桥梁墩柱施工脚手架专项检查记录表
脚手架安全检查记录表
扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
脚手架安全检查记录表
脚手架安全检查记录表(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
脚手架安全检查记录表
扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
2012.11桥梁检查记录表
正常养护 观察 观察 观察 养护修复 正常养护
桥面铺装
裂缝
桥面斜向裂缝4条。右幅第1跨 距0#台0.3m，距右护栏1.5m处 斜向裂缝，长1.7m、宽2mm； 右幅第1跨1#墩1.3m，距右护 栏1.3m长1.4m,宽2mm。
观察
人行道、缘石 栏杆、护栏 标志、标线 排水设施 照明设施 桥面清洁 调治构造物 其它 负责人 廖平文 记录人 蒋春梅 检查日期 2012.11.19 正常养护 脱落、缺失 构件混凝土少许脱落、缺失， 损坏长度〈3% 修复
缺损
无泄水孔
设置
正常养护
负责人
廖平文
记录人
蒋春梅
检查日期
2012.11.19
4 桥梁经常检查记录表
桥梁经常检查记录表
管养单位：临桂公路局
路线编码 桥梁编码 部位名称 翼墙 锥坡、护坡 桥台及基础 桥墩及基础 地基冲刷 支座 上部结构异常变形 桥与路连接 伸缩缝 桥面铺装 人行道、缘石 栏杆、护栏 标志、标线 排水设施 照明设施 桥面清洁 调治构造物 其它 负责人 廖平文 记录人 蒋春梅 检查日期 2012.11.19 正常养护 正常养护 裂缝 有少细裂缝 观察 污染 上下游侧表面有水迹污染 X105450300 X101L002045032 2 缺损类型 路线名称 桥梁名称 五通--潭下 桥位桩号 养护单位 K6.03 五通养护站 保养措施意见 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护 正常养护
缺损范围 有粉化、灰浆脱落7%以内 有粉化、灰浆脱落18%以内 基础局部冲蚀部分外露,但未 露基底 1#桥墩基础局部冲空,局部露 基底 河床局部轻微淤积
上部结构异常变形
裂缝、渗水
脚手架工程安全日常检查表
5、脚手架作业层应满铺满足承载要求的硬质或刚性材料，发现5处以上未满铺扣1分，脚手架荷载严禁超过规定，否则每处扣1分。
91
斜道
1、斜道应附着外脚手架或建筑物设置，严禁脚手架架体内置斜道，架体材料满足承载要求，结构杆件严禁悬空；否则每1项扣1分。
92
2、运料斜道宽度不应小于1.5m，坡度不应大于1:6；人行斜道宽度不应小于1m，坡度不应大于1:3；斜道拐弯处应设置平台，宽度不应小于斜道宽度；斜道两侧及平台外围均应设置合规防护栏杆及挡脚板，踏步应满铺防滑材料，否则每3处扣2分。
105
架体构造
1、架体高度大于5 倍楼层高或架体宽度大于1.2m，每1处扣2分。
106
2、直线布置的架体支承跨度大于7m 或折线、曲线布置的架体支撑跨度的架体外侧距离大于5.4m，每处扣2分。
107
3、架体的水平悬挑长度大于2m 或大于跨度1/2，架体悬臂高度大于架体高度2/5 或大于6m，架体全高与支撑跨度的乘积大于110 ㎡，每1处扣2分。
93
架体防护
1、作业层、拆模层外架与主体结构间缝隙，外架与主体结构间缝隙每隔10m未采取防坠落封闭措施的，每3处扣1分。
94
2、脚手架外侧未采用密目式安全网封闭或网间连接不严的，或作业层未设置高度不小于180mm 的挡脚板的，每3处扣1分。
95
安全作业
脚手架架体施工、安装、升降、拆除时未设置安全警戒区、专人监护及作业人员未系安全带的，发现1处扣1分。
114
2、悬挑卸料平台挑梁每道梁锚固分前后两处用直径不小于180mm的圆钢锚固并塞实，卸载钢丝绳每道绳自由端绳卡不少于3个，否则每处扣0.5分。
在建项目安全检查表
序号
检查项目
墩柱检表及记录表
钢筋安装现场质量检验表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：_______________检表831-1四川省雅安至康定高速公路工程项目钢筋安装分项工程关键工序交验单承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号： ____________监表：46模板、支架及拱架安装检查记录表C14 承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号:监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号:四川省雅安至康定高速公路工程项目柱或双壁墩身现场质量检验表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司 