GIOP的诊治进展
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宫颈癌的治疗进展
34
• 腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样 可以取得较好的长期生存效果。
• LARVH术者适应症： • 肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。
35
腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术 （total laparosocopic radical hysterectomy
with pelvic lymphadenectomy） • 总的手术平均出血量少，平均住院时间短，
活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者。
16
广泛性子宫颈切除术 （radicaltrachelectomy）
• 经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同 部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一 并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部。
• 保留子宫体。 • 同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。
17
保留卵巢功能的手术
49
• 伴随着后装技术的出现，高剂量率体腔内 治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂 量率治疗时间短，所以方便了病人，同时 提高了单位时间内治疗病人的数量。我国 目前多采用高剂量率治疗。
50
• 放射源多采用易于防护、短半衰期的同位 素。在放射源中，同位素锎的研究及临床 应用为近几年的一个进展。
51
39
宫颈癌的放射治疗
40
• 宫颈癌是一个以局部侵犯和淋巴转移为主 的一个疾病。其发展主要是以局部的一个 蔓延和一个局部的淋巴结的转移为主，远 处的转移几率比较少。因此，80%以上患 者都是局部的病变。因此，如果局部的病 变得到很好的控制，那么这些人就可以长 期的生存下来。所以，对于一个局部病变 的病人来说，放射治疗和手术一样，都能 够发挥很好的作用。
• 腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样 可以取得较好的长期生存效果。
• LARVH术者适应症： • 肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。
35
腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术 （total laparosocopic radical hysterectomy
with pelvic lymphadenectomy） • 总的手术平均出血量少，平均住院时间短，
活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者。
16
广泛性子宫颈切除术 （radicaltrachelectomy）
• 经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同 部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一 并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部。
• 保留子宫体。 • 同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。
17
保留卵巢功能的手术
49
• 伴随着后装技术的出现，高剂量率体腔内 治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂 量率治疗时间短，所以方便了病人，同时 提高了单位时间内治疗病人的数量。我国 目前多采用高剂量率治疗。
50
• 放射源多采用易于防护、短半衰期的同位 素。在放射源中，同位素锎的研究及临床 应用为近几年的一个进展。
51
39
宫颈癌的放射治疗
40
• 宫颈癌是一个以局部侵犯和淋巴转移为主 的一个疾病。其发展主要是以局部的一个 蔓延和一个局部的淋巴结的转移为主，远 处的转移几率比较少。因此，80%以上患 者都是局部的病变。因此，如果局部的病 变得到很好的控制，那么这些人就可以长 期的生存下来。所以，对于一个局部病变 的病人来说，放射治疗和手术一样，都能 够发挥很好的作用。
宫颈上皮内瘤变诊断及治疗新进展
宫颈上皮内瘤变诊断及治疗新进展
1. 引言
1.1 宫颈上皮内瘤变诊断及治疗新进展
宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）是一种常见的宫颈前癌病变，通常是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的。随着医学技术的不断进步，宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗也在不断取
得新进展。
近年来，随着分子生物学及遗传学技术的广泛应用，宫颈上皮内
瘤变的分类也得到了进一步细化。不再仅仅依靠组织学分级，还可以
通过测定HPV亚型和其他生物标志物来进行更准确的分类。这种个体化的诊断方式为患者提供了更精准的治疗方案选择。
在诊断方面，除了传统的宫颈细胞学检查和组织活检，现代医学
还引入了病毒基因测序、血清标志物检测和影像学技术等新方法。这
些技术的应用，使得医生可以更加迅速准确地诊断出宫颈上皮内瘤变
