房间隔穿刺技术
EP医生如何掌握房间隔穿刺技术：技巧和并发症预防
PA
PA穿刺点偏左， RAO 45°好 双穿间隔
No.05 RFCA
3-1
PA
RAO 45°
PA穿刺点偏左， RAO 45°好 双穿间隔
No.05 RFCA
3-2
RAO 45°
PA穿刺点偏左， RAO 45°好
双穿间隔
No.05 RFCA
3-3
RAO 45°
PA 、RAO 45°穿刺点偏右（后!!!!）
RAO45 °对
定 位 穿 刺 点 和 穿 刺 方 向 重 要
RAO45°透视指导房间隔穿刺
穿刺点定位
PA位：定高低（头足方向定位），左房影下缘 上1椎体 RAO45°：定穿刺点位置，使之位于左 心影后缘与房室 沟 影中点或偏脊柱侧
穿刺针方向（ RAO45° ）
垂直于房间隔，穿刺针远段呈直线状
a bc
d
a bc
d
RAO45º 的相对性
RAO45º
RAO55º
RAO45º 的相对性
RAO45º
RAO60º
鞘管通过房间隔障碍
原因
房间隔厚 穿刺点偏离卵园窝中央，每个人大小有差别
穿刺点高，导管远端游离空间小
内外鞘不匹配 !!!
解决方法
穿刺点不合适者重新穿刺 辅助（两圈半导丝、一般导丝放于左上肺静脉）
a b c
房间隔穿刺术
Agilis
–产品特性 –2种长度，1种弯度 –81cm内腔长度 (61cm使用长度) –91cm内腔长度 (71cm使用长度) –13F 外径 –Small curl –双弯设计 –3.5 cm 扩张器外露长度
货号： 408309 Small Curl 408310 Medium Curl
SL Series Dilator Tip BRK Needle Tip
0.032” Lumen at Tip
SL系列扩张器的设计就是配合BRK针的支撑管和0.032”针尖的。 扩张器末端狭窄部分能够卡
住穿刺针的支撑管，使针头不至于过度伸出扩张管
25
SL与SR扩张器对比
SR Series / Preface Dilator Tip 0.038” Lumen at Tip
– 房扑 – 游离壁旁道 – 沿峡部间隔侧标测 (SEPT) – AVNRT – 间隔部旁道 – 房扑
35
Septal vs. Mid Isthmus
Nakagawa et al
36
Circulation, 94(3):407-24 1996 Aug 1
SAFL™ and SEPT™
▪ 主要卖点：
20
ICE 引导下的房间隔穿刺术
21
并发症
▪ 心包填塞 ▪ 发生率: 1.3%
误穿入主动脉
房间隔穿刺术
房间隔穿刺基本步骤－6
确认穿间隔成功方法
造影剂喷射 术者手感：落空
房间隔穿刺基本步骤－7
沿导引钢丝推送导管
后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引 导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内，之 后退出内鞘及导引钢丝
房间隔穿刺困难
左心房内径过小 左心房内径显著增大 主动脉根部显著扩张 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常 冠状静脉窦口显著扩张 卵圆窝处组织增厚,质地变韧 心脏转位、胸廓/脊柱畸形或静脉入路问题等
房间隔穿刺困难
心腔内超声引导（ICE/CARTO Sound） 经食道/经胸超声引导 CT/MRI 影像融合 穿刺针塑形
房间隔穿刺并发症
穿破心房壁引起心脏压塞或心包积血 心脏压塞虽然属于严重的介入检查治疗并发症,但
如果及早诊断,处理得当, 多无严重不良后果 误穿主动脉、误穿冠状窦、栓塞
房间隔穿刺基本步骤－4
A 后前位示房间隔穿刺点高度 与冠状静脉窦电极1-2位置平齐 图A示右股静脉途径置入CS电极， 图B示颈内静脉途径置入CS电极
房间隔穿刺基本步骤－4
RAO 45°示房间隔穿刺点位于心影后缘
前
与冠状静脉窦电极远端连线的中点，穿
刺针（鞘管）远段弧形消失，呈一直线
后
状
图A示右股静脉途径置入CS电极，
47±8 45±8
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺术已成为电⽣理及结构性⼼脏病医⽣必须掌握的技术之⼀。穿刺前需了解房间隔穿刺的适应症和禁忌症，完善术前各项检查，了解卵圆窝及毗邻解剖。下⾯详细叙述房间隔穿刺技术要点及各种困难房间隔穿刺技术难点。
⼀．房间隔穿刺过程
