肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整

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抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则

抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整

阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素林可霉素克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星左旋氧氟沙星
氟康唑伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净万古霉素替考拉宁利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称环丙沙星左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净万古霉素替考拉宁利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾脏排泄，大部若 CrCL<50 时，因环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物：两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin

肾功能不全抗菌药物的剂量调整

慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。

(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。

肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。

（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。

但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。

2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。

(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。

(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。

(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。

肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

＜10：1～2g q24h ＞30：2～4g q8～12h 15～30：1g q12h(舒巴坦日剂量不超过2g）＜10：1g q12～24h(舒巴坦日剂量不超过1g）＞50～90：2g q8h 10～50：2g q12～24h
＜10：1g q24h
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CRRT*患者给药方式
血液透析
透析后追加0.5～2g 透析后给药
透析后追加1g
分类
头霉素类
碳氢霉烯类
大环内酯类
氨基糖苷类
喹诺酮类
糖肽类林可霉素
四环素类
药品名称
头孢西丁
亚胺培南西司他丁
美罗培南红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素庆大霉素阿米卡星
异帕米星
左氧氟沙星莫西沙星万古霉素克林霉素多西环素
透析后按Ccr＜10 加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给药
按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
按Ccr＜30给药，透析后给药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
头孢克洛头孢曲松
po：0.25～0.5g tid 1～2g q24h

肾功能减退患者抗菌药物的规范

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用注： * 活动性肝病时避免应用。

. .青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼* 肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B 酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用。

抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整

抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整一、引言抗菌药物在临床治疗中扮演着重要的角色，它们可以有效地消灭或抑制细菌、病毒和真菌等病原体，帮助患者恢复健康。

然而，在应用抗菌药物的过程中，我们必须考虑到患者的肾功能状态，因为肾脏是药物代谢的主要器官之一，肾功能不全患者往往对抗菌药物的代谢和排泄能力下降，从而增加药物在体内的浓度，容易导致药物的毒副作用。

因此，本文将探讨抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整，旨在指导临床医生在治疗这类患者时更加科学有效。

二、肾功能不全的定义及分类肾功能不全是指肾脏滤过功能下降，导致尿液中代谢产物排泄减少的一种疾病。

根据肾小球滤过率（GFR）的大小，肾功能不全可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类。

其中，AKI指在短时间内发生的肾功能急剧下降，常常是由于急性肾小球肾炎、缺血性肾病等造成的；而CKD则是指肾功能逐渐下降，持续时间较长，常见原因有糖尿病肾病、高血压肾病等。

对于肾功能不全患者，由于肾脏代谢和排泄功能下降，抗菌药物在体内的半衰期延长，药物浓度容易积累，容易出现药物中毒和不良反应。

三、抗菌药物的分类及适应症根据药理学作用和药物靶点的不同，抗菌药物主要分为抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物三大类。

1.抗生素抗生素是用于治疗细菌感染的药物，常用的抗生素包括青霉素、氨基糖苷类、大环内酯类等。

在肾功能不全患者中，应根据患者的GFR水平来调整抗生素的剂量和使用频率，以避免过度积累而导致中毒。

对于肾小球滤过率在30ml/min以下的CKD患者，应减少抗生素的剂量和延长用药间隔，避免药物毒副作用对肾脏的损害。

2.抗病毒药物抗病毒药物主要用于治疗病毒感染，常见的包括抗艾滋病病毒药物、抗乙肝病毒药物等。

在肾功能不全患者中，抗病毒药物的选择和使用需谨慎，尤其是那些通过肾脏代谢和排泄的药物，容易在体内积累，增加药物毒副作用的风险。

因此，对于肾功能不全患者，应根据肾功能调整抗病毒药物的剂量和用药频率，避免药物在体内的过度积累。

肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题

肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。

青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。

氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。

磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。

氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。

由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。

必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。

肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。

首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。

以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。

也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。

万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。

抗菌药的使用

一、肾功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗剂量应用：阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加环素酮康唑萘夫西林轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用：红霉素美洛西林氨苄西林/舒巴坦[1] 环丙沙星利福平克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉维酸[1] 甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦[1] 达托霉素[1] 吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦[1] 氟康唑[1] 氟胞嘧啶[1]阿莫西林轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用：青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量：庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐[2] 妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液[2，3]奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液[4] 阿米卡星多黏菌素B卡那霉素多黏菌素E不宜应用：四环素呋喃妥因萘啶酸注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。

