护理核心制度最新版
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二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序
1、在门诊和住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 达医嘱。 2、在实施紧急抢救的情况下，可口头下达临时医嘱；护理 人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查， 事后及时补记。 3、接获非书面“危机值”报告者应规范、完整、准确地记 录患者信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无 误后方可提供医师使用。
政职务
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输血查对制度
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
查对交叉配血单，患者血型化验单，条形码上的床号、 姓名、住院号等信息。防止配血错误
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
抽血时两名医护人员核对无误后才予抽取血标本。交叉 配血和血型分开抽取；两位以上病人同时配血，血标本 要分别、分处采取。
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八、防范与减少患者压疮发生
1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2、有压疮诊疗与护理规范： 3、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
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九、妥善处理医疗安全（不良）事件
1、建立医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 2、员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3、有主动报告医疗安全（不良）事件，有途径便于医务人
4. 执行医嘱制度
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护理工作核心制度
5. 抢救制度 6. 护理不良事件处理与报告制度 7. 护理安全管理制度
8. 消毒隔离制度
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一 、查对制度
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查对 制度 贯穿 于护 理工 作的 全过 程？
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医嘱查对制度
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临床存在的常见问题
1 执行医嘱不进行双人查对 2 经常执行口头医嘱
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患者安全是一个全球性的公共卫生问题，为了给广大 患者提供安全、高效、便捷、公平的医疗服务，确保患者 安全：
世界卫生组织成立“世界患者者安全联盟”，发起全 球患者安全倡议活动。
中国医院协会编写了《患者安全目标手册》
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患者安全目标的内容
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; 二、保证用药的安全; 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
如对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核 对。
防止配血Βιβλιοθήκη Baidu错误！
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取血查对
➢ 取血时，医护人员携带原始血型单及交叉合血单，严禁 护工、家属及陪人取血。
➢ 与血库人员核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量 、血型等是否与交叉配血报告单相符。
➢ 检查血液的有效期及外观。
1、严格执行“三查七对三注意”。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间 三注意：药物用物质量，配伍禁忌、用药后反应。
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如何理解三查
• 查对三次？ • 有三人查对？ • 查对三个环节？
人人查对三个环节
你 做 到 了 吗 ？
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如何理解七 对
• 01床 王美丽 5% G.S 100ml iv by drip QD • 床号 姓名 浓度 药名 剂量 用法 时间
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一、提高医务人员对患者身份识别的准确性
1、门诊就诊和住院患者在全院范围内统一实施身份标识管 理（医保卡、新型农村合作医疗卡、身份证号码，与本人身 份相符） 2、在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3、健全转科交接登记制度，完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施 4、ICU、新生儿科（室），手术室，急诊室等部门，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；用 “腕带”作为识别患者身份的标识。
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管理理念
以人为本，服务为先 质量第一，安全保障 细节管理，强化监督
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管理目标
满足患者需求 保障患者安全 规范护理行为 优化护理流程 提高护理质量
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制度是质量的保证
为了确保患者安全目标 的落实，用制度约束， 用制度管理，制度管人
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护理工作核心制度
1. 查对制度 2. 值班、交接班制度 3. 分级护理制度
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七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
1、对住院患者跌倒、坠床风险评估，并在病历中记录。 2、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施。 3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及
地面防滑。 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾
等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示 标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 5、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
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五、特殊药物的管理，提高用药安全