经右侧股静脉后前位透视下送导丝⾄上腔静脉（Tip1，避免导丝误⼊右⼼⽿），按压股静脉穿刺⼊股静脉处，撤出股静脉穿刺鞘，固定导丝并沿导丝送扩张鞘及外鞘（Tip2，保证扩张鞘及外鞘同轴）⾄上腔静脉，调整⾄5点钟⽅向，撤出导丝，⽴即排⽓（Tip3，可⽤10ml注射器负压抽吸并保留），经扩张鞘送穿刺针⾄扩张鞘管顶端0.5cm处，穿刺针距外鞘约2cm处（Tip4，绝不可伸出鞘管的顶端，避免穿刺针损伤上腔静脉及右⼼房），推注少量造影剂显⽰穿刺针在扩张鞘管内位置。撤出撤出针芯，针尾连接含有造影剂的10ml注射器，顺时针转动穿刺针套管及穿刺针，使针尖指向5点⽅向（Tip5，穿刺针距离扩张鞘5cm左右时，即穿刺针在通过穿刺鞘⾃⾝弯度之前，需缓慢调整⾄5点⽅向，使穿刺针与扩张鞘同轴，避免穿刺针与扩张鞘不同轴引起鞘管滑动⽽划伤或者划破上腔静脉），使弯曲的尖端朝向上腔静脉左后侧缘，针尾指⽰柄指向4-6点⽅向（Tip6，左房重度扩⼤者指向6点钟，正常者指向4-5点钟⽅向），匀速下拉，同时密切注视穿刺针套管尖端的“弹滑动作”（跳跃征）。三次跳跃征分别为上腔静脉滑⼊右⼼房，滑过主动脉隆凸和滑⼊卵圆窝。第⼀次跳跃可见穿刺针曲度增⼤，舒张⾃如，第⼆次跳跃⽐较细⼩，需要仔细观察，第三次跳跃最为明显，即滑⼊卵圆窝。穿刺点常位于第3次跳跃下⽅0.5-1.0cm 处(Tip7，相当于冠状窦电极或者右房底部上⼀锥体⾼度）。此时转体位为RAO45度（Tip8，维持穿刺针与房间隔呈垂直切⾯，穿刺针头端呈⼀直线即说明穿刺针与房间隔垂直）。当接近解剖穿刺点附近时，可⼩幅度左右旋转穿刺针及套管，顶住卵圆窝，确认穿刺位置和⽅向都合适时，左⼿固定穿刺针套管轻轻推送扩张鞘与外鞘2mm（Tip9，左⼿需固定好，关键步骤），使穿刺针顶住卵圆窝，随着⼼脏收缩及舒张伴随房间隔⾃⾝运动，多数在3-5个⼼动周期后，穿刺针即可突破卵圆窝（Tip10，多数房间隔穿刺，房间隔随⼼动周期左右运动，可使穿刺针突破卵圆窝，不需额外⽤⼒）。当穿刺针突破卵圆窝时，常常有突破感。透视下见穿刺针有明显的向左上移动，针尖也⾃套管内向外伸出并突破的征象。成功穿刺左房后，⽤⼒推造影剂呈线状喷出，左前斜45度体位下，造影剂喷向脊柱⽅向，同时可观察到穿刺针距离房顶距离。在安全距离下，固定穿刺针（Tip11，确保穿刺针位置固定，确保穿刺针不深⼊左房），进扩张鞘。当扩张鞘头部进⼊左房后，撤出穿刺针，送导丝进⼊左上肺静脉，沿导丝送扩张鞘送外鞘进⼊左房，透视下看到外鞘到达扩张鞘顶部时，撤出扩张鞘和穿刺针，根据病⼈体重给与肝素
房间隔穿刺术
房间隔穿刺步骤：从上墙静脉回撤房间隔穿刺鞘管至右房 D:扩张鞘 TS 房 间隔穿刺鞘
出针前最好确认出针的位置，于右前斜位确认穿刺点的前后位置，向前指向 His束/主动脉，向后指向右房后壁/CS电极轴。于左前斜位确认穿刺的高度和 房间隔的弹性。 右前斜30度明确穿刺针的前后位置，必要时可旋转穿刺针进行调整（3点钟 则穿刺点靠前，7点钟则靠后）。D=扩张鞘 TS=房间隔穿刺鞘
成功的关键 解剖
右前斜定前后
左前斜判断穿刺针是否垂直于房间隔
左前斜位更容易区分左房和主动脉
穿刺方法
房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位 透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿 刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前 方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转 指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置。继续向下缓 慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左 侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视 下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。 所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象， 自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃， 再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃， 最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃。
