支气管扩张讲课课件

七、体位引流的方法及护理
1、适应症
（1）支气管扩张、肺脓肿、慢支、肺结核等疾病有大量 痰液而排除不畅者。 （2）支气管碘油造影术前、术后。 2 禁忌症 （1）呼吸功能不全，有严重呼吸困难及发绀者。 （2）近两周内有大咯血者。 （3）有严重心血管疾病或老年体弱不能耐受者。
3、原则 病肺处于高位，引流支气管开口向下，引流时间，每 次15~30min，每日2~3次。 4、注意事项 （1）引流易在饭前进行； （2）对痰液粘稠者，引流前予超声雾化吸入； （3）术中鼓励病人放松、适当咳嗽咳痰； （4）引流过程中密切观察病人反应。
I型（低氧血症型）：动脉血氧分压降低。
II型（低氧伴高碳酸血症型）：动脉血氧分压降低同时 伴有动脉血二氧化碳分压升高。
2、根据呼吸衰竭发生的缓急分为： 急性 原来肺功能正常，因突发疾病导致呼吸衰竭。 慢性 慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼吸衰竭。
四、临床表现
1、呼吸困难：是临床最早出现的表现。根据病变部位不 同可表现为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼 吸困难。呼吸中枢受损时可表现为潮式呼吸和间停呼吸。 2、紫绀：病人缺氧致还原血红蛋白增加所致。口唇、指 甲等处明显。 3、精神神经症状：是呼衰的重要表现（肺性脑病）：失 眠、烦躁、嗜睡、睡眠颠倒、记忆力下降。

2). 有条件者尽快行痰培养及药敏试验，明确致病菌选用 敏感有效抗生素，但是必须明确痰培养的结果并不完全代 表肺部感染病原菌如定值、污染，因此对于痰培养结果一 定要结合病史、临床综合分析、判断）。


6.糖皮质激素的使用：慢性呼吸衰竭临床常用糖皮质激素 治疗，其目的是减轻气道炎症、通畅气道、提高患者的应 激能力（琥珀氢可、甲强龙），减轻脑水肿（地塞米松）， 但不宜长期使用。 7.消化道出血的防治：，由于缺氧、二氧化碳潴留以及使 用糖皮质激素、氨茶碱常可并发消化道出血。处理：纠正 缺氧、二氧化碳潴留；慎用、禁用损伤胃粘膜的药；奥美 拉唑等预防；出血明显有贫血者需补充血容量、纠正贫血。
5慢性感染中毒症状：发热、盗汗、纳差、消瘦、贫血等， 小儿可影响发育。病程常者可有发绀、杵状指。 6体征：病变部位可闻及固定、持久的湿罗音。

四并发症 支气管肺炎、肺纤维化、胸膜增厚、肺气肿、肺心病、右 心衰、呼吸衰竭等

五、辅助检查 1 影像学检查：由于支扩的本质是不可逆性的解剖学改变， 故影像学对于诊断具有决定性的价值： 1 ）胸片，早期轻 症（柱状）后前位胸片无特殊或仅有肺纹理增强，后期 X 胸片显示不规则环状透光影，或蜂窝状 ( 所谓卷发影）甚 至液平，可以确定囊性支扩存在。2)胸部高分辨率CT（金 标准） : 可确定病变范围、性质、程度，初诊有条件需进 行。
二、病因和发病机制
1、病因 支气管、肺疾病最常见。以及胸廓胸腔病变、 中枢及周围神经病变、代谢紊乱如低钾、高钾、低钠。
2、诱因 呼吸道感染是引起慢性呼衰最常见的诱因. 3、发病机制（1）肺泡通气不足；（2）通气/血流比例 失调；（3）弥散障碍；(4)肺内静动脉分流；（5）氧耗 量增加
三、分型
1、根据血气分析结果，将呼衰分为


5.控制感染染、积极治疗原发病（抗感染是关键） 1). 经验性治疗时选抗假单胞菌 B- 内酰胺类如头孢他定、 头孢哌酮、哌拉西林；广谱B-内酰胺类如舒普深（头孢哌 酮舒巴坦）、特治星（哌拉西林他唑巴坦）、新特灭（哌 拉西林舒巴坦），必要时联用万古霉素（针对 MRSA) ，当 估计真菌感染可能性大时，选用有效的抗真菌药物

2 、纤维支气管镜检查：可达到 3 级支气管，窥见 4 级支气 管，而支扩多发生于远端，故发现率不高，但对病因及定 位有帮助，镜下取培养标本明确感染菌有帮助。 3 、肺功能检查：病变局限，较轻者肺功能无明显异常， 功能性损害加重时出现动脉血氧分压降低和氧饱和度下降， 甚至出现肺心病、右心衰。


