生活饮用水申请书

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载

生活饮用水申请书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

负责人负责人手机平方米申请许可项目类型□集中式供水□二次供水□其他；附申报资料页数编号资料名称□1《生活饮用水卫生许可申请表》；□2、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；□3、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图及周围环境条件等资料；□4、法定代表人或负责人的身份证复印件如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明；□5、所用输配水设备、防护材料、水处理材料化学处理剂等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；□6、水质监测报告及卫生学评价报告；□7、直接从事供、管水人员的健康证明卫生培训合格证复印件或名单；□8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件副本；□9、卫生管理组织和卫生管理人员名单；□10、单位卫生管理制度。

所附资料一式二份，均应使用4规格纸张打印或复印，逐页加盖单位公章或骑缝章，按顺序装订成册。

卫生设施1三防设施配备纱门、纱窗或塑料门帘共个，木门下端装有金属防鼠板下水道出口处有金属隔栅灭蝇灯个；2消毒设施消毒间柜台立升洗消水池个紫外消毒灯个3保洁设施布草间柜个保洁柜个4饮用水集中式供水其中管道分质供水二次供水分散是供水其它水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是否二次供水有完善的水源卫生防护措施有无5集中空调通风系统有定期清洗无无排气扇个6废弃物存放密闭的废弃物存放容器个，7从业人员更衣室场所设有洗手消毒设施8卫生间厕所为水冲式或外设设有洗手设施其出口不得与食品加工间直接相通9其它申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签名法定代表人负责人或业主签字年月日