的存在和程度。
针对宫颈上皮内瘤变的治疗，传统的手术切除仍然是主要的方式，但随着微创技术的发展，激光治疗、冷冻治疗和射频治疗等新疗法也
逐渐得到应用。这些治疗方式在保留宫颈功能的能够有效地控制病变
的进展。
随着医学技术的不断发展，宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗也在不
断取得新进展。个体化诊断和微创治疗成为未来的发展方向，有望为
患者提供更加精准和有效的治疗方案。
2. 正文
2.1 宫颈上皮内瘤变的定义和分类
宫颈上皮内瘤变是一种常见的宫颈病变，是指在宫颈上皮内发生
的不同程度的原位癌前病变。根据宫颈上皮内瘤变的严重程度，可以
分为三级：低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）和宫颈原位腺癌，其中低度鳞状上皮内瘤变程度较轻，高度鳞状上皮
儿童糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)规范诊治
中国实用儿科杂志2013年11月第28卷第11期
会议纪要文章编号：1005-2224（2013）11-0825-05
儿童糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）规范诊治——儿童GIOP规范诊治全国专家研讨会会议纪要
洪建国1，徐虹2，王天有3执笔
中图分类号：Ｒ72文献标志码：A
关键词：糖皮质激素；骨质疏松；儿童；呼吸系统疾病；肾脏病；血液病
Keywords:glucocorticoid;osteoporosis;child;respiratory disease;renal disease;blood disease
在儿科，日益复杂的慢性疾病以及相关治疗所导致的骨质疏松越来越多见。其中，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）在继发性骨质疏松症中最为常见。儿童及青少年时期是钙需求量相对较大的时期，也是骨骼形成的关键时期，儿童低骨密度严重影响生长发育，并使骨折风险增加。因此加强对儿童GIOP的认知和管理，并且将其作为疾病治疗计划中密不可分的一部分是至关重要的。为此，《中国实用儿科杂志》组织全国儿科肾内、血液和呼吸领域的部分权威专家就儿童糖皮质激素性骨质疏松症的规范诊治进行了深入探讨，编辑部特别邀请三位分别来自呼吸、肾病、血液专业的专家执笔，根据会议讨论的内容，并结合所阅读文献，撰写此文，希望能为儿童GIOP的规范诊治提供一些指导和建议。
1继发性骨质疏松症在儿童呼吸系统疾病中不容忽视1.1呼吸系统疾病患儿应警惕继发性骨质疏松症的发生呼吸系统疾病患儿骨损害的发生率较高，调查研究显示，重度哮喘患儿中，骨量减少/生长抑制的发生率高达85%［1］；非囊性纤维化支气管扩张症儿童中，大约有63%的患儿伴有骨量减少或骨质疏松［2］；囊性纤维化儿童中，28%～47%的患儿伴有骨量减少；20%～34%的患儿有骨质疏松［3］；而反复呼吸道感染婴幼儿中，1岁以内患儿骨碱性磷酸酶（BALP）异常率为66.5%，佝偻病患病率为31.5%；1～2岁患儿BALP异常率为53.5%，佝偻病患病率为18.2%；2～3岁患儿BALP异常率为39.7%，佝偻病患病率为10.2%［4］。1.2继发性骨质疏松症严重影响患儿生长发育及骨健康目前已有研究显示，哮喘患儿身高、体质量以及骨密度Z值均明显低于健康儿童［5］，且病情越重对哮喘患儿身高影响越大［6］；囊性纤维化患儿早期便呈现出骨密度的显著减少［7］；反复呼吸道感染患儿骨密度不足显著高于健康儿童［8］；支气管扩张症患儿低骨密度的发生率显著高于健康儿童［2］。
风湿PT03骨化三醇在治疗风湿科GIOP中的重要作用课件
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
骨化三醇对免疫系统具有调节调节作用1
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
骨化三醇对炎症细胞因子的生成具有抑制作用
Thanks for your attention!
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
腰椎
疗一年后骨密度变化率(%)
罗盖全®治疗组：0.25μg/天 n=30
对照组： n=7
P<0.050.8%
P<0.051%
-1.9%P<0.05股骨颈
-0.3%P>0.05
骨化三醇显著提高GIOP患者的骨密度，逆转病情
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇防治GIOP疗效确切
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
PBMC：外周血单核细胞# 与对照组相比P<0.05 * P<0.05 ** P<0.01 *** P<0.001
骨化三醇显著抑制RA患者PBMC IL-17、IFN γ的产生，促进IL-4生成
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
骨化三醇对免疫系统具有调节调节作用1
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
骨化三醇对炎症细胞因子的生成具有抑制作用
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-2.5
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腰椎
疗一年后骨密度变化率(%)
罗盖全®治疗组：0.25μg/天 n=30
对照组： n=7
P<0.050.8%
P<0.051%
-1.9%P<0.05股骨颈
-0.3%P>0.05
骨化三醇显著提高GIOP患者的骨密度，逆转病情
