输血反应登记表 - 360文档中心

输血记录单[整理版]

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：科室：住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者基本情况：

（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：

2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗

3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明

1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能

发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：

（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它

医师签名：年月日

三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

输血不良反应报告和血袋回收登记制度

（试行）

一、输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血___小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：

1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应

4.输血后移植物抗宿主病

5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）

6.细菌污染引起的输血反应

7.输血传播的疾病

二、为了有效控制输血严重危害，应严格执行输血不良反应报告制度。

1、每个血袋输注后无论有无输血不良反应，责任护士应填写《输血过程记录单》中输血不良反应情况（如没有输血不良反应主管医生填写无并签字）进入病例。如有输血反应，医生应填写输血不良反应回报单（包含处臵情况）。

2、对于患者的迟发性的可疑的输血不良反应需事后补报，由主管医生会同输血科协同处理。

3、输血科每月统计输血不良反应数据和分析报告报至医务处。

4、医院临床输血管理委员会定期召开会议，对输血不良反应进行定期分析，制定持续改进方案，不断提高临床输血安全水平。

三、为了输血不良反应的调查，严格执行血袋回收登记处理制度。

1、输血结束后，责任护士将血袋注明科室、受血者姓名，将血袋刺针孔处折叠，并用胶贴粘贴，防止余血流出，臵于塑料袋中保存，及时送至输血科。

2、护士应及时、认真、完整填写血袋回收登记表。

3、输血科人员与科室送达人员对血袋进行认真核对，双方签字后，将血袋集中保存。

4、输血科定期核查血袋发出和回收数目，二者数目必须一致。

5、血袋在输血科保留___小时后，输血科人员将血袋按医院感染管理要求，交专职人员进行回收处理。

输血不良反应调查处理及反馈程序

输血不良反应调查处理及反馈程序 1. 目的:为医教部及输血科参与临床科室

输血不良反应调查处理及

将调查结果反馈给临床医生提供操作程序。 2. 范围: 适用于临床发生输血不

良反应需要输血科进行调查处理的输血病例。 3. 职责

3.1. 输血科主任:负责制定相关程序，并监督执行情况。

3.2. 临床用血管理委员会:负责审核、批准和发布输血科相关管理制度。 3.3. 医教部及输血科:负责该程序的具体实施。

4. 调查处理程序

4.1. 医教部及输血科参与临床上报的所有输血不良反应的调查。 4.2. 输血

科主任负责解释所加做相关试验结果并永久保存。

4.3. 临床医生将输血科的调查结果记录到受血者病历中。

5. 急性溶血性输血反应调查处理内容

5.1. 查对

5.1.1. 立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配

血的血。 5.1.2. 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 5.2. 加做其它相关试验

5.2.1. 立即抽取静脉血5ml血样(1ml用EDTA抗凝，4ml不抗凝)，离心后观

察血浆颜色。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。溶血后游离血红蛋白立

即

升高，1-2小时达高峰。

5.2.2. 用输血前、后血液标本复查ABO血型与RhD血型、抗体筛查，并分别

与血袋内

剩余血液重复交叉配血试验。

5.2.3. 收集受血者输血后第一次尿，检测游离血红蛋白及尿胆原。

5.2.4. 溶血反应后测血清胆红素。

5.2.5. 立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验(Coombs试验)。

输液、输血反应处理登记报告制度

一、临床处理

在输液或输血的过程中患者如出现寒战、高热、荨麻疹等输液、输血反应时，护士要立即停止输液或输血，同时报告医生，及时治疗和抢救，尽快查找原因。

二、送检

（一）将拔除的发生反应的一整套输液或输血器连针头、药液或血袋（置于无菌盘内）送细菌室进行细菌培养。如培养阳性或短期（14天）内出现3例类似反应，抽取同批号未开启的液体、加入的药物、输液器或输血器、针头送细菌室行细菌培养；同批号未开启的液体、输液器或输血器送制剂室作热原检测。

（二）在患者输液或输血对侧的手抽取2ml血作细菌培养。

（三）疑为溶血反应，应通知血库并核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果，并尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

三、登记报告

（一）发生输液、输血反应，应及时报告医院感染管理办公室、临床药学部、护理部、血库，有关部门接到报告后应做好处理和记录。（如为输液反应应填写输液、输血处理登记表一式两份送医院感染管理办公室及临床药学部；输血反应应一式两份送医院感染办公室及血库）。

（二）各科设输液及输血反应登记本并及时记录，记录内容包括：①科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断；②输液（血）的名称、批号、生产单位、生产日期、数量、输注方式；③反应的临床表现、处理情况、发生反应的时间；④送检标本名称、检测结果、报告日期。

