脑出血护理教学查房

既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早 一片”，未监测血糖；2月前“脑梗死”病史，遗留 有右侧肢体活动不灵；否认“高血压”“冠心病” 病史；否认“肝炎”“结核”史；否认重大外伤、 手术史，否认输血史。
过敏史：否认药物食物过敏史。
家族史：否认家族中有类似病史。
五方面
饮食：鼻饲流质饮食； 排泄：自主排尿，尿量约1500-2000ml/d，尿色淡黄。
遵医嘱予氧气吸入、心电监护，抗癫痫、营养神经，减 轻脑水肿等治疗。
患者目前意识模糊，反应迟钝，有咳嗽咳痰，为黄粘痰， 左侧肢体可见自主活动，右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食， 大小便正常。双瞳等大等圆，d=2mm，光反射敏，双 肺可闻及大量痰鸣音，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝 脾肋下未及，痛温觉检查不合作，肢体肌力检查不合作
意识状态的观察
（5）中昏迷： 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很 少， 对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减 弱， 大小便潴留或失禁， 此时生命体征已有改变。 （6）深昏迷： 意识完全丧失， 对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛， 肢体呈迟缓状态， 深浅反射均消失， 偶 有深反射亢进及病理反射出现。 机体仅能维持循环与呼 吸的最基本功能， 呼吸不规则， 血压可下降， 大小便失 禁或潴留。
色样液体，有无恶心、呕吐、胃部不适。 3. 观察下肢有无肿胀，双侧对比，遵医嘱予肢体气压
治疗。 4. 指导家属给予肢体向心性按摩，功能锻炼。 5. 避免下肢穿刺。
2.意识障碍：与患者脑出血所致大脑功能受损有关
护理措施：
严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察 有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道 出血和脑疝发生。
5.自理能力缺陷：与患者医源性限制卧床，肢体乏力 有关
护理措施： 做好基础护理，提供生活护理，增加病人的舒适感。 操作时注意保暖，避免暴露过久，防止受凉。 及时更换衣物，保持皮肤清洁。 保持床单元清洁、干燥。
6.进食模式改变：与患者留置胃管有关
护理措施： 密切观察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脱、移
临床表现（根据不同部位）
脑室出血： 占脑出血的3—5%。突然头痛、 呕吐， 立 即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小， 四肢肌张力增高； 常出现丘脑下部受损的症状及体征： 上消化道出血、 中枢性高热、 大汗、 急性肺水肿、血糖增高、 尿崩症 等
护理措施
(1)休息与安全 急性期绝对卧床休息， 减少搬动， 头部抬高15—30度， 放置冰袋， 以减轻脑水肿；谵妄、 躁动患者加床挡， 必要时给予约束带适当约束， 取下假牙；保持环境安静、 安全， 严格限制探视， 避免各种刺激， 各项治疗护理 操作应集中进行
（2）变大： 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。 双侧 瞳孔散大， 常见于颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药 物中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩大、 固定， 常提示同 侧颅内病变（如颅内血肿、 脑肿瘤等） 所致的小脑幕 裂孔疝的发生
瞳孔的观察
3、 对光反应 ：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔 收缩， 昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而 变化时， 称瞳孔对光反应消失， 常见于危重或深昏迷 病人。
关。 躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。 自理能力缺陷：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。 进食模式改变：与患者留置胃管有关。 有感染的危险：与患者长时间卧床有关。
1.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓
护理措施： 1. 严密观察患者病情，有无脑疝先兆。 2. 观察胃潴留情况，回抽胃液的量、颜色，有无咖啡
使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧 卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除 口鼻分泌物和吸痰。
给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲 流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和 自伤或伤害他人。
3.清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关 护理措施：
脑出血护理教学查房
时间： 查房者: 参加人员： 指导老师：
病史资料
23床，患者，***，男性，56岁。住院号：******， 诊断：右侧基底节区脑出血。
现病史
患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-29 12:26 住入我院， 入院时意识模糊， T：37.0℃ P：71次/ 分 R：18次/分 BP：93/ 61mmHg，双侧瞳孔等大等圆， d=1mm，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，气道分泌物 较多，使用口咽通气道，肢体肌力检查不合作，左侧肌 张力增高，右侧肌张力偏低，生理反射存在，双侧病理 征未引出，脑膜刺激征阴性。
位，或者意外拔管。 口腔护理bid。 做好鼻饲流质的护理，观察有无腹泻、呕吐、腹胀
等胃肠道症状。 床头抬高30-40度，定期回抽胃内容物，观察有无胃
