华法林抗凝治疗中国专家共识
华法林临床应用中国专家共识(基层版)
华法林临床应用中国专家共识
(基层版)
主编：胡大一
血栓栓塞疾病是人类第一杀手,数十年来华法林是防治深静脉血栓栓塞疾病､心房颤动､血栓栓塞并发症和心脏瓣膜臵换术后血栓预防都有充分临床研究的证据｡而在这些领域,抗血栓栓塞的药物基本无疗效｡而华法林对冠心病的血栓事件也有一定疗效｡
尽管新的针对凝血酶或XA因子的抗凝药物已陆续用于临床,但这些新的药物仍需上市后安全性数据收集｡新药价格昂贵,进入医保需一过程,在疾病管理到位的国家和地区,新药优势并不突出,新药一旦导致严重性并发症缺乏特异性拮抗剂,在瓣膜臵换术后的患者服用缺乏证据,在这些患者的初步研究显示,疗效与安全性都差于华法林;
新药的研究证据都局限于非瓣膜病性心房颤动,而在发展中国家仍常见的瓣膜病性心房颤动没有临床研究证据｡
华法林仍是常用的抗凝药物,我们应进一步用好华法林,而非摒弃华法林,我国华法林的临床应用严重不足,以非瓣膜病心房颤动为例,华法林使用率2%,即便在大城市三级同等医院住院或急诊患者使用率也只有10%,抗凝强度(INR)监测不到位,危险分层未在临床实践落实;半数以上患者在使用疗效不确切的抗血栓药物,40%的患者无任何血栓栓塞预防措施｡这种状况决不能归罪于华法林的不是,它反映的是医疗保健体系的深层问题,广大临床工作者治疗血栓乙方和趋利性医疗模式也是其原因｡社区
基层服务能力薄弱,可在诊室､社区和家庭的INR指尖监测的推广举步维艰,使广大需要服用华法林患者监测INR极不方便,医患双方的依从性很差｡我们调查的结果显示,我国心房颤动患者华法林使用率低的最常见原因是医生未处方华法林,我最近走访过一些地市级医院,基本上不用华法林｡
抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023）
抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023）
危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的发生率可高达 50%。全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI 常需要体外多器官功能支持治疗。肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT 顺利实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺乏针对危重症患者RRT 的抗凝指导和推荐。本共识由国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，旨在指导和规范危重症患者RRT 中的抗凝技术应用。
一、共识形成方法
本共识专家组由全国具有丰富临床经验的肾脏病、危重医学以及检验医学专家组成，通过检索 Pubmed 数据库、万方数据库、中国知网搜索国内外文献，主要检索词为血液透析、肾脏替代治疗、抗凝、hemodialysis、kidney/renal replacement therapy、anticoagulation，形成共识文献库。专家组成员根据国内外最新指南、文献及临床经验，经过数次线上、线下会议讨论，最终在全体专家成员同意下形成本共识。本共识的推荐强度为: “推荐”级别为强推荐，肯定有效、无效或有害，“推荐”明确利大于弊，专家高度一致的共识; “可选择” 级别为弱推荐，可能有效、无效或有害，利弊不确定或利弊相当。
二、凝血生理及抗凝剂作用机制
凝血反应是机体创伤后发生的组织修复，从而制止出血、维护血管完整性和血液流动性的生理过程。凝血因子级联反应促进凝血酶原活化成为凝血酶，催化可溶性纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)裂解成为纤维蛋白从而使血液凝固。当血液与体外循环材料接触后，血小板和中性粒细胞被激活，释放的微囊和微粒中含有大量的组织因子，它们与凝血因子VIIa 结合，启动组织因子凝血途径(又称外源性凝血途径)，催化裂解凝血因子IX和X，后者在凝血因子V的帮助下催化凝血酶原
抗凝治疗专家共识 曹书祥
房颤-目前的认识和治疗建议-2015 中华医学会心电生理起搏分会
1）抗血小板药物： 阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰
剂降低19%； 只有一项随机对照研究发现阿司匹林有效； 血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林获益并不明显，且
不能有效预防严重脑卒中； >75岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞
TIA的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早 开始抗凝治疗
抗凝治疗开始前，应很好地控制血压
服用华法林过程中出现中枢、周围血栓栓塞事件， 可提高抗凝强度，使INR2.5-3.0；如果服用小 剂量的NOAC出现血栓栓塞事件，可改为大剂量
特殊类型的房颤
肥厚性心肌病合并房颤患者，均建议抗凝治疗，而不单取 决于CHA2DS2-VASc评分（I级推荐 B级证据）
4>不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变的缺血性脑卒中 或TIA患者，可考虑抗血小板聚集治疗（II B）；
5>对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐口服华法 林长期抗凝治疗（II B）;
6>对于植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者， 若出血风险低，可在华法林的基础上加阿司匹林（II B）;
HAS-BLED评分
H 高血压
A 肝功能和肾功能异常 （各1分）
S 卒中史
华法林天天用，这7个知识点必须掌握！
华法林天天用，这7个知识点必须掌握！
华法林作为经典抗凝药，临床应用广泛。但是近些年随着新型口服抗凝药的广泛应用，华法林因其治疗窗窄、需频繁监测、大出血发生率较高等特点越来越被边缘化。临床究竟该如何正确应用？今天我们一起来梳理一下！1华法林作用机制及药代动力学
