医疗广告审查证明+医疗广告成品样件表
医疗广告成品样件表
医疗广告成品样件表(共3页)
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附件2
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
（页码：2-2）
填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表
医疗机构 第一名称 《医疗机构执业 许可证》登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期： 发证卫生 行政部门
法定代 表人 （主要负责人）
身 份证 号
年月日
壹年 / 叁年 （自 年 月 日起，至
年 月 日止）
医疗机构类别
诊疗科目
床 位数
接诊时间
联系电话
邮编
医 第一名称
疗
机
地址
构 机构类别 情
况 法定代表人（主要负责人）
执业许可证登记号 联系电话
拟发布媒体类别
□影视
□广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它 --------------------------
广告成品样件粘贴处 ：
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注 ：1、电视、 广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿， 初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码： 1-2 ）
□影视 □广播 □报纸 □期刊
广告时长
发布媒体类别 □户外 □印来自百度文库品 □网络
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
医疗⼴告审查申请表（含医疗⼴告成品样件表）受理号______________
医疗⼴告审查申请表(含医疗⼴告成品样件表)
申请⽇期：年⽉⽇
医疗机构
第⼀名称法定代表⼈
(主要负责⼈)
《医疗机构执业许可证》登记号发证卫⽣
⾏政部门
校验有效期⾃年⽉⽇起，⾄年⽉⽇⽌
地址
邮编电话
床位数传真
诊疗科⽬
接诊时间
所有制形式机构类别
发布媒体类别□影视□⼴播□报纸□期刊□户外□印刷品□⽹络□其他----------⼴告时长
(影视、声⾳)秒
提交申请
材料⽬录1、医疗⼴告成品样件(附后，共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办⼈联系电话
医疗机构法定代表⼈签名___________________加盖医疗机构公章
年⽉⽇
申请受理号______________
医疗⼴告成品样件
提交⽇期：年⽉⽇
⼴告主情况第⼀名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表⼈(主要负责⼈)联系电话
拟发布媒体种类□影视□⼴播□报纸□期刊□户外
□印刷品□⽹络□其他-----------
⼴告成品样件粘贴处：
(医疗机构盖章)(审查机关盖章)
注:1、⼴告成品样件：影视⼴告提供脚本，平⾯⼴告提供⼩样，⼴播⼴告提供⽂案，⽹络⼴告提供页⾯样件。应标注医疗⼴告审查证明⽂号的位置、形式。
2、申请审批时需提交⽂本书⼀式⼆份。⼴告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本⽂书⼀份审查机关存档，⼀份交医疗机构与《医疗⼴告审查证明》⼀并作为审定凭证。
附件2：
江西省医疗⼴告审核表
医疗机构名称
申请受理号
县级卫⽣⾏政部门审查意见
负责⼈签字：单位盖章
年⽉⽇
设区市卫⽣⾏政部门审查意见
负责⼈签字：单位盖章
《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
,
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查证明+医疗广告成品样件表
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）
（审查机关盖章）
年月日
（背面）
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：
审查机关联系方式：
地址
邮编
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
医疗广告成品样件表（电子版）
医疗广告成品样件表（电子版）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：2018 年7月3 日
医疗机构情况
第一名称澧县奉喜堂皮肤门诊部
地址澧县澧阳镇天源美景南区9-11号
机构类别普通专科门诊部执业许可证登记号PDY58533743072317D2112 法定代表人（主要负责人）严奉喜联系电话0736-*******
拟发布媒体类别户外、网络
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、所有广告均需同时提供纸质成品样件和电子版样件（U盘送审），广播（MP3）和影视（MP4）广告需提供完整的电子版，所有送审样件通过审查出证后均不能
再做任何改动，否则视为违法广告；
2、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号，位置：广告里面右上角；格式为：
湘. ？医广〔****〕第****-****号。
3、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
4、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医疗广告审查申请表 申请受理号
法定代表人签名： 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）
医疗广告成品样件表
附件2
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
（页码：2-2）
填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)
1.广告概述
1.1 广告标题：
1.2 广告目标：
1.3 广告宣传内容：
2.广告审查细则
2.1 广告法律法规
- 广告法
- 医疗器械广告审查管理办法
- 其他相关法规
2.2 广告内容审查
- 广告是否涉及医疗器械类别：是/否
- 广告是否宣传医疗器械的疗效、功效：是/否
- 广告是否宣传医疗器械的安全性：是/否
- 广告是否宣传医疗器械的适用人群和使用范围：是/否
- 广告是否宣传医疗器械的特殊功效：是/否
3.广告审查流程
3.1 提交广告申请材料
- 包括广告内容及相关资料
3.2 初步审查
- 核实广告材料的完整性
- 初步判定是否符合广告法律法规
3.3 审查会议
- 召集广告审查委员会进行集体讨论
- 讨论广告合规性、疑点和问题
- 作出审批意见
3.4 广告审查意见
- 根据审查会议结论编写广告审查意见
- 明确广告是否符合法规及有哪些需要修改的地方4.广告审查结果
4.1 合规通过
- 意见：广告符合法规，可以正常发布
- 附件：合规通过的广告材料
4.2 部分合规
- 意见：广告部分内容需要修改，符合法规的部分可以正常发布
- 附件：需要修改的广告材料
4.3 不合规
- 意见：广告不符合法规，不得发布
- 附件：不合规的广告材料
5.附件
附件1：广告内容原始材料
附件2：广告修改后的材料
6.法律名词及注释
- 广告法：指中华人民共和国《广告法》。
- 医疗器械广告审查管理办法：指国家食品药品监督管理局颁布的《医疗器械广告审查管理办法》。
- 其他相关法规：指与医疗器械广告审查相关的其他法规。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表、成品样件
表(总2页)
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医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表、成品样件
表(总2页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医疗广告审查申请表 申请受理号
法定代表人签名： 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）
医疗广告审查申请表及填表说明
附表10.2
医疗广告审查申请表填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。
7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。
8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（二）《医疗广告成品样件表》
1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
医疗广告审查审核表
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
医疗广告成品样件表
注：1、各区县卫生局对医疗广告材料要进行初审，电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件，审核合格后由审核人员在《医疗机构执业许可证》副本复印件骑缝中间签字并加盖卫生局公章。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时需提交三种样表各二份，并发送至上面标注邮箱，广告样件粘贴处由申请单位加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需及《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
医疗广告审查证明
注：1、本审查证明原件须及《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）。
2、本页下面三行：审查结论、本审查证明有效期、医疗广告审查证
明文号均由市卫生局填写。
（审查机关盖章）
年月日
填表说明
一、《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应及卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
医疗广告审查申请表-样表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书
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医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）
（审查机关盖章）
年月日
（背面）
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：
审查机关联系方式：
地址
邮编
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。