房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔 的穿刺点在脊柱中右1/3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的 继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。
房间隔穿刺术
房间隔解剖特征
房间隔右心面
房间隔左心面
主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线
房间隔解剖特征
中央仅厚约 1mm左右
中心窝底部很薄，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位
房间隔穿刺方法学
房间隔穿刺针和鞘
影像学
X线 RAO（45º~60º） 为主 X线 PA
确定穿入左房技术
造影剂指示
方法＝影像学＋确定穿入左心房
房间隔穿刺器械
长鞘:Preface 或其它
鞘管/
Mullins
鞘管/
Swartz
鞘管
长导丝:0.032inch/0.035inch 145cm 导丝 BRK 房间隔穿刺针 (50ml)造影剂 10ml 注射器×2 1%的利多卡因
配制好的 5000~6000U 肝素盐水
房间隔解剖特征
47±8 45±8
房间隔穿刺困难
心腔内超声引导（ICE/CARTO Sound） 经食道/经胸超声引导 CT/MRI 影像融合 穿刺针塑形
房间隔穿刺并发症
穿破心房壁引起心脏压塞或心包积血 心脏压塞虽然属于严重的介入检查治疗并发症,但
如果及早诊断,处理得当, 多无严重不良后果 误穿主动脉、误穿冠状窦、栓塞
房 平间 均隔 夹平 角面
与 矢 状 面
房 平间 均隔 夹平 角面
与 冠 状 面
厚度约3～4 mm，其前缘对向升主动脉中央， 后缘与房间沟一致
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺技术
第一篇：房间隔穿刺技术
房间隔穿刺
一、概述
正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。
二、相关解剖内容
房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的
心脏电生理扫盲第一帖：房间隔穿刺术 转自丁香园
在心血管专业的版块中，竟然只有冠心病的介入讨论，有关心律失常和电生理的帖子寥寥无几，当然，这与电生理入门极为困难，且抽象思维要求较高，以至于从业人员较少有关。希望通过今天在下的抛砖引玉，可以引起各路人马对电生理关注的热情，以期共同成长。当然，在下也更希望这个帖子更得到斑竹支持与厚爱。
心脏电生理扫盲第一帖：房间隔穿刺术
房间隔穿刺术中应该有三个要点
存在卵圆孔未闭的人，就不需要进行房间隔穿刺术，可以直接使用导丝尝试通过0
有效的穿刺面积大约2cm2 0
长鞘回撤的时候，会有两个跳跃，第一个是从上腔静脉进入右心房，第二个是右心房进入卵圆窝。第二次跳跃后基本就表示到位，但是应仔细观察，因为第二跳的幅度很小
10%-50%成人存在PFO（patent foramen ovale），而无须TS；大约2/3患者FO像纸一样薄，可以使用长鞘直接穿入左心房。由于技术进步和经验的积累，目前TS严重并发症发生率<1%，但TS成功后要立即抗凝治疗，很多人是高凝体质，如果没有立即抗凝，很快就会导致穿刺针和鞘管凝血，这个时候如果是回抽没有血液，应该立即将管子退出，切记不能用盐水冲洗，以免血栓介入体循环导致心源性栓塞
房间隔穿刺术的引导工具有：X线引导下；TEE引导下；心腔内超声引导下三种方法
目前采用的还是第一种多见，第二种需要全麻，第三种费用太高
房间隔穿刺的方法有很多，但是各有优缺点，如Ross法不能确定穿刺点的前后位，故而，为减少穿刺的并发症，出现许多改良方法。但这些改良方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使得穿刺需要较大的经验积累。
房间隔穿刺技术
房间隔穿刺
一、概述
正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣与二尖瓣得两个转弯进入左心房,但导管操作上很麻烦、穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能与简化。1959年,Ｒoss 与Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术得临床应用。此后Brｏckｅnbroｕgｈ与Mｕlliｎs等在此基础上对穿刺针与鞘管以及穿刺技术加以改良。早年得房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄得患者进行左心导管检查。近2０年,随着心血管病介入治疗得开展,特别就是经皮二尖瓣成形术与射频消融术,尤其就是房颤射频消融术得蓬勃发展,房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握得技术之一。