监理单位：北京交科工程咨询有限公司合同号： C14编号：柱或双壁墩身分项工程关键工序交验单承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：_____________监表：46混凝土浇筑申请报告单承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位:北京交科工程咨询有限公司监表13四川省雅安至康定高速公路工程项目I施工自检混凝土施工检查记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位:北京交科工程咨询有限公司编号：_______________记录表13监理意见:四川省雅安至康定高速公路工程项目柱或双壁墩身外观鉴定检查记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司 监理单位：北京交科工程咨询有限公司外观记录表 861-2检查人： 质检负责人： 现场监理：专业监理:合同号： C14编号：水准测量记录表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司 监理单位：北京交科工程咨询有限公司 工程名称：工程部位：四川省雅安至康定高速公路工程项目施工自检测表3测量: 计算: 复核:合同号： 编号： 检测日期:C14四川省雅安至康定高速公路工程项目施工自检全站仪平面位置检测表承包单位：中铁二十局第二工程有限公司合同号：C14监理单位：北京交科工程咨询有限公司编号：工程名称：桩号及工程部位：日期：测表11测量: 计算: 复核:。
脚手架安全检查记录表
扣件式脚手架检查评分表扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
(新)脚手架验收(检查记录表)
脚手架验收(检查记录表)脚手架验收（检查）记录表工程名称：施工单位：监理单位：脚手架类型：搭设部位：序号检查验收内容检查（实测）情况检查结果专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工和师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）脚手架杆基础、底部垫板等是否符合专项施工方案的要求剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求x 连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求x架身整体稳固，有无摆晃x 脚手板是否满铺并固定，有无探头板 x 防护栏杆设施是否符合专项施工方案的要求 x安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完 x作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已验收（检查）意见：项目经理：技术负责人：施工员：安全员：监理工程师：使用负责人：下面是赠送的工作总结！！不需要的朋友可以编辑删除谢谢！！！上半年中学语文教研工作个人总结根据xx 市教育教学研究培训中心的工作要求，结合本学科的实际情况，本人尽职工作，使得中学语文教研工作顺利展开并取得较好的成果。
现在小结如下：一、主要工作（一）积极参与备考，努力开展中考、高考备考工作中考、高考的备考工作是本学期语文教研工作的重中之重，新年伊始本人便开始制作关于备考的文件，并x次带领初三、高三教师到xx 参加省级中考高考备考活动，我市xx 中学xxx 老师还在高考备考会上做有关作文写作的经验介绍；回到市里，本人还亲自请来省研培院的刘xx 教研员和xx 中学的王xx 老师做有关中考高考的备考指导，让一线的老师有了明确的备考方向。
每一次活动本人都制作简报通报，中考备考现场有xx位教师参加，高考有xxx 人参加。
（二）关注教研博客，及时组织教师参加在线研讨网络教研已成为教研的常态，本人一直关注xx省教育研究培训院和xx 省中学语文博客，每天都有两次登录博客的痕迹，及时了解最新教研动态，开展相关工作和在线研讨，x 日组织全市中学语文教师，参加xx省中学语文教研网组织的主题为《记叙文写作指导的有效策略》的在线研讨，参与人数xxx 人，评论条数xxx 条。
脚手架日常(检查)记录表
工程名称：
施工单位：
施工班组：
脚手架日常检查记录表
工程名称：
脚手架类型：
钢管脚手架
施工单位：
检查日期
验收结果
1
专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）
2
材料选用是否符合专项施工方案设计的要求
11
架身整体稳固，有无摇晃
12
脚手板是否满铺并固定，有无探头板
13
护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求
14
安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完好
15
作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护
检查意见：
安全员：
项目经理：项目技术负责人：施工员：
年 月 日
3
脚手架前是否进行技术交底
4
脚手架立杆基础、底部垫板等是否符合专项施工方案的要求