支气管扩张症
（进修学习报告） 杨荣贵
一、定义：简称支扩，是由于支气管及其周围肺组织的慢 性炎症和阻塞,导致支气管管壁破坏，管腔形成不可逆性 扩张、变形的慢性化脓性疾病。
二 病因：1 支气管—肺感染:感染-阻塞-感染（最常见） 2支气管器质性阻塞：管腔内肿瘤、异物或管腔 外肿大淋巴结造成管腔狭窄或部分阻塞（活瓣作用） 3.：支气管外部的牵拉作用肺组织慢性感染、 肺结核后纤维组织牵拉 4支气管先天发育缺陷和遗传因素


3.肺结核：有慢性咳嗽、咳痰，常有午后低热、盗汗、消 瘦等结核毒性症状。 X 线可发现病灶如卫星灶、可有钙化， 痰可查见抗酸杆菌。 4.支气管肺癌 5.先天性支气管囊肿

五、治疗原则
1、清除痰液（体位引流是控制感染、减轻全身中毒症状 的根本措施），补充水分。 2、控制感染（是治疗支扩最重要的药物）（开始可经 验性用药如呼吸喹诺酮、头孢、凝厌氧菌加甲硝唑，获得 痰培养、药敏后酌情调整。全身毒性症状消失，痰量及脓 性成分减少，肺部湿罗音减少或消失可停药。 3.祛痰：氯化铵、必嗽平、氨溴索、鲜竹沥、吉诺通 4、咯血的处理。（药物：卡洛磺钠、氨甲环酸、垂体后 叶素；介入：支气管动脉栓塞）（凡咯血病员因可能窒息 下病危，反复告知病情签署相关文书） 5.支气管扩张剂：有阻塞性通气功能障碍者用可改善症状， 提高生活质量 6、病变局限、全身情况良好可考虑手术。
五、诊断标准
1、有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患或诱因。 2、有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现。 3、血气分析（海平面自然条件下PaO2<60mmHg或伴 PaCO2>50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血 量低时，呼衰即可诊断。动脉血气分析对于明确诊断、分 型、指导治疗、判断预后均有重要意义。 I型呼吸衰竭海平面自然条件下PaO2<60mmHg或伴 PaCO2正常或下降；II型呼吸衰竭海平面自然条件下 PaCO2＞50mmhg，PaO2<60mmHg； 吸氧条件下II型呼吸衰竭为Paco2＞50mmhg，Pao2＞ 60mmhg;I型呼吸衰竭为Paco2正常或下降，Pao2＞ 60mmhg，如氧合指数即Pao2/FIO2＜300mmhg。
4 、纠正水、电解质酸碱失衡。

1) 宁酸勿碱 ! 当 PH ＜ 7.20 时适当补充 5% 碳酸氢钠一次 4060ml，以后据血气分析酌情补充，PH升至7.20即可。其中 并发的代碱多系医源性引起，需注意预防只要尿量大于 500ml/日，常规补氯化钾3-4g/日，牢记“见尿补钾，多 尿多补，少尿少补，无尿不补”的原则。应注意二氧化碳 不要排出过快，特别是机械通气时，避免二氧化碳排出后 碱中毒的发生
10.家庭氧疗及家用呼吸机的适时使用。

七、护理要点
1、保持呼吸道通畅；协助排痰等。 2、合理给氧。 3、遵医嘱用药。 4、病情判断与疗效监测。 5、机械通气。 八、加强医患沟通及健康教育（完善相关文书）。良好的 医患关系是得到最佳临床治疗质量的保证。