华法林的作用机制比较明确，通过抑制维生素K 的转化从而阻断凝血因子II、VII、IX、X 的γ 羧基化，致使这几个凝血因子无法产生活性，达到抗凝目的。
图 1. 华法林的作用机制及代谢酶
华法林 S 异构体抑制维生素 K 氧化还原酶，华法林 S 异构体主要通过 CYP2C9 代谢
图片来源：华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013 年）
华法林口服吸收生物利用度较高，一般＞ 90%，吸收后血浆蛋白结合率高，S 型半衰期为 18～35 小时，R 型半衰期为 20～70 小时。
产生作用的华法林主要是其 S 型异构体（是 R 型异构体作用的 5 倍），而该异构体的代谢主要是通过 CYP2C9 进行，因为 CYP2C9 基因的多态性，华法林在人群中的使用剂量具有较大的差异性，所以更需要进行个体化治疗。2华法林用法用量及剂量调整
华法林能否被新型口服药替代？答案是否定的。目前来说，华法林在瓣膜性房颤和机械瓣膜置换术后的患者中还是具有不可替代的地位的。
华法林的用法用量核心就是一句话，根据目标 INR 调整剂量。
INR 的目标值：笼统来说，对于大多数人群，建议INR 控制在2.0～3.0 之间，也有研究报导西南地区的人群由于出血的问题，建议控制在 1.8～2.5。
2013华法林抗凝治疗中国专家共识
2013华法林抗凝治疗中国专家共识
华法林抗凝治疗中国专家共识由中华医学会心血管病学分会.中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝
治疗的中国专家共识》于近日发布在xx年52卷第1期《中华内
科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物
仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞
性疾病（VTE）的一级和二级预防.心房颤动血栓栓塞的预防.瓣膜病.人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄.
剂量变异性大.与其他药物及食物相互作用.需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，
而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使
得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华
法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证.平衡获益和风
险.剂量的选择与调整.INR异常升高的处理.如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
抗凝门诊标准操作规程专家共识
抗凝门诊标准操作规程专家共识
抗凝治疗在临床中的应用日益广泛，涉及血栓栓塞性疾病的预防和治疗。随着抗凝药物的多样化，制定规范的抗凝门诊操作规程显得尤为重要。本文将介绍抗凝门诊标准操作规程的专家共识，旨在提高抗凝治疗的安全性和有效性。
抗凝门诊标准操作规程（以下简称SOP）是为了规范抗凝治疗过程，提高医疗质量，减少不良反应而制定的操作规范。本SOP适用于从事抗凝治疗的医护人员，包括但不限于医生、护士和药师。
在抗凝治疗中，常见的抗凝药物包括华法林、肝素、利伐沙班等。华法林属于香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K环氧化物还原酶而发挥抗凝作用。肝素是一种天然的抗凝物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，直接抑制Xa因子而发挥抗凝作用。
病历撰写：详细记录患者的病史、体征、检查结果和诊断等信息，以便为后续治疗提供依据。
检查准备：根据患者病情，确定所需的检查项目，如血常规、尿常规、心电图、超声心动图等。确保患者充分了解检查目的和注意事项。
药物选择与剂量调整：根据患者病情和检查结果，选择合适的抗凝药物。遵循SOP推荐的用药原则和剂量范围，确保治疗效果和安全性。用药指导：向患者详细介绍药物的使用方法、不良反应及注意事项，确保患者充分了解并按时按量用药。
治疗效果评估：定期监测患者的凝血功能，根据检测结果调整药物剂量，以达到最佳治疗效果。同时，密切患者病情变化，及时发现并处理不良反应。
随访与健康教育：建立患者随访制度，定期进行或面对面随访，了解患者用药情况、健康状况和生活方式。针对存在问题进行健康教育，提高患者自我管理能力。
抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023版)解读PPT课件
汇报人：xxx 2023-12-27
目录
• 引言 • 抗凝技术在危重症肾脏替代治疗中的应用 • 危重症肾脏替代治疗中抗凝技术应用实践 • 抗凝技术并发症预防与处理 • 特殊人群危重症肾脏替代治疗中抗凝技术
应用 • 未来发展趋势与展望
01
引言
危重症肾脏替代治疗现状
危重症肾脏疾病高发
治疗现状及挑战
随着人口老龄化、生活方式改变等因 素，危重症肾脏疾病发病率逐年上升 ，严重威胁患者生命安全。
尽管肾脏替代治疗技术不断发展，但 仍面临诸多挑战，如凝血功能障碍、 感染、心血管并发症等。
肾脏替代治疗重要性
对于危重症肾脏疾病患者，肾脏替代 治疗是挽救生命的重要手段，包括血 液透析、腹膜透析和肾移植等。
抗凝技术应用背景及意义
凝血功能障碍普遍性
在危重症肾脏疾病患者中，凝血功能障碍是 常见并发症之一，可导致透析器凝血、血管 通路堵塞等严重后果。
抗凝技术应用意义
合理应用抗凝技术对于保障肾脏替代治疗顺利进行 、改善患者预后具有重要意义。
抗凝药物选择及使用方法
针对不同患者凝血状态及病情特点，选择合 适的抗凝药物及使用方法，如普通肝素、低 分子肝素、阿加曲班等。
专家共识制定过程及内容
制定背景
为规范抗凝技术在危重症肾脏替 代治疗中的应用，提高治疗效果 和患者安全性，中国专家制定了 《抗凝技术在危重症肾脏替代治 疗应用的中国专家共识（2023版 ）》。