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇防治GIOP疗效确切
骨化三醇是防治GIOP的基础药物骨化三醇的免疫调节作用使风湿科GIOP患者额外获益
PBMC：外周血单核细胞# 与对照组相比P<0.05 * P<0.05 ** P<0.01 *** P<0.001
骨化三醇显著抑制RA患者PBMC IL-17、IFN γ的产生，促进IL-4生成
继发性骨质疏松症
GIOP的骨骼内机制： 对骨骼局部因子的调节
IGF-1
糖
生长因子 骨
IGF-II 受体 IGFBPs-3,4,5 IGFBP-rPs
皮 质 激
骼
局
部 因
细胞因子
HGF 骨粘连蛋白(osteonecti)
RANKL CSF-1
素
子
OPG
骨ຫໍສະໝຸດ Baidu
骨形成
量
骨吸收
丢
失
前列腺素类
Krishnan, V. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1202-1209
Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
Wnt/{beta}-catenin signaling regulates osteogenesis through multiple mechanisms
风湿病相关的继发性骨质疏松
糖皮质激素性骨质疏松症 （GIO*）
*GIO：Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
目录
• 继发性骨质疏松的概要 • 风湿病相关OP的发生机制及流行病学 • GIO的发生机制 • GIO的流行病学研究进展 • 各国GIO防治指南介绍及防治现状分析
Oxidized LDL明显增高
糖皮质激素性骨质疏松症GIOP及其治疗
生活方式的调整建议和评估（17条推荐意见）
患者接受任何剂量或疗程≥3
个月的GC治疗，均推荐补充钙 和维生素D (800-1000IU/天
相当于20-25μ g/天) 。
强调钙和维生素D的基础治疗地位
JENNIFER M. GROSSMAN, et al. Arthritis Care & Research,2010;62(11):1515-1526
生活方式干预
所有患者
所有患者
无论骨密度的高与低，以下使用激素人群需考虑 进行药物干预： 1、绝经期后女性及50岁以上男性； 2、绝经期前女性及50岁以下男性伴脆性骨折史 的激素使用者 阿仑膦酸钠、利噻膦酸钠、唑来膦酸、甲状旁腺 素 预期使用激素>7.5mg3个月以上的患者推荐使用 阿仑膦酸钠、利噻膦酸钠、唑来膦酸进行药物干 预
GC无安全阈值：即使长期 小剂量GC吸入治疗，也可 导致多部位骨量丢失
中华医学会风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2013. 17(6): 363-368.
Outline
GIOP的基本概念 GIOP发生机制
GIOP防治指南 GIOP药物治疗
1.GC减少钙吸收，增加钙排泄
长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血 清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失
四种指南的异同
英 国 （ 2003 年 ） 未特定说明 VAMC （2003年） 5-7.5mg/d 荷兰（2002年） 7.5mg/d
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗进展
梯骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗进展
陶红成"2,黄英如彳，金贵根"
（1.重庆医科大学2018级硕士研究生，重庆400016;2.重庆市中医院，重庆400021;
3.重庆医科大学，重庆400016;
4.重庆市永川区中医院，重庆402160）
[中图分类号]R274.986.1[文献标识码]A
橈骨茎突狭窄性腱鞘炎多以橈骨茎突处隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活动腕及拇指时疼痛加重，不能提重物为主要表现。目前无论是中医还是西医对橈骨茎突狭窄性腱鞘炎都有各自的认识及治疗方案，大致可分为保守治疗和手术治疗，其中保守治疗主要以改善临床症状为主，但不去除易感病因，则易迁延复发。手术治疗主要以松解粘连和局部减压为主，但部分手术会有一定的并发症，不论手术还是保守各有利弊。现将近年来橈骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究综述如下。[文章编号]1004-2814（2021）04-0709-04
1西医治疗
1.1保守治疗
非窗体抗炎药。非笛体类抗炎药能够改善或者缓解疼痛，同时具备各种用药途径制剂，包括口服制剂、静脉注射或者肌注制剂和外用制剂等，口服制剂和外用制剂是慢性骨骼肌肉疼痛使用非當体类抗炎药最为常见的两种途径⑴，但有学者报道非笛体类抗炎药疗效不及成功率为61%~83%的类固醇注射治疗⑵，而非笛体抗炎药能否彻底治愈橈骨茎突狭窄性腱鞘炎还有待进一步研究。
儿童腺样体肥大临床观察[J].实用中医药杂志，2018,34（8）:891-892.
[10]刘嘉君.中医辨证施治联合耳穴压丸治疗小儿
腺样体肥大的临证经验[J].内蒙古中医药，
2020,39（1）:75-76.
风湿PT01-GIOP的危害和诊断
1. 孟迅吾 & 徐苓.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床 2006;5(3,4):11-14. 2. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 .中华骨质疏松和骨矿盐杂志 2011;4(1):2-17.
