腹主动脉末端球囊封堵术在凶险性前置胎盘患者剖宫产术中的应用研究

腹主动脉末端球囊封堵术在凶险性前置胎盘患者剖宫产术中的应用
研究
目的：探讨超声引导下腹主动脉末端球囊封堵术在凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中的应用价值。

方法：回顾性分析2015年
12月-2016年12月笔者所在医院收治的44例凶险性前置胎盘患者的临床资料，分为观察组和对照组。

其中20例患者行腹主动脉末端球囊封堵术剖宫产术为观察组，24例患者行常规剖宫产为对照组。

比较分析两组患者手术时间、术中出血量、输血量、术后24小时出血量、胎盘粘连率、穿透性胎盘植入率、子宫切除率、新生儿Apgar评分、住院天数及产褥感染率等。

结果：观察组手术时间76（40，150）min，术中出血量650（250，2000）ml，输血量800（0，1600）ml，胎盘粘连率15%（3/20），穿透性胎盘植入率55%（11/20）。

对照组手术时间65.5（35，333）min，术中出血量850（300，7000）ml，输血量950（0，4000）ml，胎盘粘连率33.33%（8/24），穿透性胎盘植入率50.00%（12/14）。

觀察组中只有1例患者出现大出血，达2000 ml，对照组患者大出血超2000 ml以上有10例，最大量者达7000 ml。

两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

两组术后24 h出血量、住院天数、产褥感染率、下肢血管血栓形成率、新生儿Apgar评分等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

观察组子宫切除率0，观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：凶险性前置胎盘患者，剖宫产术前予超声引导下腹主动脉末端球囊封堵术，可有效减少术中严重的（大于2000 ml）出血量，减少血源使用，降低子宫丢失率，对母儿结局无不良影响，值得临床应用推广。

标签：超声引导；腹主动脉末端球囊封堵术；凶险性前置胎盘
凶险性前置胎盘是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%[1]。

随着国家二孩政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇增加，凶险性前置胎盘的发生率也在上升，特别是合并有胎盘植入的患者，常常会引起致命性的产后出血，如何将关口前移，减少出血量、输血量，降低子宫切除率及产妇死亡率，是产科医生迫切需要解决的问题。

笔者所在医院在多学科联合下开展了新的技术，即对凶险性前置胎盘的患者剖宫产术前超声引导下腹主动脉末端预留二尖瓣球囊扩张导管，待新生儿娩出后立即充盈导管，阻断血流，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年12月-2016年12月笔者所在医院收治的凶险性前置胎盘患者44例，分为观察组20例和对照组24例。

两组患者的年龄、孕产次、剖宫产次、孕周、术前血红蛋白水平等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见
表1。

两组患者术前均经彩超及MRI确诊中央性前置胎盘，伴胎盘粘连或植入可能，均无凝血功能障碍，具有可比性。

患者术前均经充分医患沟通，知情同意并经医学伦理委员会同意后实施。

1.2 诊断标准
（1）凶险性前置胎盘指有剖宫产史患者再次妊娠，彩超提示为前置胎盘并覆盖在原子宫下段瘢痕处，术中确诊。

（2）胎盘植入指胎盘绒毛侵入子宫肌层者，主要根据临床及病理学确诊。

依据绒毛植入子宫肌层的深浅分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[2]。

1.3 方法
（1）观察组：术前全面评估，明确诊断，了解胎盘类型及植入程度，确定手术方案，做好血源准备、充分医患沟通；进入手术室后，20G套管针穿刺置管桡动脉（动脉循环监测）、双足背动脉（封堵效果监测），彩超引导下右颈内静脉穿刺（中心静脉压监测），腰硬联合麻醉后，在彩超引导下左股动脉18G套管针穿刺，进入动脉留置套管，插入左心引导钢丝，放入二尖瓣球囊导管，彩超引导下定位于腹主动脉末端，压力泵注射水2.0 ml，放开压力泵后向前送二尖瓣扩张导管到达腹主动脉末端，双侧足背动脉波形及血压明显降低。