5
立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求
6
立杆垂直度是否大于1/200
7
纵横向扫地杆设置是否齐全
8
大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求
9
剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求
10
连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求，且不大于3步3跨
脚手架专项安全检查记录
脚手架专项安全检查记录脚手架专项安全检查记录受检项目 / 部结构层次、面积16#门施工单位检查部门项目部形象进度主体检查人检查内容一、防护：1、临边防护（方管）个别未采用膨胀螺栓固定且未刷漆，未喷严禁拆除禁示。
2、电梯防护门下端离现浇板距离太大，防护门未设踢脚板，中间没有腰板刷漆喷字，部分防护门没有固定，电梯井防护门采用铁丝固定，部分电梯井内缺少硬防护。
电梯井内硬防护与工程进度不能同步，未预埋 PVC管固定钢管搭设。
3、临边防护施工与工程进度不同步，部分用钢管搭设未刷漆；4、临边防护拆除后未及时恢复；5、洞口防护与工程进度不同步，管道预留洞防护大部分均未做；6、洞口防护做法不规范，未按标化要求施工，随便拿板盖上，不规范，大小不统一，未刷漆；二、脚手架：1、悬挑脚手架的二只后锚环的不满足二个200mm要求；2、部分脚手架缺少填芯杆，局部存在单排现象。
3、脚手架的部分立杆不垂直，水平管不水平；局部立杆间距大于1.9m ，少数外架拐角处缺少立杆，局部同一步跨内钢管接头未错开。
4、剪刀撑未从立杆起步，且中间无扣件。
5、连墙件拉结内低外高。
6、底层硬防护封堵不严，随意性较大，没有按要求防护。
7、操作层的脚手板基本上未满铺，多处有探头板现象。
8、卸荷钢丝绳拉接不及时, 且拉接不规范。
9、密目网张挂的扎扣没有满扎，导致密目网比较松，影响美观。
10、水平网张设不规范。
11、架体及防护搭设多余材料未及时周转利用。
12、未提供特种人员操作证。
接收人：年月日安全整改通知单受检部门/ 项目结构层次17#、18#楼建筑面积20408 ㎡施工单位检查部门项目部形象进度主体结构检查人存在问题：1、悬挑外手脚架体上木工材料堆放太多，并未及时清理，存在重大安全隐患。
2、木工内脚手架拆除材料在堆放在楼层边与外脚手架架体边上，存在重大安全隐患。
3、内架与外架相连，不符合规范要求。
4、17#---18# 楼主体周围及北侧地库材料随处乱堆放，堆放混乱，废料长时间未清理。
脚手架安全检查记录表
扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
脚手架安全检查记录表
扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
桥梁钢管脚手架日常巡视检查记录
桥梁钢管脚手架日常巡视检查记录
概述
本文档记录了对桥梁钢管脚手架进行日常巡视检查的内容和结果。
巡视检查旨在确保脚手架的安全性和稳定性，以保障工作人员的生命安全和工程质量。
巡视检查记录
问题描述和处理情况
1. 描述1：脚手架底部支撑不稳，存在晃动情况。
处理情况1：立即加固脚手架底部支撑，调整支撑螺母并重新固定。
2. 描述2：脚手架安全网被损坏，存在安全隐患。
处理情况2：更换脚手架安全网，并进行验收确认。
3. 描述3：脚手架连接件锈蚀严重，存在断裂风险。
处理情况3：更换脚手架连接件，进行检测及验收确认。
结论
通过日常巡视检查，我们发现了一些脚手架存在的问题，并及时采取了相应的处理措施。
这些更换和修理工作在保障工作人员的安全和工程质量方面起到了积极的作用。
在后续的巡视检查中，我们将继续关注脚手架的稳定性和安全性，以确保施工过程的顺利进行。
25-145 桥梁工程检查记录表(施工自检)
承包单位：监理单位：检查人： 质检负责人：高速公路工程项目锥、护坡厚度现场质量检查记录表桥梁记录表25合同号：编 号：检查人： 质检负责人：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表26承包单位： 高速公路工程项目浆砌砌体竖直度（坡长）、断面尺寸现场质量检查记录表高速公路工程项目检查人： 质检负责人：干砌片石外形尺寸、厚度现场质量检查记录表桥梁记录表27承包单位：合同号：编 号：监理单位：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表28高速公路工程项目导流工程长度、断面尺寸现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表29高速公路工程项目石笼防护长度、宽度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表30高速公路工程项目桥梁总体桥宽、引道中心线与桥梁中心线的衔接现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表31高速公路工程项目钢筋安装受力钢筋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表32高速公路工程项目钢筋安装箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：编 