二、相关解剖内容
房间隔位于右心房与左心房之间,在右心房后部偏左,与额面与矢状面均呈约４5o夹角(图13－1)。房间隔呈长方形,厚约2mｍ,高约为宽得２倍,中下1/3处为卵圆窝,卵圆窝直径为2cm,边缘隆起,前缘与上缘明显,中心窝底部很薄,厚约lmm,此位置就是房间隔穿刺进入左心房得理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔得所在,约２0—30％正常得心脏,在出生后虽在生理上闭合,但仍在窝底部上方残留已潜在性得解剖通道,正常情况下无血液分流现象,在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一,其右侧面凹成窝状,左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方与膜性室间隔间得膨隆区域,为主动脉隆凸,其左侧比邻主动脉根部得主动脉窦。卵圆窝得前下方为冠状窦与三尖瓣环隔侧,后缘为右心房后侧游离壁(图13－2)。二尖瓣病变时,左心房增大,特别就是向下、向后与向右扩大,房间隔也随之移位,卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房、这时,卵圆窝从正常在房间隔得中下部向下移位,在严重病变时,卵圆窝上缘移至下１／３,同时随着左房压得升高,房间隔也可膨出,使其与主动脉根部得交界更为向前,与右心房交界更为向后,形成沟状,这样干扰导管在右心房内得转动,并使导管更难接近卵圆窝、这时在正位影像下不易判断穿刺方向,需要加用其她方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时,扩大得主动脉牵拉卵圆窝向上向前,使卵圆窝得上缘可移至房间隔得上1／2处,房间隔变得更加垂直;并且由于主动脉扩张,房间隔得穿刺范围变小。
初学者房间隔穿刺详解
几种穿刺复杂情况处理——心脏转位
RAO30°~60°，哪个度数心脏最 长，展的最开，哪个度数就是适合 穿刺的RAO度数。
左前斜下观察心室电极放于间隔时 平行状态下的度数
并发症处理及预防
初学者需掌握
心脏的解剖结构
良好的导管操作 及时发现问题、避免出现并发症
房间隔穿刺初学者讲解
谢谢
等
禁忌症
绝对禁忌 症
左房及房 间隔部位 的血栓
凝血功能 障碍及不 能耐受抗 凝者
左房粘液 瘤
下腔静脉 梗阻、肿 瘤
初学者禁忌： 主 张经动 、皮脉 主请根 动经输部 脉导入扩 根管标 题 部主瘤动脉感谢瓣您使及用二我们的 房尖间瓣隔P放PT缺模置损板术，修请等在此输
补术后入您需要的文字内容 显著胸廓或脊 柱畸形等
第二部分
PART 02
相关术前准备
相关术前准备
病人准备
检查准备
术者准备
请替换文字内容
1.沟通签字 2.避免饱食或暂禁食 3.术前告知避免术中用 力呼吸、咳嗽等影响 手术操作行为
1.经食道超声，无法耐受 者联系腔内超声 2.经胸常规超声、三维CT 3.生化、凝血、传染病相 关检查 4、抗凝药物准备
房间隔穿刺技术
MINIMAL STYLE
目 录 CONTENTS
01 适应症与禁忌症 FILL IN THE TEXT OF THE DOCUMENT TITLE HERE
姚焰：介绍一种改良的房间隔穿刺技术·365医学网
姚焰：介绍一种改良的房间隔穿刺技术·365医学网
房间隔穿刺技术是心脏介入治疗的关键技术，临床上存在不同的房间隔穿刺方法。由于传统的放射解剖定位法存在标准模糊，定位不准等缺陷，使得在部分发达国家，操作者必须依靠食管甚至心内超声进行定位，穿刺鞘也为可调弯式。此种模式显然不适于中国的经济水平。事实上，即使在欧洲，绝大多数的操作者也依靠放射透视下的解剖定位进行穿刺。经过多年的摸索，我们总结出一种相对简单实用并且安全的穿刺方法，介绍如下。
操作步骤
1在LAO 30o下将可调弯式（股静脉途径）或固定弯式（上腔静脉途径）10极冠状静脉窦（CS）电极远端置于3点处（图1）。
2 经右侧股静脉途径在后前位（PA）透视下将0.035英寸（SR0）或0.032英寸（SL1）145cm长导丝送至右上腔静脉，然后将Swartz 鞘沿导丝送至上腔静脉口部。