抗凝药物审方规则专家共识要点2024(附表)
抗凝药物审方规则专家共识要点2024（附表）
随着我国人口老龄化程度的加深，服用抗凝药物进行血栓性疾病预防和治疗的患者比例也在不断增加。抗凝药物通过阻止血液凝固防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动（atrial fibrillation，AF）、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。抗凝药物按作用机制可分为：
（1）维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），如华法林；（2）间接凝血酶抑制剂，如普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺达肝癸钠等；
（3）直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；（4）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。该类药物目前被广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。
01、特殊人群（妊娠、哺乳、儿童、老年）如何选择抗凝药？
共识推荐见下表：
注：此部分参考国内外的药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南。
表格总结：特殊人群抗凝药物选择，LMWH及UFH优于其他抗凝药。
02、肾功能异常患者非口服抗凝药物如何剂量调整？
共识推荐见下表：
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）
非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；
④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸
收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
INR监测的中国专家共识
现场即时检测INR水平的中国专家共识血栓形成和栓塞是导致心、脑和外周血管事件的关键环节，是致死、致残的直接原因。目前人类和临床医学正面临着血栓栓塞疾病的巨大挑战。血栓栓塞性疾病重在预防，有效的抗凝治疗能明显降低血栓栓塞性事件的发生。国外资料显示[1]，通过采用规范的抗凝治疗、抗凝监测以及系统的抗凝管理，血栓事件从2004年的4.9% 降到2006年的3.6%，到2007年已降至0%。出血事件从2004年每月平均11.52例次/仟人到2006年每月0.07例次/仟人。2008 ACCP抗栓指南建议华法林的抗凝监测应进行抗凝系统管理或抗凝自我管理。
现场即时检测（point-of-care test, POCT）INR技术，只需患者一滴指血，即刻报告结果，易于操作，结果快速、准确，经过简单培训可以用于各级医院门诊、社区和家庭自测，大大简化了抗凝监测，有利于抗凝的系统管理或自我管理，提高患者抗凝治疗的依从性、有效性和安全性。
多个临床研究结果证实应用POCT血凝仪进行抗凝自我管理的优势[2,3,4,5,6,7,8,9]。美国于1997年FDA批准口服抗凝药物治疗的患者可以应用POCT血凝仪进行INR自我监测。英国于2005年出台《口服抗凝治疗自我管理指南》，建议应用POCT进行INR监测。德国有抗凝自我管理协会（ASA）对医生和患者进行定期培训，大约有40万患者应用POCT血凝仪监测INR，通过自我管理模式进行合理的抗凝治疗。
我国接受抗凝治疗的人群基数很大，但应用POCT血凝仪进行抗凝监测的人数几乎为零。在我国推广和普及POCT血凝监测方法已势在必行。为此，由中国医师协会心内科医师分会和中国生物工程学会心律学分会共同发起，组织相关领域的专家进行反复讨论，对现场即时检测INR水平达成如下共识。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
For personal use only in study and research; not
for commercial use
抗凝或抗血小板药物治疗患者
接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）
王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢
亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
妊娠期抗凝，华法林、肝素如何选？
妊娠期抗凝，华法林、肝素如何选？
妊娠期抗凝⽅案
根据2013年发表的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》指出，在妊娠期间的抗凝治疗选择有以下⼏种⽅案：
1. 妊娠全程应⽤普通肝素或低分⼦肝素。
普通肝素：半衰期短，其抗凝效果可以被鱼精蛋⽩中和，价钱便宜。
低分⼦肝素：半衰期长，抗凝效果更好，但其作⽤不能被鱼精蛋⽩中和，且价钱贵。
2. 妊娠全程应⽤华法林，分娩时应⽤普通肝素或低分⼦肝素。
3. 妊娠第6周到第12周应⽤肝素和低分⼦肝素，⽽中后期应⽤华法林，直⾄分娩前再转换为
普通肝素和低分⼦肝素，可减少胎⼉不良结局。
4. 分娩前12⼩时停⽤肝素和低分⼦肝素，分娩后与华法林重叠使⽤4~5天，华法林基本上不
进⼊乳汁，所以产后可以放⼼哺乳。
国际指南说明
2011年欧洲指南
妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/d，胚胎致畸的风险很低（≤3%），可以应⽤华法林直⾄孕36周。
⼝服华法林⼤于5mg/天的孕妇，鉴于华法林致畸风险明显增加，建议妊娠前3个⽉使⽤肝素（检测APTT值）或低分⼦肝素（监测抗Xa活性），妊娠中间3个⽉和最后3个⽉使⽤⼝服华法林抗凝。
美国胸科医师协会（第9版）