正确诊断GIOP并及早干预势在必行
ACR 2010 : 推荐使用FRAX进行骨折风险评估
2008年，FRAX被国际骨质疏松基金会推出作为评估未来10年骨折 绝对风险的评估工具（适用于绝经后女性和50岁以上男性），FRAX 概念的提出为临床医生提供了一个综合评价骨折风险的工具1。
GC治疗>3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D ③阿仑膦酸钠或利塞膦 酸钠或唑来膦酸或特立 帕肽
GC治疗1-3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D
GC治疗>3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D ③如果泼尼松≥7.5mg/ 天 ：阿仑膦酸钠或利塞 膦酸钠或特立帕肽；如 果泼尼松＜7.5mg/天： 未达成共识
正确诊断GIOP并及早干预势在必行
ACR 2010 GIOP的治疗路径: 绝经后女性和 ≥50岁男性
对开始或正接受GC治疗患者的建 议和风险因素评估
确定患者的骨折风险等级
低危风险* ①调整生活方式
②补充钙剂＋Vit D ③如果GC <7.5mg/天： 不推荐双磷酸盐药物治 疗；如果GC ≥7.5mg/天： 阿仑膦酸钠、利塞膦酸 钠或唑来膦酸
正确诊断GIOP并及早干预势在必行
ACR 2010 : 推荐使用FRAX进行骨折风险评估
2008年，FRAX被国际骨质疏松基金会推出作为评估未来10年骨折 绝对风险的评估工具（适用于绝经后女性和50岁以上男性），FRAX 概念的提出为临床医生提供了一个综合评价骨折风险的工具1。
GC治疗>3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D ③阿仑膦酸钠或利塞膦 酸钠或唑来膦酸或特立 帕肽
GC治疗1-3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D
GC治疗>3个月 ①调整生活方式 ②补充钙剂＋Vit D ③如果泼尼松≥7.5mg/ 天 ：阿仑膦酸钠或利塞 膦酸钠或特立帕肽；如 果泼尼松＜7.5mg/天： 未达成共识
正确诊断GIOP并及早干预势在必行
ACR 2010 GIOP的治疗路径: 绝经后女性和 ≥50岁男性
对开始或正接受GC治疗患者的建 议和风险因素评估
确定患者的骨折风险等级
低危风险* ①调整生活方式
②补充钙剂＋Vit D ③如果GC <7.5mg/天： 不推荐双磷酸盐药物治 疗；如果GC ≥7.5mg/天： 阿仑膦酸钠、利塞膦酸 钠或唑来膦酸
GIOP原则
10
<10mg/天 天 <10-20mg/天 天 >20mg/天 天
8
6
4
2
0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
(月) 月
1. van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:777–87. 2. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. 3. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.
糖皮质激素治疗初期即出现骨量快速流失
12
腰椎BMD流失(%) 腰椎BMD流失(%) BMD流失
多项研究显示： 多项研究显示：糖皮质激素治疗 数星期后骨量开始流失， 数星期后骨量开始流失，最初数 流失迅速， 年后流失率达到5 流失迅速，1年后流失率达到515%1,2 长期接受糖皮质激素治疗（ 长期接受糖皮质激素治疗（1年以 上）的患者骨质疏松症发生率高 30达30-50%3
正常骨
骨质疏松骨
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
骨质疏松症的分类
◆原发性骨质疏松症 原发百度文库骨质疏松症
关注GIOP
1932年，美国神经外科医生Harvey
Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症 导致的骨密度降低和骨折1
1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎
仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质 激素对骨骼的不良影响2
简称GIOP或GIO，是继发性骨质疏松症的
首要原因，也是骨质疏松症的第3位原因
1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:137–95. 2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:467–9. 3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.
关注GIOP
把握先机，防患未然
孝感市中心医院内分泌科
糖皮质激素是多科室的常用药物
-
1949年首次应用 临床应用十分广泛 免疫抑制治疗的基础药物
糖皮质激素应用众多疾病的治疗
Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.
骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症
JENNIFER M. GROSSMAN, et al. Arthritis Care & Research, 2010,62(11):15151526.