号：桥梁记录表33监理单位：合同号： 高速公路工程项目钢筋安装钢筋骨架尺寸现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表34高速公路工程项目钢筋安装弯起钢筋位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表35高速公路工程项目钢筋安装保护层厚度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表36高速公路工程项目钢筋网网的长、宽、网眼尺寸、对角线差现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表37高速公路工程项目预制桩钢筋安装纵向钢筋间距现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表38高速公路工程项目预制桩箍筋间距、保护层、网片及桩尖纵向钢筋位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表39高速公路工程项目钢丝、钢绞线先张法墩头钢丝同束长度相对差现场质量检验表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表40高速公路工程项目粗钢筋先张法冷拉钢筋接头在同一平面内轴线偏位现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：高速公路工程项目后张法管道坐标、间距现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表41合同号：编 号：检查人： 质检负责人：编 号：桥梁记录表42高速公路工程项目基础砌体平面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表43高速公路工程项目墩、台身砌体墩台长、宽、竖直度（坡度）现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：高速公路工程项目拱圈砌体拱圈厚度、相邻镶面石砌块表层错位现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表44编 号：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表45高速公路工程项目侧墙砌体宽度、竖直度（坡度）现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表46高速公路工程项目扩大基础平面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表47高速公路工程项目钻孔灌注桩孔深、孔径、倾斜度、沉淀厚度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表48高速公路工程项目挖孔桩孔深、孔径、倾斜度现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表49高速公路工程项目预制桩长度、横截面、桩尖对桩的纵轴线现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表50高速公路工程项目预制桩轴线弯曲矢高、接头平面与轴平面垂直度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表51高速公路工程项目沉桩倾斜度现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表52高速公路工程项目地下连续墙倾斜度、沉淀厚度、外形尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表53高速公路工程项目沉井平面尺寸、井壁厚度、最大倾斜度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表54高速公路工程项目双壁钢围堰制作拼装平面尺寸、高度、节间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：编 号：监理单位：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表55高速公路工程项目承台尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表56高速公路工程项目系梁尺寸现场质量检查记录表编 号：桥梁记录表57监理单位：承包单位：合同号： 