（ 有 无）药物过敏史：（ 有 无）
冠心病史：（ 有 无）甲亢、甲减史：（ 有 无）
癫痫史：（ 有 无）输血史：（ 有 无）
个人史：特殊嗜好（ 有 无）高血压、糖尿病史：（ 有 无）
家族史：精神障碍等遗传性疾病（ 有 无）
月经史：末次月经日期：，怀孕（ 有 无）
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/ mmHg。
专科检查：
辅助检查结果：
诊断：
处理：
医师签名盖章：
年月日
门诊病历
门诊号：
姓名：年龄：
性别： 2 婚姻：
民族：国籍：
药物过敏史：
联系电话：
身份证号：
就诊日期：年月日。
门诊电子病历模板
白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫 状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。
尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、 尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来 就诊。
头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。
慢性支气管炎(慢支)
脑卒中
类风湿关节炎活动期
冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急/慢性胆囊炎
偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病
胃肠炎 感冒
主管资料
BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、 严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体 征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药 情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注 阳性和相关的阴性指标 + -）
膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨 天 更加严重。
1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚， 冬季易较裂。 2、 水疱患部出现群集可散 得深在水疱， 不 易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑 。 此起彼伏，反复发作。 3、 丘疹常见于足跟边缘及足(右 加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞 状 脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。 4、 湿烂主要 见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历格式：病历编号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：职业：主诉：（患者的主要症状和最初的原因）现病史：（病发至就诊期间的病情发展过程）既往史：（患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）个人史：（与目前疾病有关或可能影响疾病治疗的个人经历）家族史：（直系亲属及近亲的疾病史或遗传疾病史）体格检查：（对患者进行全身系统检查的结果）实验室检查：（包括患者进行的各种实验室检查结果）诊断：（根据病史、体格检查和实验室检查的结果，拟出的初步诊断）治疗方案：（根据诊断结果，针对患者的具体病情，制定的治疗方案）用药指导：（对患者用药进行指导，包括药物的名称、用法、剂量等）注意事项：（对患者的注意事项和预防措施进行提醒）随访计划：（根据患者的病情和治疗方案，制定的随访计划）附：其他有关文件、报告或图片实例：病历编号：001门诊号：12345678患者姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师主诉：患者近期出现持续咳嗽、咳痰，伴有乏力、低热，已持续一周。
现病史：患者一周前开始出现持续咳嗽，并逐渐加重，咳痰量逐渐增加，咳出的痰呈白色粘稠状，没有特殊气味。
伴有乏力感和轻度发热，腹部无胀痛、食欲正常。
既往史：患者无过去的疾病史，无手术史，无外伤史，无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食有规律，无烟酒嗜好，无暴露于有害气体环境。
患者近期没有参加过聚会或旅行。
家族史：患者的父亲和母亲均无相关疾病，兄弟姐妹中没有类似症状。
体格检查：患者一般情况好，意识清楚，无发绀，无浮肿，无黄疸，呼吸道未见明显痰栓，颈前淋巴结未见明显肿大，肺部可闻及湿性啰音，心脏听诊可闻及部分未见病理性杂音，腹部局限压痛，无触痛或反跳痛。
实验室检查：患者进行了血液常规、血生化、胸部X光片和痰涂片检查，血红蛋白正常，白细胞计数与中性粒细胞计数略有增高，痰涂片可见大量白细胞及少量颗粒状细菌。
初步诊断：结合患者的主诉、咳嗽、咳痰、乏力、低热、肺部湿性啰音和痰涂片结果，初步诊断为急性支气管炎。
门诊病历模板
门诊病历就诊日期：科室：皮肤科门诊号：姓名：性别：年龄：单位或住址：北京市丰台区电话：主诉：应记述病损的部位、类型、自觉症状与时间。
现病史：应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序，进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
既往史：过敏史：个人史：生于北京丰台区，久居此地，否认血吸虫疫水接触史。
从事职业，无吸烟饮酒史。
否认毒物接触史。
婚姻史：已婚，育有爱人及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T: 36.2 ℃ P: 72 次/分 R： 16 次/分 BP:110/75mmHg 神志清醒，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作应答切题全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大,胸廓对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：1.视诊①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。
有无鳞屑及结痂）⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
门诊病历模板
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）
望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构：南宁市第七人民医院
科别：针灸五科
就诊时间：2015年03月 16日
初诊日期:2015年03月 16日
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
医保证号:
住址:
婚姻:
联系人:
过敏史:
主诉：（★无主诉单项否决为丙病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史)