穿刺部位7号线缝合并用丝线在二尖瓣球囊扩张导管上做标记，将二尖瓣球囊扩张导管退回股动脉待用，待新生儿娩出后，立即将双侧二尖瓣球囊扩张导管送入腹主动脉末端，并用压力泵注入生理盐水2.0 ml，观察足背动脉波形基本消失，血压为20～40/15～20 mm Hg，关闭压力泵，计时开始；为避免术后血栓性疾病，每关闭20 min开放1 min（实施该项新技术的最初8例患者除外），直至子宫创面手术止血结束，放开压力泵，足背动脉血压及波形出现。

子宫创面无渗血；产科医师手术结束，拔出二尖瓣球囊扩张导管及动脉套管。

穿刺点压迫用7号丝线皮下缝合止血，弹力绷带包扎止血，下肢制动12 h，监测双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度。

（2）对照组：常规行剖宫产术。

两组患者均在术中常规静滴缩宫素20 U，宫体肌注益母草注射液2 ml，根据出血情况给予宫体肌注卡前列素氨丁三醇250 μg、子宫创面可吸收线“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎或子宫背带式缝合，如活动性出血，不能止血，生命征不平稳，胎盘植入面积大且穿透性植入则行子宫切除术。

1.4 术后处理
两组术后均常规使用广谱抗菌素及缩宫素治疗24～48 h，如有胎盘植入残留者给予口服米非司酮片50 mg，2次/d，口服3 d。

观察组术后12 h开始予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，连用3 d。

1.5 观察指标
剖宫产术中出血量、输血量，术后24 h出血量，新生儿出生1 min、5 min Apgar 评分，子宫切除、产褥感染率、下肢血管血栓形成率等并发症情况。

1.6 统计学处理
数据处理使用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料服从正态分布且方差齐则以（x±s）表示，采用t检验，计量资料不服从正态性或方差不齐则以中位数（M）表示，用Wilcoxon秩和检验；二分类资料率的比较，采用字2检验或Fisher的精确检验法，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组新生儿出生情况比较
两组新生儿出生体重、1 min、5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者手术情况比较
2.2.1 两组患者术中情况比较两组手术时间、术中出血量、输血量、胎盘粘连率、穿透性胎盘植入率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2.2 两组患者术后情况比较两组术后24 h出血量、产褥感染率下肢血管血栓形成率、住院天数比较均无统计学意义（P>0.05）。

其中观察组出现1例产褥感染，2例左髂外动脉及股总动脉血栓形成，Fisher精确概率法检验，差异无显著性（P>0.05），1例经保守治疗治愈，1例转外院手术取栓术，均无后遗症，见表4。

2.3 术后随访
观察组与对照组产后42 d母儿随访，结局良好。

产妇无下肢疼痛、麻木、肿胀等症状，子宫复旧好，彩超提示子宫附件血流信号正常。

新生儿发育指标、神经系统检查均无异常。

3 讨论
凶险性前置胎盘，尤其是伴胎盘植入，分娩方式选择主要是剖宫产，术中常常会引起灾难性产后出血，不少产妇因此丧失了子宫，甚至导致产妇的死亡。

如何将止血时机前移，控制出血，特别是血源短缺的年代减少输血量，是值得产科工作者不断探索的难题。

目前止血措施包括宫缩剂的应用、子宫创面局部“8”字缝合、子宫背带式缝合、盆腔血管结扎、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，也取得了良好的效果，但凶险性前置胎盘往往在胎儿娩出后或胎盘剥离的短时间内发生大量出血，出血速度迅猛，血流动力学瞬间改变进入休克状态，甚至DIC无法止血需要切除子宫[3]。