潴留，咖啡样胃液等，预防误吸、及时发现消化道 出血症状。
7.有感染的危险：与患者长时间卧床有关。
护理措施： 1. 密切观察患者生命体征，尤其是体温、脉搏的变化。 2. 指导患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。 3. 做好基础护理和生活护理。 4. 提供高蛋白，富含维生素饮食，提供充足水分。 5. 限制探陪，保证患者充足的休息 6. 注意手卫生，预防医源性感染。
变化， 防止低钾血症和肾功能受损。
意识状态的观察
意识状态是大脑功能活动的综合表现， 是对环境的 知觉状态。 正常人应表现为意识清晰， 反应敏捷、 准确， 语言流畅、 准确， 思维合理， 情感活动正 常， 对时间、 地点、 人物的判断力和定向力正常。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。 任何原因引起大脑高级神经中枢功 能损害时， 都可出现意识障碍。 一般可分为：
脑干出血： 约占10%， 绝大多数为脑桥出血。 常表 现为突然发病， 剧烈头痛、 眩晕、 复视、 呕吐， 一侧面部麻木等。 出血常先从一侧开始， 表现为交 叉性瘫痪， 头和眼转向非出血侧， 呈“凝视瘫肢” 状。 桥脑出血多迅速波及两侧， 出现双侧面部和肢 体瘫痪
临床表现（根据不同部位）
小脑出血： 占脑出血的10%， 多见于一侧半球， 尤 以齿状核处出血多见。 常开始为一侧枕部的疼痛、 眩晕、 呕吐、 病侧肢体共济失调， 可有脑神经麻痹、 眼球震颤、 两眼向病变对侧同向凝视， 可无肢体瘫 痪
脑叶出血： 也称为皮质下白质出血， 约占脑出血的 5—10%。 脑叶出血的部位以顶叶多见， 以后依次 为颞、 枕、 额叶， 40%为跨叶出血。 不同脑叶的 出血， 临床表现亦有不同顶叶出血： 偏瘫较轻， 而 偏侧感觉障碍较重、 对侧下象限盲颞叶出血： 对侧 中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、 对侧上 象限盲； 枕叶出血：对侧同向性偏盲， 可有一过性黑曚和视 物变形、 多无肢体瘫痪；额叶出血： 前额痛、 呕吐、 对侧偏瘫、 精神障碍等；
比 94.1 %； 胸部CT：两肺散在炎症。 头颅CT：右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、
放射冠、左侧基底节及左侧丘脑多发缺血性改变， 梗死灶。
护理诊断：
潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓 意识障碍：与脑出血所致大脑功能受损有关 清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有
（1）嗜睡： 是最轻的意识障碍。 患者处于持续睡眠 状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒， 醒后能正确、 简 单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝， 刺激去除后又很 快入睡。
意识状态的观察
（2）意识模糊： 其程度较嗜睡深， 表现为思维和语 言不连贯， 对时间、 地点、 人物的定向力完全或部分 发生障碍， 可有错觉、 幻觉、躁动不安、 谵语或精神 错乱。 （3）昏睡： 患者处于熟睡状态， 不易唤醒。 压迫眶 上神经、 摇动身体等强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊 或答非所问， 停止刺激后即又进入熟睡状态。 （4）浅昏迷： 意识大部分丧失， 无自主运动， 对声、 光刺激无反应， 对疼痛刺激（如压迫眶上缘） 可有痛 苦表情及躲避反应。 瞳孔对光反射、 角膜反射、 眼球 运动、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血压可无明显改变， 可有大小便失禁或潴留。
密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、 心率加快、发绀，应立即汇报医生并处理。
及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。 定时翻身、叩背。 限制探视，减少交叉感染。 必要时气管切开，使用人工呼吸机。
4.躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关
护理措施： 保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 每2h～4h改变一次体位。 指导家属正确进行肢体的被动活动锻炼。 教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。 脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。 加强对病人的保护，防止坠床、跌倒等损伤。
大便正常。 睡眠：意识模糊状态。 生活自理能力:需要他人帮助，重度依赖。 嗜好：既往无不良嗜好。
六心理社会
精神状态：一般。 对疾病认识：缺乏疾病相关的知识。 心理状态:意识模糊，未能评估。 性格及交往能力：正常 经济状况：自费 家庭：家庭和睦
实验室检查
葡萄糖测定：葡萄糖 13.89 mmol/L； 糖化血红蛋白：HBA1c 10.9 %； 血常规：白细胞 12.66 *10^9/L,中性粒细胞百分
脑出血
Intracerbral Hemorrhage
概念
原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒 中的20%—30%；
高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原 因；死亡率高，50%死亡主要发生在 48—72小时；
病因
高血压及动脉粥样硬化 最常见病因 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他病因 脑动脉炎、 血液病、 抗凝溶栓治疗、 脑肿瘤
等
发病机制
一般在原有高血压和脑血管病变的基础上， 用力和 情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致， 因素有：
1. 血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动 脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血