高速公路工程项目大体积混凝土结构断面尺寸、结构高度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：高速公路工程项目墩、台身断面尺寸、竖直度、节段间错台、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表58检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表59高速公路工程项目柱或双壁墩身相邻间距、竖直度、断面尺寸、节段间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表60高速公路工程项目墩、台身安装倾斜度、相邻间距、节段间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目墩、台帽或盖梁断面尺寸、 支座垫石预留位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：桥梁记录表61监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：桥梁记录表62拱桥组合桥台台身后倾率、台后填土完成量现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目监理单位：编 号：桥梁记录表63高速公路工程项目梁（板）预制宽度、高度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表64高速公路工程项目梁（板）预制断面尺寸、横系梁及预埋件位置现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表65承包单位：合同号： 梁（板）安装中心偏位、倾斜度、相邻梁板高差现场质量检查记录表高速公路工程项目检查人： 质检负责人：桥梁记录表66承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目就地浇筑梁（板）断面尺寸、长度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表67高速公路工程项目顶推施工梁落梁反力现场质量检查记录表监理单位：编 号：桥梁记录表68高速公路工程项目悬臂浇筑梁断面尺寸、相邻节段高差现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表69悬臂拼装梁相邻节段高差现场质量检查记录表承包单位：合同号： 高速公路工程项目承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表70高速公路工程项目就地浇筑拱圈断面尺寸、拱宽、拱肋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：桥梁记录表71高速公路工程项目预制拱圈内弧长、内弧偏离、断面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表72高速公路工程项目预制拱圈平面度、拱箱接头倾斜、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表73高速公路工程项目桁架拱杆件预制断面尺寸、杆件长度、旁弯、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表74高速公路工程项目主拱圈安装同跨各拱肋间距现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：。
001脚手架、满堂支架安全检查记录表
距是否按方案要求搭建。(100元/次）
11
安质部
纵横向剪刀撑设置
剪刀撑夹角为45°～60°，长度不得小于6m，每根剪刀撑应横跨不小于4跨；剪刀撑搭接长度不小于 1m，不少于三个旋转扣件；(500元/次）
12
可调节顶托
在支架顶部设置上托，上托的旋出高度不大于30cm，且不得超过丝杆总长的1/3；立杆上部悬臂端的长 度不大于60cm。顶托轴线要与支架轴线保持一致；(100元/处）
5
安全、技术交底 是否进行安全、技术交底
工程部
6
现场施工条件 施工场地是否硬化，地基强度检测是否满足搭建要求；
7
立杆基础
是否支垫方木，方木的厚度不小于5cm，宽度不小于20cm；
8
底座
底座钢板厚度不得小于5mm，其丝杆与螺母捏合长度不得少于5 扣，螺母厚度不得小于30mm，插入立杆 内的长度不得小于150mm。(100元/处）
检查组人员：
检查日期：
检查情况
脚手架、满堂支架检查记录表
施工单位：
工程名称：
施工部位：
序号 检查部门
检查项目
检查内容
1 2 物资部 3
原材料进场 各项目验收
是否有合格证、质量证明书、质量检验报告 钢管外径、壁厚、端面的偏差是否符合规范要求； 钢管是否合格；不应有裂缝、结疤、分层、错位、硬弯、钻孔、压痕、深划痕、下凹；
4
施工方案
各方案是否齐全、具有可行性；是否进行受力验算；
9
纵、横向扫地杆