• 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的 贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 及医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品 的使用与管理规章制度。
• 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由 转抄和执行者签名确认。
163—755万
65—310万
3.7%—16.6%
35%—50%
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护理相关安全事件的类型
坠床跌倒 0% 仪器设备 4% 氧气使用 5%
标本错误 导管问题 5%
8%
列1
其他 20%
用药错误 24%
输液问题 24%
操作 不当 10%
刘义兰，李芬等.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理， 2009，9（15）
患者安全目标与核心护理制度
中南大学湘雅医院 王曙红
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一 、背景资料
1999年，美国医学研究所发表报告指出：美 国每年约9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超 过工伤、交通事故及艾滋病死亡人数。
美国：住院患者不良事件发生率4%
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国内医疗不良事件现状
2004年全国不良事件发生例次 其中可避免不良事件
3、确立手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，患 者离开手术室前，三方共同核查。
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四、执行手卫生规范，控制医院感染
1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和 设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
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三、防止手术患者、部位及术式发生错误
1、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以 及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱
2、对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾）、多平面部位（ 脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对 标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确 的规定
无菌物品查对制度
3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯 性。 4、科室应专人负责无菌物品的领取、保管，定期清点，分 类保管，及时检查。
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手术安全核查制度
某幼儿右侧腹股沟斜疝，拟行腹腔镜下右侧疝气 修补手术，主刀医生未与病例记录核对情况下，全麻 下凭目视经验给患儿行左侧疝气修补。
嘱; 四、建立临床实验室“危急值”报告制度; 五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
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患者安全目标的内容
六、清洁的医疗环境,符合医院感染控制的基本要求; 七、防范与减少患者跌倒事件的发生; 八、防范与减少患者压疮的发生; 九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; 十、鼓励患者参与医疗安全。
特别是在晚夜班
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对策
1、护士长加强医嘱查对制度的培训 2、弹性排班，避免了晚班、夜班、中班时段护士单线值
班 3、树立护士责任意识，强化随意执行口头医嘱的危害 4、护士长每周总查医嘱。
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发药/注射/输液查对制度
服药、注射、输液时要做到如下几点 尽量使用2种或以上的身份识别标志（床头卡、手腕牌）
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输血查对
1、输血前患者查对：由２名医护人员核对以上项目，供血 者姓名/编号等内容。
2、输血前用物查对：血液、输血器等。
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输血查对
3、输血时由2名医护人员携带病例等资料（原始血型报 告单和交叉配血报告单），到病人床边核对病人身份，询 问病人血型，查对床号和姓名等、
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输血查对
4、再次核对后双人签名，原始血型单及交叉配血报告单 入病历保存。 5、血袋保存24小时（写好患者床号、姓名、输血时间） ，病人没有不良反应后，作为医疗废弃物处理。
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我国卫生部通报的部分不良事件
2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血 事件
2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注 射过期“肌 酐葡萄糖注射液”事件
2010年6月常州三院将营养液当盐水输注静脉事件。
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患者并不安全 ！
给患者造成新的痛苦和伤害，甚至危及生命。 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的 数量比任何其他专业都高。
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六、临床“危急值”报告制度
1、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生 理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 2、接获危急值报告的医务人员应完整、准确记录患者识别 信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后 ，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3、医生接获危急值报告后应及时处置、追踪并记录。
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经调查：事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的 护士，由于责任心不强，未严格执行配血、取血和静脉输 血等环节的核对制度。
事故给临床护士的思考？
给管理者的启示？
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无菌物品查对制度
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１、使用前应检查包装和 容器是否严密、干燥、清 洁，灭菌日期、有效期、 灭菌效果指示标识是否符 合要求。 ２、已启用的灭菌物品， 应检查开启时间、物品质 量、包装是否严密、有无 污染。
② 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 ③ 具体核查内容见表
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手术安全核查内容