近年来国内外球囊导管技术越来越多地应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中[4]。

文獻[5]报道，血管造影下腹主动脉球囊导管预置术能有效减少剖宫产术中出血量、输血量及降低子宫切除率等并发症，此方法需要复合DSA手术室，且孕妇及胎儿都要接受一定的放射线剂量，操作过程需
严格控制透视时间及放射线剂量，虽然短期内未发现对新生儿产生不良影响，但远期的随访仍在进行中。

本研究采用的是超声引导下腹主动脉末端二尖瓣球囊扩张导管预置术，在凶险性前置胎盘剖宫产术中取得了满意的效果。

有效地减少了术中严重的（大于2 000 ml）出血量、输血量，降低子宫切除率，还避免了孕妇及胎儿接受放射线照射。

术前需要对双侧髂血管进行彩超检查，避免血管狭窄、畸形等。

胎儿娩出后立即充盈球囊导管，阻断供应子宫的血流，创面出血立即减少，子宫缺血缺氧刺激宫缩，并予止血带环形捆绑子宫下段进一步止血，术者可以从容地根据术中具体情况处理胎盘，根据术中情况，膀胱是否受累，子宫下段浆肌层缺损程度，进行局部子宫创面“8”字缝合修补、分离膀胱等，必要时予双侧子宫动脉下行支结扎减少出血，术野清晰，如封堵时间长，易发生动脉血栓形成和器官组织缺血损伤引起静脉血栓形成，故每关闭20 min开放1 min，既可以观察止血效果，又可以避免血栓性疾病的发生[6]。

观察组中只有1例患者出现大出血达2 000 ml，对照组患者大出血超2 000 ml以上有10例，最大量者达7 000 ml。

观察组子宫切除率0，观察组子宫切除率20.83%（5/24），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组20例患者中有2例出现了左髂外动脉及股总动脉血栓形成，发生率10%，均集中出现在实施该项新技术的前8例患者身上。

回顾分析血栓形成原因，除了妊娠本身存在的高危因素外，其存在特殊原因，第一：两患者均为早产，术前反复阴道流血保胎治疗，故卧床时间长；第二：其中1例患者有高危因素存在，术前已经出现高热、感染指标升高，术后证实为急性绒毛膜羊膜炎；第三：术后下肢制动，血流缓慢；第四：实施该项新技术的最初8例患者，术中没有中途开放1 min的血管内血液循环时间，当然也不排除操作过程中对血管内皮的损伤引起。

总之为减少血栓形成的并发症，术后12 h常规予低分子肝素5 000 U，4次/d，皮下注射，必要时有高危因素者，予低分子肝素5 000 U，每12 h一次，皮下注射，加强抗感染治疗。

术后制动期间也要注意对下肢的按摩等护理，及早下床活动。

综上所述，对于凶险性前置胎盘，尤其是合并复杂胎盘植入患者，剖宫产术中行超声引导下双侧髂总动脉球囊封堵术，可以有效减少术中出血，控制严重产后出血的发生，减少异体血的输注，与此同时也降低了子宫的切除率。

操作简单，目前尚未发生母儿的不良结局，该技术是安全有效的，值得临床推广，但由于新技术开展时间短，病例数有限，进一步的研究探讨仍在继续进行中。

参考文献
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：126-127.
[2]耿力，肖虹，肖李乐云，等.凶险性前置胎盘合并胎盘植入40例临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25（4）：292-295.
[3]卢敏，吴宁，黄珊萍，等.髂内动脉球囊临时阻断技术在凶险型围前置胎盘手术期的应用[J].中国妇幼保健，2016，31（12）：2446-2449.
[4]折开娥，张凌燕，吴桂清.腹主动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中国妇幼健康研究，2016，27（9）：1098-1100.
[5]刘传，赵先兰，刘彩，等.腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志，2016，32（3）：204-207.
[6]阳笑，陈政，游一平.腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在植入型凶险性前置胎盘治疗中的比较研究[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）：684-688.。