重症肺炎护理个案

0.147
0.182
血气分析： 6-23
PH PCO2 PO2 HCO3 7.448 46.9 80.3 31.9
6-30
7.430 42.3 152 27.6
7-4
7.410 37.6 170 23.4
BE
乳酸
7.1
2.0
3.4
1.1
-0.4
0.8
2017-6-30痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌。 2017-7-4痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌。
病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血 水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和 通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰 竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的 感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系 统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性 酸中毒、电解质紊乱。
实验室检查
血常规：6-23 6-26 6-28 6-30 7-3 7-4
WBC
5.71
7.62
8.50
8.32
6.28
5.65
RBC
2.91
3.1
3.01
3.05
2.90
2.80
HGB
69
72
71
71
67
66
PLT
134
125
110
109
103
105
电解质： 6-24 钾离子 钠离子 钙离子 血糖 肌酐 3.38 147.3 2.20 5.41 100.8 6-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左 右，转ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予 咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗 培南抗感染。 2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。 2017-6-28拔除左侧胸腔引流管。 2017-6-29行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加 强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质 、酸碱平衡。 2017-7-13暂停呼吸机辅助通气，拔除气管插管。 2017-7-17患者转科。
或
缺氧和（或） 二氧化碳潴留
病理生理 紊乱的综合征
换气障碍
Ⅱ型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、 PaCO2＞50mmHg。
4
病因
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原多， 最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性 损伤。
常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染 的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺 炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌 。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由 呼吸道入侵，也可经血行入肺。
6-26 3.44 142.4 2.08 5.53 109.4
6-28 4.55 145.7 2.06 5.56 130.8 6-28
6-30 4.62 147.3 1.98 5.01 137.7 7-3
7-3 4.45 149.9 1.86 4.72 124.3
白蛋白
26.1
27.4
24
前白蛋白
0.114
辅助检查：
2017-6-22胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展 ，建议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主 动脉硬化。2 017-6-25 B超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双 房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二 尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收 缩功能正常，左室舒张功能减退。 2017-7-10床边超声示双下肢动脉闭塞症3级。 2017-7-11胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑 双侧胸腔积液较前稍吸收。 2017-7-12B超：双侧胸腔少量积液。
病情介绍-体格检查
1
全身体查：体温：37℃，脉搏：80次/分，呼吸： 24次/分，血压：125/60mmHg, 持续呼吸机辅助通 气，指尖血氧100%，咪达唑仑镇静状态，卧位， 发育正常，营养较差，检查不能合作。
2
双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率80次/分， 律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不 自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩，呈爪型，右侧上 肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下 肢静脉曲张，双足背动脉搏动减弱。四肢肌张力稍高、 肌力Ⅳ+级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢 体轻度浮肿。
病人呼吸道通畅，SPO2
＞90%。
提出护理问题及措施
护理问题2 护理目标 护理干预 有感染的危险：与留置引流管、 PICC 、尿管，上呼吸机致肺部感 染有关 未发生感染 1.加强手卫生，在接触导管时注意无菌原则，做好床旁隔离，防 交叉感染。 2.保持引流管固定通畅，不可随意抬高引流袋高度，正确衔接妥 善固定引流管 将留有足够长度的引流管固 定在床缘上，引流管长度要适宜，引流瓶放置低于胸腔水平面 60～100 cm，以免因翻身、牵拉等而发生疼痛或引流管脱出，以 免引起引流液回流造成逆行感染。 3. 更换引流袋时应严格遵守无菌操作原则，夹闭胸腔引流管， 维持好引流系统的密封 引流瓶口应旋紧，所有接头处应紧密连 接，要防止气体进入胸腔造成气胸和肺膨胀不全。 4.监测体温，发热及时对症处理。 5.摇高床头30-45°，及时清倒呼吸机管路积水，吸痰操作时无 菌操作，每周更换呼吸机管道，做好口腔护理，棉球不要过湿， 防止气管吸入氯化钠注射液而发生吸 入性肺炎。 患者7-4至7-5T37-37.5℃，痰培养多重耐药菌，WBC正常。
评价
提出护理问题及措施
护理问题3 营养失调：低于机体需要量 护理目标 护理干预 维持出入量平衡，维持机体需要量 1.正确评估患者营养筛查风险评估单，必要时请营养 科会诊。 2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml 3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml 4.监测血糖，，控制血糖在正常范围内。 5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到 块的原则，摇高床头防误吸，观察有无腹泻、腹胀等胃 肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便 情况。
个案介绍
患者，男性，81岁，因9年余前静息状态下反复诉头晕，呈头部昏沉 感，头颅MR提示额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改善脑循环 治疗后，患者症状好转并于省中医长期接受康复理疗，于2010年10 月初，家属发现患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重， 无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到省 中医医院急诊治疗，急查头颅CT提示“右基底节腔隙性脑梗塞”， 经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但反复诉右侧肢体乏力明 显，现为进一步诊治收入综合病科五病区。患者长期卧床，反复肺 部感染。2周前患者再次出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、 发热，2017-6-19出现少尿，指尖血氧度下降，血气提示II型呼吸衰 竭，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数 11.30×10^9/L、 中性粒细胞百分比 90.80 %，予加用美罗培南抗感染治疗。2017-622患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右， 与家属交代病情后，患者家属同意转ICU进一步抢救治疗。转入后 予气管插管接呼吸机辅助通气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持， 继续予美罗培南抗感染。2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予 患者引流胸腔积液。
6.定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。
评价
患者出入量基本平衡，无明显消瘦，无呕吐误吸， 但是白蛋白数值未提高。
提出护理问题及措施
护理问题4 潜在并发症：皮肤完整性受损、深静脉血栓
护理目标 护理干预
保持皮肤完整性，防止发生双下肢深静脉血 栓。 1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞 肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干 爽，及时清理大便 2.观察D-二聚体、四肢彩超结果，观察患
病情介绍-基本资料