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六、治疗原则
1、保持呼吸道通畅，增加通气量；是纠正缺氧和二氧 化碳潴留的首要条件。在有效的抗生素基础上常采用支气 管扩张剂（氨茶碱、多索茶碱静脉使用）呼吸道的雾化 （沙丁胺醇、特布他林、塞异丙托溴铵、噻托溴铵）和湿 化治疗以及机械通气治疗。 2、合理给氧；低流量、低浓度持续吸氧（吸入氧浓度 低于33%，FIO2=21%+4X(1-3=25-33%）。 3、呼吸兴奋剂:兴奋呼吸中枢，清醒意识、利于祛痰。 缺氧伴有CO2潴留及精神神经症状时及时使用，II型呼吸 衰竭当Paco2＞75mmhg时，即使无意识障碍亦可酌情使 用。如5%葡萄糖或生理盐水500ml+洛贝林5mgx3或尼可 刹米0.375x3，使用时需保持呼吸道通畅，必要时增加吸 氧浓度
2）纠正水电解至紊乱：呼吸衰竭患者常存在严重 水电解质紊乱，水钠异常较为常见，需针对不同 情况进行相应的预防和治疗。 5. 合理使用利尿剂和强心剂：慢性呼吸衰竭合并 心力衰竭时可适当使用利尿剂、强心剂。利尿剂 原则：小剂量，联合排钾、保钾，短程，间歇。 强心剂：慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黄 需慎重，宜小剂量（常规剂量的1/2-1/3）、作用 快、排泄快的强心剂。如西地兰0.2-0.4mg缓推， 应注意纠正低氧、低钾，不宜据心率作为观察疗 效的指标，因低氧、低钾均可增加心率。

八、预防 积极防治呼吸道感染，尤其是幼年时期的鼻窦炎、支气管 炎、肺脓肿，积极预防、治疗肺结核对预防支扩发生具有 重要意义。
呼吸衰竭
一、定义：是指各种原因引起肺通气和换气功能障碍，不 能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴二氧化碳潴留，引 起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

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呼吸衰竭早期虽有低氧血症及高碳酸血症，但通过代偿适 应，生理功能障碍和代谢紊乱较轻，动脉血PH可在正常范 围内，称为慢性呼吸衰竭。如在此基础上合并呼吸道感染、 气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，在短时间内 出现Pao2显著下降，Pco2显著升高，其病理学改变、临床 表现兼有急性呼吸衰竭的特点，则称为慢性呼吸衰竭急性 加重。
肺性脑病—是指因慢性阻塞性肺疾病（COPD），导致 通气和换气功能障碍，致缺氧和二氧化碳潴留，引起中枢 神经系统功能障碍的病理生理综合征。
急性缺氧病人迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等； 慢性缺氧早期注意力不集中，反应迟钝，定向力障碍，逐 渐出现头痛、多汗、烦躁、昼眠夜醒，严重者出现谵妄、 抽搐、昏迷、视乳头水肿等。 4、心血管系统症状：早期血压升高、脉压增大、心动过 速。晚期心律失常、血压下降甚至休克。慢性低氧、Co2 潴留可引起肺动脉高压，产生肺心病和右心衰的表现。下 肢水肿可以是右心功能不全引起，也可以是抗利尿激素和 肾素-血管紧张素-醛固酮紊乱的结果 缺氧和二氧化碳潴留可见外周浅表静脉充盈，表现为颜 面潮红、球结膜充血水肿、病人皮肤红润、温暖潮湿、脑 血管扩张和搏动性头痛。 5、其他 可出现ALT升高,消化道出血,肾功能损害和DIC 等。

8.营养支持：呼衰者能量代谢增高，蛋白质分解加速，摄 入不足，营养不良会降低免疫功能，感染不易控制，呼吸 肌疲劳，以致发生、加重呼吸衰竭，故慢性呼吸衰竭者需 加强营养支持。

9.慢性呼吸衰竭病员长期卧床，需防止褥疮及下肢静脉血 栓、肺栓塞等发生，需行相应的干预及治疗；长期患病可 能发生精神抑郁、性格古怪等心理、生理改变，需行相应 治疗。
三 临床表现
1 慢性咳嗽 与体位改变有关。
2 大量脓痰 痰静止后分三层，痰有臭味说明有厌氧菌 感染。 3 反复咯血 部分病人以反复咯血为唯一症状，平时无 咳嗽咳痰等症状，称为干性支气管扩张，多位于上叶支气 管，引流较好，多见于结核性支扩。 4 继发肺部感染：反复感染，反复使用抗生素导致耐药 菌出现率明细增高，如耐药性铜绿假单胞菌，给治疗带来 困难。
4.血常规、血沉、C反应蛋白 5、痰微生物检查：
六、诊断要点
1 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。
2 病变部位可闻及固定、持久的湿罗音。
3 胸部X线显示有蜂窝样或卷发状阴影。
4 高分辨CT或支气管碘油造影可确诊（怀凝。

5.对于临床怀凝支扩而后前位胸片无明显异常者，行胸部 高分辨率CT可明确诊断。 鉴别诊断 1、慢性支气管炎：无咯血、CT不支持。 2 、肺脓肿：有大量咳痰，但起病急，有发热恶寒等症状。 需注意的是肺脓肿常并发支扩，支扩也易发生肺脓肿，CT 可明确诊断