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确： 是□否□ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是□否□ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是□否□ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料 □ 其他：
给 患者造成伤害，同时引发社会 对医护严重质疑！
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针对我国连续出现的因手术查对不到位引发的医疗事 故，2010年3月卫生部下发《关于印发<手术安全核查制度 >的通知》
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手术安全核查制度
① 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，麻醉医 师、主刀医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》 依次核对。
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服药、注射、输液时要做到如下几点
2、备药前要检查如下内容： 药品的质量： 药物的有效期：标签不清楚不使用 新使用的药物查询药物说明书 查药物配伍禁忌 查是否需要药物过敏试验
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标签是否清晰， 药液有无浑浊等 是否在有效期内
包装是否完好
服药、注射、输液时要做到如下几点
3、备药后经第二人核对， 方可执行。
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案例一
2010年5月24日哈尔滨市传染病医院第七病区使用过 期“肌酐葡萄糖注射液”为17名患儿静脉点滴。
发生原因？
责任心不强 核心制度执行不严
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处理:
吊销当班护士3人的护士职业证书 市卫生局通过媒体向患者和家属/社会各界公开道歉 市卫生局向省卫生局书面检查 免去医院院长/医疗副院长/护理部主任/科室主任及护士长行
4、输液瓶加药后要在瓶签 上注明药名、剂量，并留 下安瓿，经另一人核对后 方可使用。
5、发药注射时，患者如提 出疑问，应及时检查，核 对无误后方可执行。
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服药、注射、输液时要做到如下几点
6、麻醉药的使用
① 要保留空安瓿 ② 在毒、麻药品管理记
录本详细登记并签名 ③ 提醒当班医生开麻醉
处方 ④ 麻醉钥匙随身携带
员报告医疗安全（不良）事件 4、医务人员对不良事件报告制度的知晓率lOO%。 5、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管 理。
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十、患者参与医疗安全
1、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出理解与选择 2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
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有关输血
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1、为什么要询问患者血型 ？ 鼓励患者参与查对 2、1人值班时，你是如何 做到双人查对的？
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案例二
西安交大第一附属医院输血安全事件 患者廖某，2009年12月30日性宫颈癌根治术。术中
医院错将200毫升“AB”型血输给血型为“O”型的患者 ，使之出现急性溶血性反应，经医院全力救治，患者脱离 危险。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序
1、在门诊和住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 达医嘱。 2、在实施紧急抢救的情况下，可口头下达临时医嘱；护理 人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查， 事后及时补记。 3、接获非书面“危机值”报告者应规范、完整、准确地记 录患者信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无 误后方可提供医师使用。
政职务
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输血查对制度
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
查对交叉配血单，患者血型化验单，条形码上的床号、 姓名、住院号等信息。防止配血错误
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
抽血时两名医护人员核对无误后才予抽取血标本。交叉 配血和血型分开抽取；两位以上病人同时配血，血标本 要分别、分处采取。
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八、防范与减少患者压疮发生
1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2、有压疮诊疗与护理规范： 3、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
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九、妥善处理医疗安全（不良）事件
1、建立医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 2、员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3、有主动报告医疗安全（不良）事件，有途径便于医务人
4. 执行医嘱制度
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护理工作核心制度
5. 抢救制度 6. 护理不良事件处理与报告制度 7. 护理安全管理制度
8. 消毒隔离制度
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一 、查对制度
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查对 制度 贯穿 于护 理工 作的 全过 程？
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医嘱查对制度
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临床存在的常见问题
1 执行医嘱不进行双人查对 2 经常执行口头医嘱
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患者安全是一个全球性的公共卫生问题，为了给广大 患者提供安全、高效、便捷、公平的医疗服务，确保患者 安全：
世界卫生组织成立“世界患者者安全联盟”，发起全 球患者安全倡议活动。
中国医院协会编写了《患者安全目标手册》
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患者安全目标的内容
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; 二、保证用药的安全; 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医
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交叉配血查对
交配血应注意如下几点：
如对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核 对。
防止配血Βιβλιοθήκη Baidu错误！
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取血查对
