肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞
定
4张表格告诉你！
我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？
案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。这个用药剂量是否合理？需要调整吗？
▎用药分析
首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：
肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。▎给药建议
对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：
对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。这些需要调整剂量的药物详见表1。
肾内科——肾功能不全的抗菌药物选择PPT课件
血透不能有效清除本药（大 分子）（推荐剂量 6mg/kg，每3天一次）
腹膜透析和药物代谢
原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血
管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤 量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。 带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合 并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减 少，可使药物清除减少。 高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度 、腹膜炎时，可使药物清除增加。
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
泰能说明书
泰能说明书
泰能说明书
透析给药方案的调整
血液透析 腹膜透析 连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆
置换
血液透析和药物代谢
Semi-permeable Membrane
7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄 ，50-60%经肾，40-50%经肝脏）
1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原 形经肾排泄）
1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁 排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒 巴坦肾排泄）
2h（85%原形肾排泄）
12h 延长 明显延长 不明显 延长 延长 延长
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
备注
[a]=桑德福抗微生物治疗指南 [b]=国家抗微生物治疗指南 *=连续性肾脏替代治疗 im=肌肉注射 iv=静脉推注 po=口服
1.使用抗感染药物时，剂量应严格按肌酐清除率给药。
2.空白处为目前国内外尚无相关资料参考，应用时可按肾功能不全剂量给药。
3.若有问题可联系药剂科临床药学室，电话：8245（内码）或2515245。
参考文献
国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社，2012.
桑德福抗微生物治疗指南.第44版.中国协和医科大学出版社.
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
药物的分布容积
对于Vd 较大、不易透过的药物
血透（包括IHD 和CRRT ）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明 书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应 按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。 高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度， 但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血 药浓度会迅速回升。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进 行重分布，其在血浆浓度的改变很小。
C3a 2500
0.2-0.8
C5a 2800 0.02-0.07
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄
10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用课件
0.75-1.5g q8h
+
Q8h Q8- Q24h — 0.75g
12h
q12
头孢 1.7 唑肟
15-35 2g q8h
+
Q8- Q12- q24h 透析 0.5-
12h q24h
后1g 1gqd
头孢 2.2 18 吡肟
2g q12h
+
+
2g 1g 0.5g 透析 1-2g
q24h q24h q24 后1g q48h
青霉 0.5 6-20 素
替卡 1.2 13 西林
头孢 1.9 17 唑林
正常时剂量
0.30.8mg/kg.d
给药方式
减量
延长 期间
+
按Ccr（ml/min）给 药（%）
血透 时用 药
＞50- 10-50 ＜10 90
Q24h Q24h Q24h- — 48h
腹透 时用 药
按Ccr ＜10
0.1-0.2g q12h +
按Ccr ＜10
100 75 50-75 — —
替考 45 拉宁
氧氟 7 沙星
65- 6mg/kg.d 230
+
q24h q48h q72h 按Ccr 按Ccr
＜10 ＜10
28-37 0.4g q12h 肾功能不全患者抗菌+药物的合理1应0用0 50
5、肾功能不全患者抗菌药物的合理应用
药物 半衰期（h） 正常时剂量 FAW
正常 无尿 1.正常剂量或剂量稍减少
给药方式
减量 延长 期间
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞50- 10-50 ＜10 90
血透 时用 药
腹透 时用 药
红霉 1.4 5-6 0.25-0.5g q6h + 素
100 100 50-70 _
_
利福 1.5-5 1.8- 0.6g/d
100
100
0.6q1 2h
50-75
100
透析 0.6q1 2h 50
50
按Ccr ＜10
0.2gq 12h _
_
0.2gq 8h 按Ccr ＜10
药物 半衰期（h） 正常时剂量 给药方式
FAW
两性 霉素 B 伊曲 康唑
正常 24 21
无尿 24 25
减量
0.30.8mg/kg.d
0.1-0.2g q12h +
14
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
FAW
• 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降 低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受 透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。
• 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需 补给剂量。
• 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素 、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素 B等不受影响，无需补充剂量。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调
整分析
摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选
用抗菌药物提供参考。方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科
接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占
比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。结论：在对肾功能不全患者
进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制
定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲
松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整
肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能
异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，
因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电
解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。主要分为慢性肾功能不全和急性肾功
能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体
内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。现阶段，
大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，
需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其
使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药
物的合理应用
大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君
时间：2019.12.26
一、慢性肾功能不全
慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响
表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见
1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：
肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：
(1)肾功能减退程度；
(2)抗菌药物对肾毒性的大小；
(3)药物的体内过程，即PK特点；
(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :
(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者抗菌药物的剂量换算表
备注
[a]=桑德福抗微生物治疗指南 [b]=国家抗微生物治疗指南 *=连续性肾脏替代治疗 im=肌肉注射 iv=静脉推注 po=口服
1.使用抗感染药物时，剂量应严格按肌酐清除率给药。
2.空白处为目前国内外尚无相关资料参考，应用时可按肾功能不全剂量给药。
3.若有问题可联系药剂科临床药学室，电话：8245（内码）或2515245。
参考文献
国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社，2012.