采用直角扣件固定在立杆上，距底座不大于20cm。横向扫地杆亦应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆 下方的立杆上。(200元/次）
具有承重的立杆接长必须对接，不许搭接，且保证上下垂直度；同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高
脚手架施工检查记录
脚手架施工检查记录项目部：日期/时间脚手架监督员脚手架塔建区序号检查内容检查结果措施/意见 ×○1. 拟搭建脚手架的地面是否坚实、无积水？2. 是否注意并考虑到脚手架附近可能危及其稳定性或通道的明挖作业？3. 针对将来也许实施的可能危及脚手架或其通道的开挖作业，是否已采取预防措施？4. 是否注意并考虑到脚手架附近架空的危险情况如动力电传输线、电话线等5. 你是否知道搭设脚手架的使用目的是：A. 轻型? B. 中型? C. 重型?6. 架子工是否配备了个人安全防护器具，如安全带、救生索等，并使用了上述器具？7. 在搭设区是否有胜任的架子工监管搭设作业？8. 搭设过程中是否在醒目场所竖立了“注意：未经允许严禁使用该脚手架”的警示牌？9. 你是否熟悉脚手架搭设及安全使用的“安全施工规范”？10. 如果脚手架搭设地的基础是不坚实的，是否设置了底板且其厚度及长度均保证是正确的？11. 立杆和大横杆之间是否使用直角扣件进行连接？12. 立杆上的小横杆是否与立杆连接或与采用直角扣件连接到大横杆上的？13. 斜撑是否采用直角扣件连接到伸出的小横杆上或者是否采用转角扣件连接到立杆上？14. 大横杆斜撑是否用直角扣件连接到大横杆上或者采用转角扣件连接到立杆上？15. 立杆上的管件是否尽可能紧密地组合在一起？16. 大、小横杆设置是否水平、间距正确，特别是在伸出铺板上？17. 伸出铺板使用的木板厚度、长度及宽度是否正确适用于脚手架使用目的？18. 木板之间是否并排铺设、紧密对接，使铺板平整？19. 如采用搭接木板，是否至少搭接300mm以上并安装横断面适当嵌条以保证搭接处平面坡度渐变？20. 木板是否在端头处伸出，伸出的长度是木板厚度的4倍以上？21. 是否采取预防措施确保铺板抗强风？22. 挡脚板是否安装就位并固定牢靠？23. 护栏是否合适并绑扎在立杆上？24. 是否采用套筒式扣件或对接搭板式连接销将大横杆和斜撑对接起来？25. 是否采用套筒式扣件或连接销将立杆对接起来？26. 梯子是否能通到每个工作平台？27. 梯子是否伸出梯台标高1m以上？28. 为避免发生意外位移，梯子顶部及底部是否牢固地绑扎在脚手架上？29. 梯子是否支撑在坚实、无沉降的基础之上？30. 梯子角度是否约为4：1(垂直：水平)？31. 是否注意到任何可能影响脚手架上作业人员的危险情况？脚手架使用检查记录年月日No:检查人职务检查区域序号检查内容√×○措施/ 意见1 在检查和批准即将使用该脚手架之前，是否在醒目位置竖立了“注意：严禁使用该脚手架”警示牌？2 在使用前是否对脚手架进行了验收挂牌？3 3. 脚手架基础附近以及周围的场所是否无积水？4 4. 脚手架组件和配件是否无锈蚀变质现象？5 底板及基础板是否仍保持在原位并处于良好的工作状态？6 下横杆是否仍在其位?7 从基础水平面上观测，立杆是否垂直?8 观测大、小横杆是否水平？9 斜撑是否全部安装完毕？10 与构筑物相连的连墙杆是否正确安装，其数量及位置是否足以确保脚手架的稳定性？11 所有配件是否拧紧了且无损伤？12 是否存在可能会影响到脚手架稳定性的开挖或新的施工活动？13 是否采取预防措施以避免因交通或其他原因造成的意外损坏？14 梯形通道是否便于攀爬？15 供通道使用的梯子是否便于上下？16 所有的工作平台是否满铺了跳板并配装了挡脚板？17 挡脚板安装高度和位置是否正确？18 工作平台、通道和梯台上的障碍物、松散物是否已清理干净，有可能导致人跌倒的危险情况是否已排除？19 走在工作平台上是否感觉到“坚实”？20 存放在平台上的材料是否均匀分散开来以避免荷载集中超过许可值？21 是否在脚手架登记表上进行了相应的记录？22 其它合格√ 不合格×不适用○。
桥梁施工作业专项安全检查表
桥梁施工作业专项安全检查表专项安检QL-01 水上钢便桥、平台施工专项安全检查表
明挖基础施工专项安全检查表专项安检 QL-02
人工挖孔桩专项安全检查表专项安检 QL-03
水上作业钻孔灌注桩专项安全检查表专项安检QL-04
钻孔灌注桩专项安全检查表专项安检 QL-05
沉入桩施工专项安全检查表专项安检 QL-06
水中围堰施工专项安全检查表专项安检QL-07
墩柱、台帽施工专项安全检查表专项安检QL-08
滑模施工专项安全检查表专项安检QL-09
水上作业专项安全检查表专项安检 QL-10
预制梁安装专项安全检查表专项安检 QL-11
专项安检QL-12-03 现浇箱梁混凝土浇筑施工专项安全检查表
支架拆除施工专项安全检查表专项安检QL-12-04
专项安检 QL-12-05 现浇箱梁预应力张拉压浆施工专项安全检查表
专项安检 QL-13 移动模架专项安全检查表
挂篮整体专项安全检查表专项安检 QL-14-01
挂篮移篮专项安全检查表专项安检 QL-14-02
