门诊病历模板(首页)
门诊病历模板
门诊病历模板
1 急性上呼吸道感染
主诉流涕咽疼3天
现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。
2上感1
主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.
3 上感2
主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
4 上感3
主诉流涕咽疼2天
现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
5 上感4
主诉流涕咽疼2天
现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
(完整word版)内科门诊病历模板
门诊病历模板
❶急性上呼吸道感染
主诉流涕咽疼3天
现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，
无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
❸上感1
主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.
❹上感2
主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3
主诉流涕咽疼2天
现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
❻上感4
门诊病历示范(使用的模板)
宏村镇中心卫生院门诊病历
姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24日
专业资料整理
姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24日
姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月23日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温36.2℃，脉搏78/min，呼吸18/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
门诊电子病历模板
鼻炎（风寒性） 暑热中暑
急性肠胃炎（细菌性）
消化性溃疡、慢性胃炎
消化不良 腹泻（儿童） 胃肠炎（流感型） 肠痉挛 阴道炎 泌尿系感染 脑供血不足
心肌供血不足（心绞痛）
窦性心动过缓 高血压 低血压
头晕，目眩 头晕 头痛
神经衰弱 失眠 更年期
美尼尔氏眩晕 早孕
酒精中毒
外伤 手术后 牙龈肿痛 牙周炎 甲沟炎 口腔溃疡 口角炎 痔疮 腹胀便秘
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
急性盆腔炎症状：下腹痛（左侧或两侧），腰骶部疼痛， 腰酸下坠,下腹涨痛，坠痛，腰酸等症，或因长时间站立， 过劳，性交，或经前期加重，重者影响工作。或下腹痛、 或伴有白带增多、月经紊乱、经血量多痛经，性感不快等 症状。 慢性盆腔炎症状：腰酸，腹痛比较明显，白带量增 多，有的会跟附件炎相似，白带发黄，或者是黄绿色，有 坠 痛感，用手按也会有一定的压痛，会导致一定的月经不调 。 在劳累，性交后，月经前后病情加重，盆腔炎一般会伴随 有盆腔积液。
门诊病历(专科医院模板)
门诊记录
姓名：科别：
性别：门诊号：
年龄：地址：
职业：
主诉:
现病史:
既往史：手术史：（ 有 无）传染病史：（ 有 无）
疤痕体质：（ 有 无）药物过敏史：（ 有 无）
冠心病史：（ 有 无）甲亢、甲减史：（ 有 无）
癫痫史：（ 有 无）输血史：（ 有 无）
个人史：特殊嗜好（ 有 无）高血压、糖尿病史：（ 有 无）
家族史：精神障碍等遗传性疾病（ 有 无）
月经史：末次月经日期：，怀孕（ 有 无）
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/ mmHg。专科检查：
辅助检查结果：
诊断：
处理：
医师签名盖章：
年月日
门诊病历
门诊号：
姓名：年龄：
性别： 2 婚姻：
民族：国籍：
药物过敏史：
联系电话：
身份证号：
就诊日期：年月日
医院模板表格单据
这里主要有：麻醉记录单、剖宫产手术记录、体温单、护理记录单、长期医嘱、（临时）短期医嘱、病危（重）通知书、门诊病历首页、门诊病历手册、住院病历首页、手术切口、首次病程记录、危重病人讨论记录、交接班记录、专科记录、转入记录、会诊记录、术前小结、术前病历讨论、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术记录、手术安全考核表、手术风险评估表、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论、入院证、出院证、诊断证明等。
麻醉记录单
剖宫产手术记录单
体温单
长期医嘱
护理记录单
临时医嘱
病危（重）通知书
出院记录
会诊记录
留观患者观察记录
交接班记录转出记录
麻醉术前访视记录
麻醉术后访视记录
、
门诊病历手册
门诊病历首页
入院证
手术安全核查表
手术风险评估表
手术记录表
手术切口对照表
首次病程记录
术前病例讨论
术前小结
死亡病例讨论
死亡记录
疑难（危重）病例讨论
诊断证明
住院病历首页A
住院病历首页B
转入记录阶段小结
(2021年整理)门诊病历模板(首页)
门诊病历模板(首页)
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
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门诊病历模板
门诊病历模板48613(总7页)
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牙髓炎模版
一
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎
处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
二、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
三、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）
处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊
检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎
主诉：上后牙疼痛3天
基层常见门诊病历模板
基层卫生常见病门诊模板整理
1、高血压病
主诉：反复头痛头晕2周
现病史:患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕，于今日来我院就诊。
2、风湿性关节炎
主诉：间断腰腿痛2年加重2天
现病史:近2年经常出现腰腿痛，伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重.近2天来上述症状加重,故来我院就诊
3、腰椎间盘突出症
主诉：左侧腰痛伴放射痛1周。
现病史:患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。
4、慢性消化性溃疡
主诉：上腹胀痛2天
现病史:2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气，无恶心呕吐，无发热、腹泻，可进食,睡眠可，二便正常
5、急性扁桃体炎
主诉：咽痛3天
现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛，伴流涕,轻咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今日赴我院就诊
6、胃肠功能紊乱
主诉:腹泻3天
现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹泻2—4次,稀便,无发烧.
7、消化不良
主诉:腹痛伴腹泻1天
现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀，腹泻，无发热、恶心，今来我院就诊.