➢ 取血时，医护人员携带原始血型单及交叉合血单，严禁 护工、家属及陪人取血。
➢ 与血库人员核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量 、血型等是否与交叉配血报告单相符。
➢ 检查血液的有效期及外观。
1、严格执行“三查七对三注意”。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间 三注意：药物用物质量，配伍禁忌、用药后反应。
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如何理解三查
• 查对三次？ • 有三人查对？ • 查对三个环节？
人人查对三个环节
你 做 到 了 吗 ？
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如何理解七 对
• 01床 王美丽 5% G.S 100ml iv by drip QD • 床号 姓名 浓度 药名 剂量 用法 时间
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一、提高医务人员对患者身份识别的准确性
1、门诊就诊和住院患者在全院范围内统一实施身份标识管 理（医保卡、新型农村合作医疗卡、身份证号码，与本人身 份相符） 2、在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3、健全转科交接登记制度，完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施 4、ICU、新生儿科（室），手术室，急诊室等部门，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；用 “腕带”作为识别患者身份的标识。
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管理理念
以人为本，服务为先 质量第一，安全保障 细节管理，强化监督
实用文档
管理目标
满足患者需求 保障患者安全 规范护理行为 优化护理流程 提高护理质量
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制度是质量的保证
为了确保患者安全目标 的落实，用制度约束， 用制度管理，制度管人
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护理工作核心制度
1. 查对制度 2. 值班、交接班制度 3. 分级护理制度
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七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
1、对住院患者跌倒、坠床风险评估，并在病历中记录。 2、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施。 3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及
地面防滑。 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾
等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示 标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 5、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
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五、特殊药物的管理，提高用药安全
• 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的 贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 及医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品 的使用与管理规章制度。
• 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由 转抄和执行者签名确认。
163—755万
65—310万
3.7%—16.6%
35%—50%
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护理相关安全事件的类型
坠床跌倒 0% 仪器设备 4% 氧气使用 5%
标本错误 导管问题 5%
8%
列1
其他 20%
用药错误 24%
输液问题 24%
操作 不当 10%
刘义兰，李芬等.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理， 2009，9（15）
患者安全目标与核心护理制度
中南大学湘雅医院 王曙红
实用文档
一 、背景资料
1999年，美国医学研究所发表报告指出：美 国每年约9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超 过工伤、交通事故及艾滋病死亡人数。
美国：住院患者不良事件发生率4%
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国内医疗不良事件现状
2004年全国不良事件发生例次 其中可避免不良事件
3、确立手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，患 者离开手术室前，三方共同核查。
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四、执行手卫生规范，控制医院感染
1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和 设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
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三、防止手术患者、部位及术式发生错误
1、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以 及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱
2、对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾）、多平面部位（ 脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对 标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确 的规定
无菌物品查对制度
3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯 性。 4、科室应专人负责无菌物品的领取、保管，定期清点，分 类保管，及时检查。
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手术安全核查制度
某幼儿右侧腹股沟斜疝，拟行腹腔镜下右侧疝气 修补手术，主刀医生未与病例记录核对情况下，全麻 下凭目视经验给患儿行左侧疝气修补。
嘱; 四、建立临床实验室“危急值”报告制度; 五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
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患者安全目标的内容
六、清洁的医疗环境,符合医院感染控制的基本要求; 七、防范与减少患者跌倒事件的发生; 八、防范与减少患者压疮的发生; 九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; 十、鼓励患者参与医疗安全。
特别是在晚夜班
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对策
1、护士长加强医嘱查对制度的培训 2、弹性排班，避免了晚班、夜班、中班时段护士单线值
班 3、树立护士责任意识，强化随意执行口头医嘱的危害 4、护士长每周总查医嘱。