糖皮质激素通过多种机制导致骨折风险增加
子宫颈疾病的诊治及新进展
2 宫颈疾病的检测方法
2.1 病原体检测 2.2 HPV 检测
宫颈分泌物培养 （淋球菌、 衣原体、 支原体） 。
1.4 宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia,）
宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病 变的总称， 包括不典型增生和原位癌， 反应了宫颈浸润癌发 生发展的连续过程， 即由宫颈不典型增生 ( 轻 - 中 - 重 )- 原 位癌 - 早期浸润癌 - 浸润性癌的一系列病理变化。这一自 然演变的病理过程一般需要 10 年左右， 但并不一定循序进
1.3 宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染
HPV 感染属于常见的性传播感染， 有 70% ～ 80% 的女 性在其一生中会有至少一次的 HPV 感染。皮肤 - 皮肤接触 是 HPV 感染的最有效的途径。已知 HPV 有 120 多种亚型， 其 中 6、 11、 42、 43、 44 亚 型 属 低 危 型， 一 般 不 诱 发 癌 变； 16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、 51、 52、 56、 58、 59、 68、 73、 82 亚 型 属 高 危型， 已被证实与宫颈癌密切相关。26、 53、 66 亚型属疑似高 危型。在生殖道， HPV 容易侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及 位于宫颈鳞 - 柱交接处 （传化区）的增生性细胞。早期的宫 颈癌前病变取决于 HPV 的型别和宿主与病毒相互作用。目 前无有效的抗 HPV 病毒药物， 细胞毒药物及免疫制剂 （干扰 素）等这些方法都不能彻底清除病毒 [5]。单纯的 HPV 感染 可以定期随访观察， 现有方法只是针对 HPV 引起的细胞学改 变进行治疗， 如凝胶体、 药膏、 激光或其他技术治疗疣体。对 7] 于宫颈癌前病变可通过手术切除 [6， 。
GIOP机制再探讨
-----增加骨吸收 GC可刺激破骨细胞合成增加
GC使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因 osteoprotegerin(骨形成一个标志——血清骨钙素水 平和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子)的表达
GC对骨组织的间接作用
糖皮质激素通过影响成骨细胞对甲状旁腺激素、 前列腺激素、细胞因子、生长因子和1,25(0H)2D3， 的反应影响成骨细胞的功能
骨形成 由成骨细胞介导，在成骨过程中，
分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的 沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨 组织
骨吸收 由破骨细胞介导，破骨细胞在接触
骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、 细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨 作用）
发病机制
破骨细胞与成骨细胞
骨骼不断进行自我更新 成骨细胞-制造“新”骨 破骨细胞-分解“旧”骨 当破骨细胞活性>成骨细胞活性，骨的 溶解>骨的形成，造成骨质流失，出现 骨质疏松。
正常
骨质疏松
严重骨质疏松
Courtesy Dr. A. Boyde
骨质疏松常见骨折
流行病学
美国一项社区调查显示，总人口的 0.2-0.5%使用 GCs 超过50%的 GCs 使用者出现骨量丢失并导致骨折。 英国一项大型回顾性研究显示约 0.9%的成人(计 409000) 曾使用GCs， 调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素 （强的松） 7.5mg/d 易发生骨质疏松， 且与糖皮质激素的初始量及用 药时间呈正比 椎体,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关
GIOP的诊治进展专题知识
有3项以上风险 原因或FRAX评 定为高骨折风险
GC<7.5m g/d,使用 《3个月
GC≥7.5mg/ d,使用≥3个 月
任何剂量GC, 使用任何时间
调整生活方式 补钙 补维生素D
调整生活方式 补钙 补维生素D 双膦酸盐
骨密度检验有骨量降低 或骨质疏松或有脆性骨 折史
排除继发原因
按照原发骨质疏松 治疗,尽可能降低 GC量和疗程
GIOP的诊治进展专题知识
第28页
双磷酸盐(BP)药理作用方式
BP
BP
BP
BP
BP
表层细胞 源于成骨细胞
③ 对于预期使用GC超出3个月患者，不论使用GC量多少，提议给予生活方式干预，包含戒烟、
防止过量饮酒、适当接收阳光照射、适量运动来自百度文库预防跌倒
④ 对于预期使用GC超出3个月患者，不论使用GC量多少，提议开始同时给予补充钙剂和普通或
活性维生素D
⑤ 对于服用GC前无骨质疏松患者，若存在任一项骨折风险原因（见注释）[或用骨折风险预测简 易工具(FRAX)评定为低骨折风险]，使用GC量≥7.5mg/d且超出3个月，推荐给予调整生活方式、补 充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗
依据GC量和疗程定 时监测骨密度(推荐 6~12个月1次),调整 方案
GIOP的诊治进展专题知识
依据GC量和疗程定时监 测骨密度(推荐6~12个月 1次),调整方案
最新文档-糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展-PPT精品文档
ACR和Hoc委员会建议
开始接受长期糖皮质激素治疗的患者 测基础骨密度， 以后每6个月复查一次 接受预防骨丢失治疗的患者，每一年 复查一次
钙和维生素D
所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂 (1000~1500mg/d)和维生素D（普通和活性形式）
对接受中、小剂量GC治疗，性腺功能正常的患者，钙 和维生素D能维持骨质
15
20
25
日平均使用剂量（mg）
英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激 素人群和244235名对照组人群
van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.