[2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。

[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min 时避免应用或改口服。

[4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min 时避免应用或改口服。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗量应用：青霉素G 庆大霉素万古霉素氧氟沙星米卡芬净头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星头孢他啶阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星其他氨基糖苷类达托霉素[1] 利奈唑胺[1]严重肝病时减量慎用：哌拉西林头孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑阿洛西林头孢噻肟甲硝唑氟罗沙星伏立康唑[1]美洛西林头孢曲松卡泊芬净[1]羧苄西林头孢哌酮肝病时减量慎用：红霉素培氟沙星异烟肼[2] 克林霉素林可霉素肝病时避免应用：红霉素酯化物两性霉素B 磺胺药四环素氯霉素酮康唑咪康唑利福平注：[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。

肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整

四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化及血液透析时剂量的调整
半衰期（h）
品名正常人肾功能不全者血液透析青霉素类青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄） 2.5-10h 可清除，透析后给药
4、药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。 5、药物的分布容积（Vd）指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。Vd ＜ 1L/kg 的药物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 则极少被透析清除。
万古霉素
6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）
7.5天
去甲万古霉素
6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄） 70-100h（80%以上的药物在16日内以原形经肾排泄）
无尿者可延长至 8-10日延长
替考拉宁
半衰期（h）品名正常人硝基咪唑单次给药后药动学不变，肝功减退者清除减退不变血透可以有效清除本药及代谢产物（血透患者半衰期为 2.6h）血透可迅速清除本药及代谢物，透析后给药肾功能不全者血液透析
女性×0. 85
理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）

肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整

按Ccr＜30给药，透析后给药
0.5g qd
无需调整剂量
无需调整剂量
＞50：正常剂量 1～1.7mg/kg q8h或5mg/kg qd 10～50：正常剂量30～70% q12h
首次剂量：3mg/kg 维持剂量：2mg/kg
透析后2/3常规量
＜10：正常剂量20～30% q24～48h
7.5mg/kg q12h 日剂量＜1.5g
透析后按Ccr＜10给药
4.5g q6h
按Ccr＜20给药，透析后追加2.25g
0.75～1.5g q8～12h 无需调整剂量 2g q12～24h
按Ccr＜10给药，透析后给药
按Ccr＜10给药，透析后追加0.25～0.5g
2g q12～24h
2g q8h
透析后追加1g
1～2g q12h 2g q12～24h
分类
青霉素类
头孢菌素类
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
药品名称
正常给药方式与剂量
肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）
青霉素钠苄星青霉素
im：80～200万U q6～8h iv：160～240万Uq 4～6h
im：60～120万U biw或qm
＞50：100% 10～50：75% ＜10：20%～50% ＞50：100% 10～50：75%
阿莫西林克拉维酸钾 po：0.375～0.625g tid
＜10：20%～50% ＞30：0.375～0.625g tid 10～30：0.375～0.625g bid
＜10：0.375～0.635g qd
哌拉西林钠他唑巴坦 4.5g q6～8h
＞40～90：4.5g q6～8h 20～40：4.5g q6～8h ＜20：4.5g q12h