3 撤出导丝后经内鞘管匀速将71cm Brockenbrough-1 (BRK-1)房间隔穿刺针(St. Jude Medical，MN, USA)送入，其近端指示器距内鞘末端一横指（约2cm）以使其穿刺针尖不超出Swartz鞘头端。
4 后前位透视下，将BRK穿刺针指示器指向4－5点处，将Swartz 鞘和BRK穿刺针同步回撤至卵圆窝。卵圆窝的定位方法：除典型的穿刺鞘/针弹跳征提示卵圆窝位置外，本方法强调后前位下穿刺鞘头端与CS远端电极在同一水平 (图2)，同时结合在RAO 45°下，以心影后缘与CS电极远端之间连线的中点做为做为卵圆窝穿刺部位（图3）。在该处尝试推送鞘/针穿过卵圆窝时一般可有明显的突破感，以造影剂确认穿入左心房后，右手固定BRK针，左手将Swartz鞘推送1cm左右，使其内鞘头端进入左心房。
喻荣辉教授：T3D房间隔穿刺的要点及陷阱
喻荣辉教授：T3D房间隔穿刺的要点及陷阱
房间隔穿刺技术是消融房颤、左侧旁路、左房房性心动过速、左房心房扑动以及左室心律失常的途径和方法。全三维(T3D, total 3 dimension)指导下的房间隔穿刺技术是新近提出的一个重要概念，体现了绿色电生理理念。术者在三维指导下完成心脏各个腔室的建模，在非射线指导下完成房间隔穿刺，以及心律失常的标测和消融。在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会暨第二届京津冀心律失常联合论坛上，来自北京安贞医院的喻荣辉教授为我们讲解了全三维下房间隔穿刺的要点及陷阱。
❖喻荣辉教授
目前房间隔穿刺技术主要运用X线、经胸心脏超声和三维标测技术为术者进行指导。国内主流方法为X线下变换心脏投射体位，来指导房间隔穿刺针的定位和进针角度；国外部分中心较早开始使用超声来指导房间隔穿刺，在此基础上，最近发展为全三维下的穿刺体系技术。
全三维房间隔穿刺技术优点显著。传统二维电生理标测主要依赖X线，而X线仅能提供二维影像而无法全面展现心腔的三维空间结构，
定位重复性差，且射线辐射大。而三维标测系统通过多腔建模可构建心腔几何形状，尤其是卵圆窝、右房和上下腔静脉可清晰显示，同时心腔内各位点的电学（电位、电压、阻抗、激动时间、激动传播）及解剖学信息也可得到。在此基础上，心脏内结构结合Uniview技术可使三维影像和二维影像相结合，且清晰显示，方便穿刺时用于指导术者操作。这些优势使得三维下指导房间隔穿刺逐渐成为主流。
需要注意的是，如无心内超声（ICE）及X线等影像学指引，全三维操作很难实施房间隔穿刺。但ICE目前仅为二维超声切面，即使存在ICE辅助，对于复杂的病例房间隔穿刺缺乏整体观念，而传统的X 线指导下房间隔穿刺可实时参照气管影像、CS电极影像、脊柱影像，有助于房间隔穿刺（高低、左右）的定位，尤其对于存在心脏及大血管变异患者（如右位心）、存在起搏器植入导线患者行房间隔穿刺时，基于安全性考虑，为避免穿刺位点错误或与心腔内植入器械缠绕可能，必须X线辅助。此外，某些房间隔缺损封堵术后患者行房间隔穿刺时，由于鞘管难以通过封堵伞，必要时需在X线影像下行球囊扩张术。
房间隔穿刺术
SL Series Dilator Tip
0.032” Lumen at Tip
由于SR或Preface内腔是逐渐狭窄的， BRK针的支撑管会卡在SR扩张器的近端，造成针头仅仅只 有几毫米能露在鞘的外端，会使穿间隔过程遇到极大阻力。 如果用力推送BRK可以增加针头伸出 的长度但是也会造成针头和扩张器卡住。用力过大易失手造成心包穿孔 因此进行房间隔穿刺应该建议使用SL系列房间隔穿刺鞘
货号：
408304 61cm Length 408306 71cm Length
产品卖点
▪ 头端不透X线设计 —— 易于在透视下定位
▪ 头端2个0.043英寸侧孔 —— 防止气穴现象
▪ 超软头端设计 —— 防止穿孔
▪ 末端Ultimum止血阀 —— 增强导管通过性，防止渗血和 气体进入
▪ 专利的鞘身编织技术 —— 提高扭矩，增强鞘管的操纵性 和稳定性
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ICE 引导下的房间隔穿刺术
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误穿入心主包 动腔脉
并发症
▪ 心包填塞 ▪ 发生率: 1.3%
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BRK™ 系列房间隔穿刺针
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SL与SR扩张器对比
Larger I.D.