糖皮质激素治疗后无症状性椎骨骨折发生率
• 椎骨骨折中仅有30％有症状， 40
GIOP的骨骼内机制： 对骨骼局部因子的调节
IGF-1
糖
生长因子 骨
IGF-II 受体 IGFBPs-3,4,5 IGFBP-rPs
皮 质 激
骼
局
部 因
细胞因子
HGF 骨粘连蛋白(osteonecti)
RANKL CSF-1
素
子
OPG
骨
骨形成
量
骨吸收
丢
失
前列腺素类
PGE2
PGHS-2
GIOP的诊断标准
❖ 由糖皮质激素引起
GIOP
AD3-2016-B-07
® 阿法迪三 —
预防和治疗GIOP的基础用药
AD3-2016-B-07
提纲
GIOP概述
阿法迪三®--GIOP的基础治疗药物
阿法迪三®--与骨化三醇的比较
总结
AD3-2016-B-07
GIOP的发病机制
GC治疗
GIOP发生机制
肾1α羟化酶↓
负钙平衡
骨质疏松/骨折 风险↑
canalis.E, et al. Osteoporos Int. 2007 Oct;18(10):1319-28.
AD3-2016-B-07
提纲
GIOP概述
阿法迪三®--GIOP的基础治疗药物
阿法迪三®--与骨化三醇的比较 总结
AD3-2016-B-07
阿法迪三是防治GIOP基础治疗药物
GC是临床上使用最广泛使用药物之一，GIOP认知率低、诊断率低、防治率低， 是一个被严重忽略的健康问题
中外权威GIOP指南推荐:阿法骨化醇为GIOP防治基础用药
研究期间的BMD变化百分比
3月
6月
12月
研究结束
Reginster JY，et al.Osteoporos Int..1999;9(1):75-81.
AD3-2016-B-07
阿法骨化醇显著提高肌力,改善平衡能力
•开放、多中心、前瞻性队列研究调查 •2,097名参与者中,观察在骨量减少的患者中阿法骨化醇1ug/d治疗对肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐 惧的效果。在试验起始、6个月时进行肌力、肌功能测试（TUG、CRT）和串联步态测试（TGT）。 •TGT测试：沿直线行走测试协调功能；TUG测试用于衡量活动功能，肌肉功能，步态速度和平衡；CRT测 试用于测试髋关节肌肉力量。
® 阿法迪三 —
预防和治疗GIOP的基础用药
AD3-2016-B-07
提纲
GIOP概述
阿法迪三®--GIOP的基础治疗药物
阿法迪三®--与骨化三醇的比较
总结
AD3-2016-B-07
GIOP的发病机制
GC治疗
GIOP发生机制
肾1α羟化酶↓
负钙平衡
骨质疏松/骨折 风险↑
canalis.E, et al. Osteoporos Int. 2007 Oct;18(10):1319-28.
AD3-2016-B-07
提纲
GIOP概述
阿法迪三®--GIOP的基础治疗药物
阿法迪三®--与骨化三醇的比较 总结
AD3-2016-B-07
阿法迪三是防治GIOP基础治疗药物
GC是临床上使用最广泛使用药物之一，GIOP认知率低、诊断率低、防治率低， 是一个被严重忽略的健康问题
中外权威GIOP指南推荐:阿法骨化醇为GIOP防治基础用药
研究期间的BMD变化百分比
3月
6月
12月
研究结束
Reginster JY，et al.Osteoporos Int..1999;9(1):75-81.
AD3-2016-B-07
阿法骨化醇显著提高肌力,改善平衡能力
•开放、多中心、前瞻性队列研究调查 •2,097名参与者中,观察在骨量减少的患者中阿法骨化醇1ug/d治疗对肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐 惧的效果。在试验起始、6个月时进行肌力、肌功能测试（TUG、CRT）和串联步态测试（TGT）。 •TGT测试：沿直线行走测试协调功能；TUG测试用于衡量活动功能，肌肉功能，步态速度和平衡；CRT测 试用于测试髋关节肌肉力量。
肾科GIOP
5
0 总计 激素替代治疗 单用钙剂 钙+维生素D 钙+双膦酸盐 单用维生素D
L J Walsh et al.,BMJ 1996;313:344-346.