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发药/注射/输液查对制度
服药、注射、输液时要做到如下几点 尽量使用2种或以上的身份识别标志（床头卡、手腕牌）
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输血查对
1、输血前患者查对：由２名医护人员核对以上项目，供血 者姓名/编号等内容。
2、输血前用物查对：血液、输血器等。
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输血查对
3、输血时由2名医护人员携带病例等资料（原始血型报 告单和交叉配血报告单），到病人床边核对病人身份，询 问病人血型，查对床号和姓名等、
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输血查对
4、再次核对后双人签名，原始血型单及交叉配血报告单 入病历保存。 5、血袋保存24小时（写好患者床号、姓名、输血时间） ，病人没有不良反应后，作为医疗废弃物处理。
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我国卫生部通报的部分不良事件
2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血 事件
2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注 射过期“肌 酐葡萄糖注射液”事件
2010年6月常州三院将营养液当盐水输注静脉事件。
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患者并不安全 ！
给患者造成新的痛苦和伤害，甚至危及生命。 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的 数量比任何其他专业都高。
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六、临床“危急值”报告制度
1、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生 理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 2、接获危急值报告的医务人员应完整、准确记录患者识别 信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后 ，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3、医生接获危急值报告后应及时处置、追踪并记录。
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经调查：事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的 护士，由于责任心不强，未严格执行配血、取血和静脉输 血等环节的核对制度。
事故给临床护士的思考？
给管理者的启示？
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无菌物品查对制度
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１、使用前应检查包装和 容器是否严密、干燥、清 洁，灭菌日期、有效期、 灭菌效果指示标识是否符 合要求。 ２、已启用的灭菌物品， 应检查开启时间、物品质 量、包装是否严密、有无 污染。
② 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 ③ 具体核查内容见表
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手术安全核查内容
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确： 是□否□ 手术方式确认： 是 □ 否 □ 手术部位与标识正确： 是□否□ 手术知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式确认： 是 □ 否 □ 麻醉设备安全检查完成： 是□否□ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确： 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成： 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史： 是 □ 否 □ 抗菌药物皮试结果： 有 □ 无 □ 术前备血： 有 □ 无 □ 假体□/体内植入物□/影像学资料 □ 其他：
给 患者造成伤害，同时引发社会 对医护严重质疑！
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针对我国连续出现的因手术查对不到位引发的医疗事 故，2010年3月卫生部下发《关于印发<手术安全核查制度 >的通知》
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手术安全核查制度
① 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，麻醉医 师、主刀医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》 依次核对。
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服药、注射、输液时要做到如下几点
2、备药前要检查如下内容： 药品的质量： 药物的有效期：标签不清楚不使用 新使用的药物查询药物说明书 查药物配伍禁忌 查是否需要药物过敏试验
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标签是否清晰， 药液有无浑浊等 是否在有效期内
包装是否完好
服药、注射、输液时要做到如下几点
3、备药后经第二人核对， 方可执行。
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案例一
2010年5月24日哈尔滨市传染病医院第七病区使用过 期“肌酐葡萄糖注射液”为17名患儿静脉点滴。
发生原因？
责任心不强 核心制度执行不严
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处理:
吊销当班护士3人的护士职业证书 市卫生局通过媒体向患者和家属/社会各界公开道歉 市卫生局向省卫生局书面检查 免去医院院长/医疗副院长/护理部主任/科室主任及护士长行
4、输液瓶加药后要在瓶签 上注明药名、剂量，并留 下安瓿，经另一人核对后 方可使用。
5、发药注射时，患者如提 出疑问，应及时检查，核 对无误后方可执行。
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服药、注射、输液时要做到如下几点
6、麻醉药的使用
① 要保留空安瓿 ② 在毒、麻药品管理记
录本详细登记并签名 ③ 提醒当班医生开麻醉
处方 ④ 麻醉钥匙随身携带
员报告医疗安全（不良）事件 4、医务人员对不良事件报告制度的知晓率lOO%。 5、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管 理。
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十、患者参与医疗安全
1、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出理解与选择 2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。
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有关输血
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1、为什么要询问患者血型 ？ 鼓励患者参与查对 2、1人值班时，你是如何 做到双人查对的？
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案例二
西安交大第一附属医院输血安全事件 患者廖某，2009年12月30日性宫颈癌根治术。术中
医院错将200毫升“AB”型血输给血型为“O”型的患者 ，使之出现急性溶血性反应，经医院全力救治，患者脱离 危险。