我国常用护理诊断(无相关因素)
我国常用20个护理诊断问题【范本模板】
我国常用20个护理诊断/问题介绍
睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、
腹泻等；
注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关；
3.与环境改变有关；
4.与治疗有关；
5.与持续输液有关。
【预期目标】
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法.
2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘.夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式.
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施,如：
⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩.
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床
旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍
【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的的移动躯体;
2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】
我国常用20个护理诊断
我国常用20个护理诊断/问题介绍
我国常用20个护理诊断/问题介绍
眠睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1. 与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；
注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
2. 与焦虑或恐惧有关；
3. 与环境改变有关；
4. 与治疗有关；
5. 与持续输液有关。
【预期目标】
1. 病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2. 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】
1. 安排有助于睡眠和休息的环境，如：
⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2. 尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3. 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4. 有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5. 提供促进睡眠的措施，如：
⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6. 限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。
7. 遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8. 积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍
【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
常用护理诊断及措施
常用护理诊断及措施
护理是一门运用科学，分为家庭护理和有偿护理。有偿护理必须按照卫生部、国家卫健委、医政部所规定的法律法规相关条文执行开展相应的护理项目，有条理、有目的、有计划的完成基础或者常规护理，观察了解病人体表体重基础情况，今天为大家精心准备了常用护理诊断及措施，希翼对大家有所匡助!
常用护理诊断及措施
营养失调：
一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼艰难或者吞咽艰难有关护理措施：
1 、喂食前子细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；
1 、准备好有效的吸引装置；
2 、使病员处于正确的体位；
3 、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物艰难或者无能力获得食物有关
护理措施：
1 、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素
3 、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；
4 、遵医嘱赋予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：
一、体液不足：与摄入减少有关
护理措施：
1、如有咽、口疼痛时，提供热或者冷饮，在饮水前赋予温盐水或者用麻醉剂漱口；
2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物(如利尿剂)，是否需要增加液体入量；、
3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水分的必要性；教给病人或者家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关
护理措施：
1、发热病人可通过温水擦浴或者药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；
我国常用20个护理诊断
我国常用20个护理诊断
我国常用的20个护理诊断是：
1.疼痛：涉及到有关疼痛感觉和疼痛体验的问题。
2.感染风险：针对可能引起感染的各种因素进行评估。
3.高血压：血压升高导致的心血管疾病。
4.低血糖：血糖降低导致的问题，通常发生在糖尿病患者身上。
5.营养不足：维持生命所需的营养摄入不足。
6.呼吸困难：呼吸系统出现问题导致的呼吸困难。
7.缺氧：细胞不足以正常工作所需的氧气供应。
8.活动能力受限：由于各种身体原因导致活动能力不足。
9.睡眠模式受损：由于其中一种原因导致睡眠不足或睡眠质量差。
10.焦虑：对现实或具体对象的过度担忧。
11.高危儿童：对儿童的特殊安全需求进行评估。
12.内外伤风险：对可能导致内外伤的因素进行评估。
13.导尿风险：对导尿过程中可能导致并发症的因素进行评估。
14.感觉运动功能障碍：神经肌肉系统有关的功能障碍。
15.心力衰竭：心脏能力下降，导致血液循环不足。
16.摄入食物受限：由于各种原因导致摄入食物的限制。
17.神经功能受损：神经系统功能出现异常或受损。
18.自我危害：对可能导致自我伤害的行为进行评估。
19.肢体运动受限：由于各种原因导致四肢运动功能受限。
20.社交隔离：由于各种原因导致患者与社会交往受限。
以上是我国常用的20个护理诊断，涉及到常见的各种健康问题和护理需求。在实际护理工作中，护士根据患者的具体状况和需求，选择适当的护理诊断进行评估和护理干预，以提供有效的护理服务。
我国常用20个护理.诊断
我国常用20个护理诊断/问题介绍
睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）
定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
相关因素：
1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。
注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关；
3.与环境改变有关；
4.与治疗有关；
5.与持续输液有关。
预期目标：
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。
护理措施：
1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
（2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：
（1）睡前减少活动量。
（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。
（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
（4）给以止痛措施和舒适的体位。
（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍
定义：个体独立移动躯体的能力受限。
依据：
1.不能有目的地移动躯体。
我国常用护理诊断(无相关因素)
我国常用20余个护理诊断/问题
一、知识缺乏
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊断依据: (1)主诉缺乏有关知识与技能,并寻求信息;
(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识与感受;
(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求与指导;
(4)不能正确地对待各项检查、化验结果;
(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、