重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用广泛
局灶节段性肾 小球硬化 ……
免疫 抑制
新月体肾炎
肾移植排斥反 应的防治
抗毒 膜增生性肾小 球肾炎
骨化三醇显著提高GIOP患者的骨密度，逆转病情
1.5
治疗一年后骨密度变化率(%)
P<0.05
0.8%
P<0.05
1%
骨化三醇组： 0.25μg/天 n=30 对照组： n=7
1
0.5
0 -0.5 -1
P>0.05
-0.3%
-1.5
-2 -2.5
P<0.05
股骨颈 腰椎
Mirzaei S, et al. J Asthma. 2003 May;40(3):251-5
重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键
肾科的GC累积剂量、疗程与GIOP的高发病率密切相关
肾病治疗中GC累积剂量越大，骨密度下降越明显
1.2
n=123
腰椎骨密度 股骨颈骨密度
骨密度数值(g/cm2)
1.1
1.0
0.9
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GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析
GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关
1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.
2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1
英国全科医师研究数据库（GPRD）选取 244235名口服糖皮质激素人群和244235名 对照组人群
非椎体骨折校正相对发生率
van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.
调整生活方式 补钙 补维生素D 双膦酸盐
根据GC量和疗程定 期监测骨密度(推荐 6~12个月1次),调整 方案
根据GC量和疗程定期监 测骨密度(推荐6~12个月 1次),调整方案
防治骨质疏松药物
抑制骨吸收 的药物 促进骨形成 的药物 氟制剂 钙、维生素D 其它药物
双膦酸盐
选择性雌激素 受体调节剂 (SERMS) 降钙素 雌激素
非靶向药
糖皮质激素是生命不 可或缺的重要物质， 其最大问题就是它 的作用太多、太广 泛，而我们往往只 需要其中1-2个作用， 其他作用则成了副 作用
GCS
• • • • • •
皮质激素受体
细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶－2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1
• • • • •
Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation
骨折危险与糖皮质激素日剂量有关 生理剂量GC也增加骨折危险
• 口服糖皮质激素剂量 低于5mg/d时，骨折 相对发生率高20％左 右；当剂量达20mg/d 时，则比对照组高出 约60％ • 应用>7.5mg/d6个月 升高达6倍以上， 2.5-7.5mg/d组也明 显升高
脂皮素 -1 IL1受体拮抗剂 IL-10、12 b 受体 内核酶 中性肽链内切酶
mRNA 热休克蛋白90
X
GRE 糖皮质激素 反应分子 nGRE +GRE
激素反应靶基因
核膜
用药前评价
计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨 质情况进行评价
骨密度测定
骨折风险评价 骨质疏松防治标准
测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松
BP
BP
BP
BP
BP
表层细胞 源于成骨细胞
活性破骨细胞
无活性破骨细胞
凋亡的破骨细胞
• BP定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取 • 被摄取后，BP通过抑制褶皱边缘形成和破骨细 胞活性，来减少骨转换和骨丢失。
密固达(唑来膦酸) 独特的双氮结构与骨组织结合更强
1.
Nancollas GH et al. Bone. 2006;38:617-627
北京协和医院
北京大学第三医院临床药物研究中心 江苏省人民医院 上海市第一人民医院 北大人民医院 北京协和医院 南京鼓楼医院 上海华山医院 中日友好医院 北大人民医院 广州中山大学附属第三医院 西安第四军医大学西京医院 北京协和医院 北京大学第三医院 上海交通大学附属仁济医院 第二军医大学附属长海医院 北京协和医院 四川大学华西医院 中日友好医院
糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率
van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:777–87.