肾功能不全患者抗菌药物治疗

硝基咪唑类
奥硝唑氯化钠注射液
厌氧菌感染、严重阿米巴病：首剂0.5-1g，后0.5g，1/12h
日20-30mg/kg，1/12h
可选用，但剂量需减少
分类
药品名称
规格
常规剂量
儿童用量
备注
青霉素类
注射用青霉素钠
160万单位
200-2000万单位/日，分2-4次
按体重日5万-20万单位/kg，分2-4次
轻、中度肾损害：常规剂量；
Ccr<15ml/min,日最大1.0g,分2次
头霉素类
注射用头孢米诺钠
1g，2次/日
败血症、难治性重症感染：可至6g/日,分3-4次
20mg/kg,日3-4次
严重肾功能损害者慎用，肾功能不全者可调整剂量使用
大环内酯类
注射用乳糖酸红霉素
25万
单位
0.5-1.0g，日2-3次，一日不超4g
每日20-30mg/kg，分2-3次
喹诺酮类
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液
0.5g，1/日
体重>50kg和≥6个月：0.5g，1/日
体重<50kg和≥6个月：8mg/kg，1/12h
肾功正常每24h量
Ccr:20-49
Ccr:10-19
血透或CAPD
无需调整
无调剂量信息
盐酸莫西沙星氯化钠注射液
0.4g，1/日
肾功能受损〔Ccr≤m2〕和慢性透析，如血液透析和维持性不卧床腹膜透析的无需调量
Ccr<10ml/min，每18-24h0.25g。
所有不同程度肾功能减退患者的首次剂量0.5g。
四代头孢
注射用盐酸头孢吡肟
成人和16y以上儿童或体重为40kg以上儿童，1-2g/12h

透析患者万古霉素剂量该如何调整？

透析患者万古霉素剂量该如何调整？案例患者，男性，43岁，体重55kg，因肺部耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌（MRSA）感染住院治疗，内⽣肌酐清除率ccr<10mL/min，临床使⽤万古霉素0.5g q48h抗MRSA治疗，患者为慢性肾功能不全CKD5期需⼀周⾏两次低通量间歇性⾎液透析，该患者⾎透前后剂量是否需要调整？何时抽⾎检测⾎药浓度？药师指导⽤药作为第⼀个问世的糖肽类抗⽣素，万古霉素已⼴泛⽤于MRSA感染。

影响透析患者万古霉素⾎药浓度的因素有很多，主要包括以下三个⽅⾯：⑴透析患者肾功能状况；⑵药物可透析因素：包括药物分⼦质量、与蛋⽩质结合特性、药物分布容积；⑶及透析⽅式对药物排泄的影响等，其中透析⽅式对药物排泄的影响因素⾮常复杂，透析器膜孔⼤⼩、膜⾯积、膜结构、膜表⾯电荷、膜超滤系数；⾎流与透析流速、⾎液透析时间、间断透析或连续透析的⽅式等均是相关影响因素。

通常情况下，⼩分⼦，未与⾎浆蛋⽩、组织蛋⽩结合的药物容易被透析清除，药物分布容积越⼤被透析清除量越⼩。

万古霉素为中等分⼦量的抗⽣素，相对分⼦质量约为1446 Da，在肾功能不全的患者体内蛋⽩结合率约为20%~30%，终末期肾病表观分布容积为0.72~0.90L/kg。

⽂献报道低通量间歇性⾎液透析⼏乎不能清除万古霉素，⼀次4 h传统的低通量间歇性⾎液透析对万古霉素的清除仅为6.9%；但是⾼通量间歇性⾎液透析能清除约30%的万古霉素，连续性肾脏替代治疗对万古霉素清除远⾼于间歇性⾎液透析。

该患者所⾏透析⽅式为低通量间歇性⾎透，该患者为慢性肾功能不全CKD5期基本不考虑残余肾功能，透析后⽆需补充给药，为了确保临床疗效，可监测万古霉素⾎药浓度，根据药物浓度优化给药⽅案。

万古霉素是具有长PAE（抗⽣素后效应）的时间依赖性杀菌剂，其临床和细菌性疗效的PK/PD 评价指标指数为AUC0-24/MIC，对于MRSA所致的下呼吸道感染应达到AUC0-24/MIC≥400。