四、处理

（一）如输液瓶及输液有外观异常者，包括输液有沉淀、异物、输液瓶有裂痕等，药剂科应立即检查库存和病区领出未用的同类药物，如仅为个别情况，可继续观察；对同批号药物有多例类似异常外观情况药剂科应及时报告主管院领导并及时通知停用同类药物及退货。

输血记录单[整理版]

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名：科室：住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．患者基本情况：

（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：

2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗

3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；

4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明

1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可

能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：

（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它

医师签名：年月日

三、患方声明

1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

输血记录单(范本模板)

患者信息

- 姓名：[患者姓名]

- 性别：[患者性别]

- 年龄：[患者年龄]

- 住院号：[患者住院号]

- 科室：[患者所在科室]

输血信息

- 输血日期：[输血日期]

- 输血时间：[输血时间]

- 输血原因：[输血原因]

- 输血类别：[全血/红细胞/血小板/浓缩血小板/新鲜冷冻血浆/全血浆等]

- 输血品牌：[输血品牌]

- 输血量：[输血量]

- 输血速度：[输血速度]

- 输血前血常规：[血象指标]

- 输血后血常规：[血象指标]

- 输血医生：[输血医生]

- 接血护士：[接血护士]

输血反应

- 是否出现输血反应：[是/否]

- 反应症状：[具体症状]

- 处理措施：[处理措施]

- 是否停止输血：[是/否]

- 是否转诊：[是/否]

注意事项

- 输血前确认血袋信息和患者信息是否一致- 确保输血设备无损坏并符合规范要求

- 保持输血通路畅通，避免空气进入

- 根据患者情况调整输血速度

- 定期观察患者输血反应情况，及时采取措施

签名

- 输血医生签名：__________

- 接血护士签名：__________

注：此为输血记录单的范本模板，请根据实际情况填写相关信息。

以上是一份简单的输血记录单的范本模板，根据实际情况填写相关信息即可。请注意保持格式的清晰和规范，确保记录的准确性和完整性。

临床科室输血管理记录本

科室负责人

规范临床科室输血管理记录本的规定

一、医院科室输血管理记录本适用于临床科室。

二、科室输血管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。

（一）时间要求：科室每月至少记录一次，在当月5日前完成上一月记录，各科可根据本科实际情况随时开展输血问题病例的讨论分析活动并随时记录。

（二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。 1、科室住院输血病人登记表（表一）

住院号主管医师患者姓名疾病诊断名称输血原因与目的输血不良反应不良反应

的表现情

况

处理措施与治疗

结果

2、科室大量输血病人审核登记表（表二）

住院号主管医师患者姓名疾病诊断名称输血原

因与目

的

申请输血量实际输血量输血结果审批

领导

ml ml

3、科室月度成分输血病人登记表（表三）科别月

份全血总量血浆总量红细胞总量血小板总量

4、科室月度临床规范用血统计表（表四）

月份输血前检查率% （输血前检查人数/住院人数）输血率%

（输血人数/住院人数）

输血不良反应报告

率%

（报告数/不良反

应数）

% / % / % / 5、科室月度临床合理用血分析评估表（表五）月输血前检查情况与病历记录情况与大量输血审批情况

份签署知情同意书情况

分析报表记录情况分析与

输血不良反应情况

分析

（三）内容要求：科室输血管理记录内容包括三个方面：

1、病历记录：要求在病历中体现的输血管理相关记录（如血型、输血前9项检查、输血同意书、大量输血审批单、交叉合血单、输血记录单、输血过程中病程记录特别是输血反应与处理结果等）。

输血登记本

输血登记表
日期受血年住院性别床号者姓龄号血型 ABORH 血液品名输血量各项核输血执核对空血袋输血起始时间输血反应对无误行护士人员回收人其它
Fra Baidu bibliotek

输血不良反应处理记录表单

背景

输血是一种常见的医疗手段，但有时患者可能会出现不良反应。为了有效处理这些不良反应并提供合适的医疗干预，需要记录与跟

踪患者的输血不良反应情况。

目的

该表单旨在记录患者接受输血过程中出现的不良反应，以及医

疗人员的处理措施。通过记录这些信息，可以进行事后分析，为提

供更好的护理和预防措施提供依据。

输血不良反应处理记录表单

使用说明

1. 在表格中按序号记录每一个输血患者的相关信息。

2. 输血时间和输血反应发生时间应准确记录，方便后续分析。

3. 输血不良反应症状描述应具体详细，以便医务人员准确评估

不良反应的程度。

4. 如果有与不良反应相关的检查结果，应在相应的栏目中填写。

5. 处理措施中应描述医务人员为应对不良反应所采取的具体措施。

6. 表格中的记录应及时更新，确保信息的准确性和完整性。

请注意，本表单的使用应遵循医疗机构的相关规定，并且需要

在法律和伦理框架下进行。