8、输尿管结石
主诉:左侧腰痛1小时伴恶心呕吐
现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛，下腹胀痛，恶心呕吐，来我院就诊。
9、头部外伤
主诉：外伤致头部流血疼痛1小时
现病史:患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛，即来我院就诊。病程中无昏迷，无休克史。
10、贫血
主诉：乏力，心悸2月余。
现病史:缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠，心悸,气短，伴上腹隐痛，偶有头晕，未就诊，自服保健药品，未有明显好转，近日来院门诊，患者自发病以来，神清,精神差，体重减轻约5千克，睡眠差，情绪烦躁，无四肢麻木，感觉障碍.小便频发，夜间喘憋。大便干燥。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板
基本信息：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主治医生：
主诉：
患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：
XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）
既往史：
1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）
2. XXXX
3. XXXX
家族史：
XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）
个人史：
1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）
2. 饮酒史：XXXX
3. 过敏史：XXXX
4. 其他特殊个人史：XXXX
体格检查：
一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）
神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉
运动功能等）
辅助检查：
1. 实验室检查：
- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）
- 尿常规： XXXX
- 生化指标： XXXX
- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）
- 其他检查： XXXX
初步诊断：
XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）
治疗计划：
1. 药物治疗：
- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）
- 药物2：XXX
- 药物3：XXX
2. 其他治疗措施：
- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）
病程记录：
XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）
预后评估：
XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）
备注：
XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）
精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文
精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文
【门诊病历书写范文】
姓名：张三性别：男年龄：32岁就诊日期：2021年9月1日
主诉：头痛、肩颈疼痛，持续2周
现病史：患者于2周前出现头痛症状，头痛为持续性钝痛，时有加重，无放射痛，伴有肩颈疼痛，无发热、乏力等不适，未引起注意，未予治疗。症状至今未好转，加重，影响生活质量，遂来就诊。
既往史：患者患有高血压病10年，未规律服药。否认其他疾病史及手术史等。
家族史：父亲患有高血压病。
体格检查：神志清楚，面色苍白，颈软，颈椎叩击痛明显，血压为160/100mmHg，肝、脾未触及，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，心律齐，未闻及异常心杂音。
辅助检查：头颅CT示颅内未见明显异常，颅外软组织未见明显异常；颈椎正侧位片示C5-C6椎间盘明显突出，C6神经根管受压明显。血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查未见明显异常。
初步诊断：颈椎间盘突出症、高血压病。
治疗方案：1、给予颈椎牵引治疗、颈肩部按摩、电疗等物理治疗；2、口服降压药物控制高血压，定期随访；3、患者本人要保持良好的心态，避免长时间保持一个姿势。
注意事项：1、患者要注意休息，避免长时间承重；2、
定期随访，观察病情变化；3、口服药物剂量要按时、按量服用，避免漏服或过量服用；4、有任何不适，及时就诊。
医师签名：xxxx 日期：2021年9月1日
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板
病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：
病历编号：(自动生成)
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
就诊时间：
主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)
现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)
既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)
个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)
家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)
体格检查：
体温：
血压：
脉搏：
呼吸：
身高：
体重：
一般情况：
皮肤：
头颅：
眼部：
耳鼻喉：
口腔：
心脏：
肺部：
腹部：
四肢：
其他：
初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)
辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)
诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)
治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)
预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)
注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)
以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。
门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位
或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。下面就是作者给大家带来的门诊病历模板，期望能帮助到大家!
门诊病历模板
急性上呼吸道感染
主诉喉咙流涕痛3天
目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无
发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。
体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸安稳，两侧呼吸活
动平均，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音
分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平整，无压痛。
2上义1
主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天
三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率:85次/分，心律
失常，无杂音。
3上义2
他连续三天抱怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一样情形是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓
充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁
淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3
主诉2天喉痛流涕
两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有医治。后来，症状逐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，
无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
门诊病历模板
急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 成人 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 儿童
单纯性感冒（风热型） 单纯性感冒（风寒型） 感冒咳嗽发热（儿童）
扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人）
急（慢）性咽喉炎 淋巴结炎
化脓性扁桃体炎 喘息性哮喘
上感、急性支气管感染 肺部感染
喘息型支气管炎 鼻炎（风热性）
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
流黄涕，鼻塞 天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去 有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通畅。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
鼻炎（风寒性） 暑热中暑
急性肠胃炎（细菌性）
消化性溃疡、慢性胃炎
消化不良 腹泻（儿童） 胃肠炎（流感型） 肠痉挛 阴道炎 泌尿系感染 脑供血不足
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
患者姓名：性别：年龄：职业：电话：
主诉，（患者主诉病情及就诊目的）。
现病史，（患者目前所患疾病的病程、症状表现及治疗情况）。
既往史，（包括手术史、外伤史、传染病史、输血史等）。
个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等）。
家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。
体格检查，（患者的身体各系统的体格检查结果）。
辅助检查，（患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等）。
诊断，（中医诊断及西医诊断）。
治疗方案，（包括中药处方、针灸方案、推拿方案等）。
注意事项，（包括饮食、作息、心理护理等）。
随访计划，（患者的随访时间安排及注意事项）。
备注，（医生对患者病情的其他观察及建议）。
以上内容为中医门诊病历模板，医生在填写病历时应尽可能详细准确地记录患者的病情及诊疗过程，以便于日后的随访和治疗参考。同时，医生在诊疗过程中应当严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的安全性和保密性。希望医生们能够认真填写和保存好患者的病历，为患者的健康保驾护航。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
就诊日期：年月日时分（急诊病历要求到“分”）
就诊科别：
T：℃P:次/分R：次/分BP：/mmhg
主诉：
现病史：
个人史：
家来自百度文库史：
查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）
专科情况：（专科有要求时）
辅助检查：
诊断：
中医诊断：
西医诊断：
处理：
接诊医生签名：
20年月日时分
（急诊病历要求到“分”）