问：透析期间抗感染药物的应用需要调整吗？

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第１７卷
● 问答
问：透析期间抗感染药物的应用需要调整吗？答：肾衰竭患者进入终末期尿毒症期，须行血液透析或腹膜透析治疗以维持生命。血透和腹透均会增加药物的清除，所以这类患者给药时，应考虑到药物的吸收、分布、代谢、排泄及活性或毒性产物的影响，合理地调整药物剂量。一些抗感染药物，尤其分子量相对较小的药物可以通过透析半透膜或腹膜，进入透析液中，每次透析后药物从透析液中丢失部分或大部分，如果不在透析后进行一定量的补充，可导致药物在血中达不到有效的浓度，起不到治疗的效果。药物的分子量、脂溶性、蛋白结合情况、透析液或血液的流速以及透析膜的化学性能和面积都是影响药物清除的因素。
根据透析抗生素的清除情况，有两种方法应用：透析清除多的抗生素，透析后可适量追补；透析后应用抗生素。考虑到残存肾功能对透析患者的长期生存有明显的正性作用，对于透析患者仍然不主张首选有肾毒性的抗感染药物，尤其是氨基糖苷类抗感染药物。如果患者残余肾功能全部丧失或病情需要使用时，应用氨基糖苷类抗感染药物时必须避免长期使用，因为透析患者应用此类药物易发生耳毒性，有条件
时，应监测药物的血药浓度。
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摘自：王虹，王彤．临床抗菌药物合理使用提要．江苏科技出版社，２００９．

肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整

<20:首剂0.75g，然后0.5g, q48hD
首剂0.75g，然后0.5g, q48hD
首剂0.75g，然后0.5g, q48h，但未获FDA批准D
莫西沙星
0.4g, qdA
肾功能损害的病人和慢性透析，如血液透析和持续性不卧床腹膜透析的患者无需调整剂量A
利奈唑胺
0.6g, q12hA
透析后给药0.6g,q12hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
头孢替安
0.5-2g/日,分2-4次A
≥16.6: 0.5-2g/日,分2-4次C
<16.6, 75%C
头孢曲松
1-2g, qdA
>10:1-2g, qdA
<10:1日不超过2gA
A：来自于罗氏芬
血液透析不能显著清除本药，透析后不需增补剂量。此类患者应根据血药浓度调整剂量A

肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整

药品名称
Ccr(ml/min)
用法用量(静脉滴注)
备注
美罗培南
美平0.5g 倍能0.5g
>50
无需调量（1g q8h）
①用药12h内60～70%以原形经尿排泄 ②HD可清除本品
26～50
1g q12h
10～25
0.5g q12h
<10及CAPD者
0.5g q24h
血液透析者
0.5g q24h,每次HD后补充0.5g
<40
首剂0.4g,继之0.2g qd
血液透析者
首剂0.4g,继之0.2g qd(HD后应用)
CAPD
首剂0.4g,继之0.2g qd
头孢咪诺钠
迈诺0.5g
健康成人
1.0g q8h 6g/d
主要经肾排
50
1.0g q8h-q6h
10
1.0g q8h-q24h
<10
1.0g qd
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
≥30
0.2g q12h
①静滴至少60min ②50～70%以原形经肾排 ③HD清除量<10%
5～29
0.2g q18～24h
左氧氟沙星
可乐必妥100ml:0.5g 来立信100ml:0.3g
>50
无需调量(0.5g qd)
①100ml液体Βιβλιοθήκη 注60min以上②禁与多价金属离子在同一输液管中使用
③24h内经肾排泄70% ④HD、CAPD不影响消除
20～50
首剂0.5g，以后0.25g qd
10～19
首剂0.5g，以后0.125g qd
<10
首剂0.5g，以后0.125g qd

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。