愤怒、激动、躁狂等。
相关因素:(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;
(2)知识水平限制或智能低下,无法理解与接受知识;
(3)学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣;
(4)不熟悉获取信息的途径,无法取得信息;
(5)文化与语言障碍,影响信息的获取。
护理措施:介绍疾病知识
二、疼痛
定义:个体经受或叙述有严重不适的感觉。
依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
护理措施:
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。
3.调整舒适的体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰与心理疏导。
7.指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑
定义:病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。
依据:
1.情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助
感,不能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动
机、自责她人等。
我国常用的护理诊断
我国常用的护理诊断
1、有受伤的危险Injury, Risk for
定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药
物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。
2、有窒息的危险Risk for Suffocation
定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered
定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内(36~37C或98~99.5°F)的状态。
4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered
定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。
诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。
相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。
5、体温过高Hyperthermia
定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8C (100 °F )或肛温高于38、8C (101 °F)。
诊断依据：口温高于37、8C (100?)或肛温高于38、8C (101 °F)、皮肤发热、心
动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。
相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。
44项常用护理诊断
44项常用护理诊断
（一）营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】
主要依据：
* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
活动量少
【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
主要依据：
*形体改变
*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
*不能获得足够的食物
*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
*缺乏饮食知识
我国常用 个护理诊断
我国常用20个护理诊断/问题介绍睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）
定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
相关因素：
1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻
等。
2.注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困
难有关、与尿失禁有关。
3.与焦虑或恐惧有关；
4.与环境改变有关；
5.与治疗有关；
6.与持续输液有关。
预期目标：
1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。
护理措施：
1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
2.（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
3.（2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
4.（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。
5.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
6.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
7.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
8.提供促进睡眠的措施，如：
9.（1）睡前减少活动量。
10.（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。
11.（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
12.（4）给以止痛措施和舒适的体位。
13.（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
14.（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
15.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。
16.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。
17.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍
我国常用护理诊断(无相关因素)
我国常用20余个护理诊断/问题
一、知识缺乏
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；
(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；
(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；
(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；
(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、
愤怒、激动、躁狂等。
相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；
(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；
(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；
(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；
(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。
护理措施：介绍疾病知识
二、疼痛
定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。
依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。护理措施：
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。
3.调整舒适的体位。
4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏导。
7.指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑
定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。依据：
1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有
无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、
缺乏动机、自责他人等。
我国常用20个护理诊断问题介绍
我国常用20个护理诊断/问题介绍