Smaller I.D.
SR Series / Preface Dilator Tip 0.038” Lumen at Tip
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房间隔穿刺
一、概述
正常情况下经皮途径导管不能顺行直接到达左心房。虽然可以逆行通过主动脉瓣和二尖瓣的两个转弯进入左心房，但导管操作上很麻烦。穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后Brockenbrough 和Mullins 等在此基础上对穿刺针和鞘管以及穿刺技术加以改良。早年的房间隔穿刺术主要用于二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者进行左心导管检查。近20年，随着心血管病介入治疗的开展，特别是经皮二尖瓣成形术和射频消融术，尤其是房颤射频消融术的蓬勃发展，房间隔穿刺术这项技术开始日益被电生理医生所重视。该技术已成为电生理医生必须掌握的技术之一。
二、相关解剖内容
房间隔位于右心房和左心房之间，在右心房后部偏左，与额面和矢状面均呈约45o夹角（图13-1）。房间隔呈长方形，厚约2mm，高约为宽的2倍，中下1／3处为卵圆窝，卵圆窝直径为2cm，边缘隆起，前缘和上缘明显，中心窝底部很薄，厚约lmm，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位。卵圆窝为胚胎时期卵圆孔的所在，约20-30%正常的心脏，在出生后虽在生理上闭合，但仍在窝底部上方残留已潜在性的解剖通道，正常情况下无血液分流现象，在右心房压力高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。
卵圆窝大小不一，其右侧面凹成窝状，左侧面则轻度凸出于左心房腔内。卵圆窝前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部的主动脉窦。卵圆窝的前下方为冠状窦和三尖瓣环隔侧，后缘为右心房后侧游离壁（图13-2）。二尖瓣病变时，左心房增大，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。这时在正位影像下不易判断穿刺方向，需要加用其他方法协助确定穿刺方向。在主动脉瓣病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的
上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。因此对于疑难病例，可能需要进行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。与存在二尖瓣病变时穿刺点应更向下和向后不同，在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。
三、适应证和禁忌证
1．适应证
1）二尖瓣球囊成形术;
2）房颤导管消融术;
3）起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;
4）左心房-股动脉循环支持;
5）经皮左心耳堵闭术;
6）经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;
7）动物实验研究。
2．禁忌证
绝对禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而接受了金属伞堵闭的术后患者。相对禁忌证为导致房间隔穿刺困难，风险增大的情况，如：处在华法林有效抗凝治疗中的患者、巨大的右心房、心脏大动脉的畸形和主动脉根部显著扩张。
四、方法及过程
（一）房间隔穿刺的经典方法
房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置（图13-3）。继续向下缓慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象，自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃，再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃，最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃（图13-4）。房间隔穿刺点一般约在右心房的
中间部分，左心房轻度增大时房间隔的穿刺点在脊柱中右1／3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。
（二）房间隔穿刺方法的改良
在Ross法的基础上，先后出现许多改良方法以增加成功率，减少并发症。Keefe等建议在后前位的基础上加用倒位透视以观察穿刺方向。Croft等建议右前斜位透视下根据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进行判断。Inoue等提出进行右、心房造影法进行房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进行房间隔穿刺。此外，还有主动脉瓣定位法、希氏束电图定位法、电生理方法定位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。
（三）右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术
以上这些房间隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，这使房间隔穿刺需要较多的经验积累，对于术者熟练程度要求较高。经过改进的右前斜位45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简单、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度（图13-5A）
后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上0.5-1.5个椎体高度；左心房影下缘不清楚者，可行肺动脉造影顺向显示左心房影以定位左心房下缘；有冠状窦电极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。
2．确定穿刺点前后位置（图13-5B）
右前斜位45o透视下穿刺点位于心影后缘前1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。
3．确定穿刺方向
穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消失呈直线状或接近直线状（图13-5B），这说明鞘管头端指向左后45o方向，即垂直于房间隔，并且在房间隔中央，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置，沿该方向穿刺可避免穿刺点过于偏前（主动脉根部，图13-5C）和过于偏后（右心房后壁，图13-5D）而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为理想的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不可替代的体位。（四）房间隔穿刺步骤