桑德福抗微生物治疗指南.第44版.中国协和医科大学出版社.
肾功能不全时使用抗菌药物该如何肾重
调整方法
减 量
延长间期
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
肾功能不全时药物剂量的调整 肌酐清除率Ccr（ml/min）：调整剂 量/%（为正常人剂量的比例）
≥10：1~2g q12h~q8h ＜10：1~2g q24h~q12h ＞30：2~4g q12h~q8h 15~30：1g q12h~q8h（舒巴坦日剂量 不超过2g） ＜10：1g q24h~q12h（舒巴坦日剂量 不超过1g） 10~50：1~2g q24h~q12h ＜10：0.5g q48h~q24h ≥20：0.1g tid ＜20：0.2g qd
血液透析患者的 给药方式
药物种类 正常给药方式与剂量
头孢菌素类 头孢哌酮
iv：1~2g q8h
头孢哌酮钠 舒巴坦钠 （1:1）
iv：2~4g q12h~q8h，最大剂量 可用至8g/d
头孢他啶 头孢克肟
iv：1~2g q8h或q12h，败血症 6g/d
po：0.1g tid
其他β-内酰胺类
头孢西丁 iv：1~2g q8h~q6h
肾功能减退时的应用 避免应用，确有指征应用 时需在治疗药物浓度监测 下或按内生肌酐清除率调 整给药剂量
不宜使用
肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
注：A ：来源于药品说明书
B ：来源于中华人民共和国药典临床用药须知2010年版
C ：来源于中国医师药师临床用药指南
D ：来源于桑福德抗微生物治疗指南第41版
男性Ccr ：)
/(72(kg)
体重）-140（min)/(ml mg ml Ccr 血清肌酐年龄⨯⨯= = )/(818.0)(140l umol kg 血清肌酐体重年龄）（⨯⨯-
女性Ccr = 0.85*相应的男性计算值
肾功能不全患者抗菌药物的合理应用
给药方式
减量 +
延长 期间
+
+
+ + +
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 100
400m g qd
Q12h
10-50
首剂 0.75 每日 隔日 0.25
首剂 400m g以后 200m gqd
Q18h
＜10 首剂 0.75 0.5qo d 同左
Q24h
血透 时用 药
按Ccr ＜10
透析 后 0.2g
替卡 1.2 13 西林
头孢 1.9 17 唑林
正常时剂量
0.30.8mg/kg.d 0.1-0.2g q12h
15mg/kg q24
0.5-4百万单 位q4h 3gq4h 1-2g q8h
给药方式
减量
延长 期间
+
+
+
+
+
+
+
按Ccr（ml/min）给 药（%）
血透 时用 药
＞50- 10-50 ＜10 90
13
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
FAW
• 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降 低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受 透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！
对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？
抗菌药物的选择原则
1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？
肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1
青霉素类抗菌药物
绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用
世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压发病率，成为威胁全世界的主要疾病之一。慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，20~30岁的透析患者越来越多，
年龄最小的甚至不到10岁。是时候保护肾脏了，一起来关注我们的“爱肾天地”吧！
慢病
/爱肾保肝
正确认识肾脏功能
肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水分及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位），每一枚肾脏大约有一百万个肾单位。肾单位中的血管球为肾小球。而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。过滤后的液体转换成尿液，经“肾工厂”纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响
排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
肾功能减退患者抗菌药物的规范
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按
原治疗量或
略减量
青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治
疗量需减少
庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
避免使用，
确有指征应
用者调整给
药方案*
四环素土霉素呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肝功能减退时的应用
注： * 活动性肝病时避免应用。
. .
青霉素 头孢唑啉 头孢他啶
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等
氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用
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肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整
注：A ：来源于药品说明书
B ：来源于中华人民共和国药典临床用药须知2010年版
C ：来源于中国医师药师临床用药指南
D ：来源于桑福德抗微生物治疗指南第41版
男性Ccr ：)/(72(kg)体重）-140（min)/(ml mg ml Ccr 血清肌酐年龄⨯⨯= = )/(818.0)
(140l umol kg 血清肌酐体重年龄）（⨯⨯-
女性Ccr = 0.85*相应的男性计算值