挂篮砼浇筑专项安全检查表专项安检 QL-14-03
挂篮拆移专项安全检查表专项安检QL-14-04
专项安检 QL-15 移动模架过孔专项安全检查表
钢结构安装工程专项安全检查表专项安检QL-16
钢结构制作、运输专项安全检查表专项安检 Q16
桥面铺装专项安全检查表专项安检 QL-17。
脚手架安全检查记录表
扣件式钢管脚手架1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。
2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。
一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。
3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定：3.1 施工方案1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批；2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求；2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
3.3 架体与建筑结构拉结1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求；2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。
3.4 杆件间距与剪刀撑1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求；3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
3.5 脚手板与防护栏杆1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；3）作业层应按规范要求设置防护栏杆；4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
3.6 交底与验收1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录；2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收；3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。
4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定：4.1 横向水平杆设置1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
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是否按规范要求设置纵、横向扫地杆
扫地杆的设置是否符合规范要求，是否采取排水措施
3
架体与墩柱拉结
脚手架体与主体结构是否进行可靠连结
脚手架底部是否按方案和规范设置纵横向扫地杆
扫地杆高度是否符合要求
4
杆件间求
是否按规定设置纵向剪刀撑或横向剪刀撑
双排脚手架横向水平杆是否两端固定
8
杆件
连接
杆件搭接长度是否大于1m，连结固定方式是否符合要求
立杆接头除顶部外是否均未搭接方式
扣件紧固力矩是否符合要求
9
层间
防护
作业层脚手板下是否采用安全平网兜底，
作业层以下每隔不大于10m是否采用安全平网封闭
作业层与构筑物之间（≥300mm）是否按规定进行封闭
10
构配件材质
剪刀撑是否沿脚手架连续设置，角度是否符合规范要求
剪刀撑搭接长度和连结方式、剪刀撑与架体杆件固定是否符合要求
5
脚手板与防护栏杆
脚手板是否满铺、固定，脚手板规格或材质是否符合要求
架体外侧是否设置密目式安全网封闭，网间是否连接严密
作业层防护栏杆是否符合规范和标准的要求
作业层是否设置高度不小于180mm的挡脚板
脚手架安全专项检查记录表
检查日期;编号：
项目名称
苏州南湖路东延工程吴中区段
标段
JL03
主要检查内容
存在问题
整改要求
1
施工
方案
架体搭设是否编制专项施工方案，是否按规定审核、审批
架体结构设计是否进行设计计算
高大模板支架专项施工方案是否按规定组织专家论证
2
立杆
基础
脚手架基础是否平实，是否符合专项施工方案要求
架体外侧是否设置安全警示、提示和标志牌
6
交底与验收
架体搭设前是否进行交底，是否履行签字手续
脚手架分段搭设、分段使用是否进行分段验收
架体搭设完毕是否办理验收手续，有无验收标志牌
验收内容是否进行量化，是否经责任人签字确认
7
横向水平杆
是否在立杆与纵向水平杆交点处设置横向水平杆
是否按脚手板铺设的需要增加设置横向水平杆
钢管直径、壁厚、材质是否符合要求
扣件是否进行复试或技术性能是否符合标准
11
通道
是否设置人员上下专用通道
通道设置是否符合要求
12
其它
项目部：
签收人：日期：
总监办：
检查人：日期：