对于低危孕妇妊娠前3⽉使⽤低分⼦肝素；⾼危孕妇则妊娠全程⼝服抗凝药物。也就是说，只有妊娠患者的⾎栓风险极⾼时全程给予华法林抗凝，如⼆尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。
如果患者的华法林⽤量较⼤，也可考虑在孕第6~12周时给予普通肝素或低分⼦肝素。此期间应⽤华法林应该每周检测INR。
《华法林抗凝治疗的中国专家共识》
对于植⼊⼈⼯机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分⼦肝素的疗效均不确切。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者
接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）
王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓
用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理
临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。
华法林抗凝治疗中国专家共识
华法林抗凝治疗中国专家共识
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:
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血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTＥ)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低２6%。但是,华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、IＮR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
华法林抗凝治疗我国专家共识
华法林抗凝治疗中国专家共识
2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志 3gbio
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同
制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013 年52 卷第1 期《中华内科杂志》上。详细内容见下：
血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR 异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
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华法林抗凝治疗中国专家共识
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：
血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1 华法林的药理作用机制
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。
图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。
2 华法林的药物动力学及药代学
华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。
2.1 遗传因素
达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4,5]还可能与副作用增加有关。2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。
2.2 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。
3 华法林的剂量和监测
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。
3.1 抗凝强度
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示
INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
3.2 初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂
量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8]
3.2.1 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。
3.2.2 建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg 和3mg），可在2～4周达到目标范围。
3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60％的华法林个体差异，[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。
3.3 剂量调整
3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。
3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。
3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。
3.3.4 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。
3.3.5 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。
3.4 监测频率
治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。