注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。谨供参考使用。
1.睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）
定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关；4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。
预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。
护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。
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我国常用20余个护理诊断/问题
一、知识缺乏
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊断依据: (1)主诉缺乏有关知识与技能,并寻求信息;
(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识与感受;
(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求与指导;
(4)不能正确地对待各项检查、化验结果;
(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、
愤怒、激动、躁狂等。
相关因素:(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;
(2)知识水平限制或智能低下,无法理解与接受知识;
(3)学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣;
(4)不熟悉获取信息的途径,无法取得信息;
(5)文化与语言障碍,影响信息的获取。
护理措施:介绍疾病知识
二、疼痛
定义:个体经受或叙述有严重不适的感觉。
依据:病人主诉疼痛不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
护理措施:
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。
3.调整舒适的体位。
4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
5.指导病人与家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。
6.精神安慰与心理疏导。
7.指导病人应用松驰疗法。
三、焦虑
定义:病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。
依据:
1.情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏信心,有无助
感,不能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动
机、自责她人等。
2.认知方面:可表现为健忘、沉思、注意力不集中,对周围不注意,思维中断或
不愿意面对现实等。
3.生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲
劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等,还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状,
运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。
护理措施:
1.理解、同情病人的感受,与病人一起分析其焦虑产生的原因及表现,并对其焦
虑程度做出评价。
2.理解病人,耐心倾听病人的诉说。
3.允许病人来回踱步苛哭泣。
4.当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制。
5.对病人提出的问题要给予明确、有效与积极的信息,建立良好的治疗性联系。
6.创造安静、无刺激的环境。
7.限制患者与其她具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。
8.向病人婉言说明焦虑对身心健康与人际关系可能产生的不
9.帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。
10.帮助病人总结以往对付挫折经验,探讨正确的应对方式。
11.对病人的合作与进步及时给予肯定与鼓励。
四、活动无耐力
定义:个体无足够的能量耐受或完成日常生活。
依据:
1.自诉疲乏或软弱无力。
2.活动后有异常的心率或血压反应:用力后不适或呼吸困难。
3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。
相关因素:(1)供氧障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;(2)慢性消耗性疾病;(3)长期卧床;(4)工作、生活负荷过重;(5)药物影响
护理措施:
1.评估患者目前的活动程度,目前活动与休息方式。
2.合理安排活动计划。
3.监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。
⑴测量休息时的脉搏。
⑵在活动中与活动后即刻测量脉搏。
⑶活动后3分钟测脉搏。
⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。
A活动中脉搏增快:脉率>112次/分,脉搏不规律。
B活动后3分钟的脉率比休息时脉率快6次以上,呼吸困难,胸痛、心悸,感到活动后疲劳。
五有感染的危险
定义:个体处于易受病原体侵犯的危险状态
诊断依据有下述危险因素存在:
(1)第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠
蠕动异常;(2)第二道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减
少;(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;(4)营养不良;
(5)慢性疾病; 创伤性检查或治疗;(7)药物因素; 预防知识缺乏。
相关因素:同诊断中危险因素。
护理措施:
1.环境清洁干燥,保持适宜的温度与湿度,每日通风2次。定期空气消毒。
2.去除病因:积极治疗原发病,贫血者补血,白细胞减少者予以升白细胞,肝功
能障碍者输白蛋白等。
3.加强营养,根据病情给与营养饮食。
4.定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等,及时发现感染征象。
5.加强皮肤、口腔、会阴、肛周护理,保持皮肤清洁。
六、恐惧
定义:就是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
依据:
1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。
3.活动能力减退,冲动性行为与疑问增多。
4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高,
呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失
眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕劂、胃肠活动减退、厌食等。
护理措施:
1.对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己感受,并耐心倾听病人说出恐惧
的原因。
2.减少与消除引起恐惧的医源性相关因素。
3.充分地介绍与病人有关的医护人员、卫生员及病友的情况。
4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人。
5.家庭成员参与,共同努力缓解病人的恐惧心理,如陪伴转移注意力的交谈,适
当的按摩等。
6.儿童患者可请父母适当陪伴。
7.根据病人兴趣与可能,鼓励病人参加一些可增加舒适与松驰的活动,如呼吸
练习、气功、太极拳、肌肉松驰术、瑜珈术等。
8.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、瞧电视及棋类活动。
9.对患者的进步及时给予肯定与鼓励。
注:恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁就是比较具体的,如手术、野兽动物黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了,而焦虑则就是对于一个人的信念与保障威胁所产生的一种模糊的忧虑与不适感,恐惧与焦虑能产生相似的交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖与口干等,但焦虑还出现副交感神经的反应,如胃肠活动增加,而恐惧就是胃肠活动减退,从行为上瞧,恐惧者表现为注意力与警惕性增高,可采取逃避或进攻来降低威胁的危险性,但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感与对情景的模糊感,并且不容易躲避与主动出击。
七、生活自理缺陷
(一)沐浴或卫生自理缺陷
(二)穿着或修饰自理缺陷
(三)入厕自理缺陷
(四)生活自理缺陷