姓名：邱耕俭 年龄：81岁 入院类型：转入
性别：男 住院号：D840469 入院方式：车床
转入时间：2017-06-22 职业：离休干部 过敏史：无

既往史：多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功 能Ⅳ级，高血压3级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾 脏病3期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前 列腺增生症
一例重症肺炎并Ⅱ型呼 吸衰竭个案护理
主要内容
1 2 3
疾病概况
个案护理
总结
重症肺炎--定义
肺炎是全球致死率排名第三
的疾病，仅次于肿瘤和心血
管疾病。而重症肺炎是肺炎 死亡的主要原因。 重症肺炎是指除肺炎常见呼 吸系统症状外，尚有呼吸衰
竭和其他系统明显受累的表
现。
呼吸衰竭--定义
呼吸衰竭
通气障碍
COPD 等病因
者足背动脉搏动。
3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观察患者粘膜， 评价 皮肤有无瘀斑、出血点，口腔黏膜有无出血。 患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双 下肢深静脉血栓。
总结 病人是重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭，继发胸腔 积液，基础疾病多，在护理过程中按照护理常规 去做，观察病人病情变化，学习到很多知识，在
此个案护理中，采用“从头到脚”护理评估的方
护理评估
1 2 3 4
压疮评分24分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红 一般情况：神志咪达唑仑镇静状态，，体型一般，咳嗽咳痰， 不能自主咳出，长期卧床，二便畅 心理社会支持：良好
管道：胃管、
尿管、 PICC、气管插管
护理评估 5
营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差
6
生活自理程度：不能自理，ADL评分0分
7
尿量开始少，经托拉塞米治疗，抗心衰，抗感染后，尿 液恢复，50ml/h
气体交换受损
相关因素 呼吸道的分泌物过多 肺部感染 CO2潴留 与肺功能减弱，双肺胸腔积液 有关 护理 评价 预期目标