更与使用时间和累积量相关
• 前3个月快速下降 6个月达高峰，以 后缓慢、平稳下 降 • 1年后流失率达到 5-15%，1年以上 骨质疏松症发生 率高达30-50% • 糖皮质激素治疗 前椎骨骨折发生 率低于0.2%
GIOP的诊治进展
主要内容
• GIOP基本概念
• GIOP评价方法 • GIOP防治策略
• 密固达在GIOP防治中的作用
骨科医生 是风湿科医生加把手术刀
骨内科:是一组以内科治疗为主
的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫 性结缔组织病及各种病因引起的关 节和关节周围软组织（肌、肌腱、 韧带等）的疾病。
风湿性疾病治疗药物
③ 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议给予生活方式的干预，包括 戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒
④ 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议开始同时给予补充钙剂和普 通或活性维生素D ⑤ 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在任一项骨折风险因素（见注释）[或用骨折风险预测 简易工具(FRAX)评估为低骨折风险]，使用GC量≥7.5mg/d且超过3个月，推荐给予调整生活方式、 补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗 ⑥ 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在两项或两项以上骨折风险因素（如用FRAX评估为中 或高骨折风险），无论GC使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生 素D，并加用双膦酸盐治疗 ⑦ 对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在排除继发因素后，建议按原 发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗
糖皮质激素导致骨质疏松分类
•内源性：
库欣综合征Cushing 综合征，1932 年Cushing 确认过量的内源性糖皮质激素 与骨质疏松的关系 外源性： 长期应用糖皮质激素
•
寂静的杀手
松质大于皮质，腰更多 见 • 椎骨骨折中仅有30％有 症状 • X线报告的椎骨骨质只有 1/3,2/3病人没有被放射 科医生报告 • 无论临床还是放射学椎 骨骨折，其相关并发症 及死亡率升高
2012年………………国际骨质疏松基金会
UCSF-SICCA
绝经后女性和50岁以上男性治疗建议
商议评估那些开始或正在 接受激素治疗的危险因素 确定患者危险种类
低危险度 激素＜7.5mg/d 无药物治疗推荐 激素≥ 7.5mg/d 阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸
中等危险度 激素＜7.5mg/d 阿仑膦酸盐或利塞膦 酸盐 激素≥ 7.5mg/d 阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸
无症状性椎骨骨折发生率(%)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 ¡ Ý 1´ ¦ ¡ Ý 2´ ¦ 14.52 37.02
551例服用糖皮质激素至少6个月，累积 剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后 妇女
Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.
骨质疏松的影响
非甾体抗炎药
控制炎症
糖皮质激素
免疫抑制剂
抑制免疫
一个医生感觉他用激素 还可以的时候，他就成 了真正的风湿科医生或 肾科医生或*专科医生
当同行也认为他用糖皮质激素 还可以的时候，他就成了专家 当你觉得你很会用激素的时候， 你已伤人无数，用过的病人总是 多于不足的病人，避免过犹不及 好医生不会轻易更改别人的方案 好医生的方案不会轻易被人更改
FRAX：WHO推荐的危险度评估工具
FRAX评估的危险因子，还有？
肤色，室内工作，合用抗凝药 、化疗药、抗癫痫药、甲状腺 素抗甲状腺药、抗乙肝药、含 铝抗酸药、利尿药、抗结核药
GIOP如何预防
• 改善生活方式 （禁烟、减少饮酒量） • 合理的营养和足够的钙摄入 • 尽可能减少糖皮质激素用量 – 隔日疗法？ – 局部或吸入使用 • 适当进行负重和增加肌力的功能锻炼 • 当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始
PTH
及其衍生物
二膦酸盐
羟乙膦酸钠
Etidronate
氯甲双膦酸盐
帕米膦酸钠 阿伦膦酸钠 伊班膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来磷酸盐
Clodronate
Pamidronate Alendronate Ibandronate Residronate Zoledronate
双磷酸盐(BP)的药理作用方式
高危险度 激素＜5mg/d小于1个月 阿仑膦酸盐；利塞膦 酸盐；唑来膦酸 激素≥ 5mg/d小于1个月 或任意剂量使用大于1个月 阿仑膦酸盐；利塞膦酸盐； 唑来膦酸或特立帕肽
监护接受普遍激素治疗的患者
绝经期前女性和50岁以下男性治疗建议
无支持 推荐的数据 无脆性骨折 对开始或 正在使用 激素的患 者的危险 度评价及 建议 有脆性骨折 有怀孕可能的 女性
0
5
10
15
20
25
日平均使用剂量（mg）
糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失
骨 内 主 要 途 径 成骨细胞：分化 、增殖 、凋亡 破骨细胞：聚集 、分化 内环境，骨骼局部因子合成
糖 皮 质 激 素
骨形成 骨吸收
骨量 丢失
ห้องสมุดไป่ตู้
外 环 境
肠钙吸收 尿钙排泄 PTH
性激素合成
Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.
用药如用刑
没有明确指证，不盲目应用糖 皮质激素，医生开药之前应明 白为什么要用，用后如何观察 疗效，何时减药和停药，
3个W，Why what when，如 果不明白，只有一个选择“不用”
国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南
2001年………………美国（风湿病学会） 2001年………………澳大利亚（骨质疏松协会） 2002年………………英国（皇家内科医师学会） 2004年………………美国（美国医学会） 2006年………………比利时（骨科学会） 2006年………………中国（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会） 2007年………………欧洲风湿病学会 2010年………………美国风湿病学会
⑧ 在GIOP治疗用药过程中，除定期监测骨密度外，推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应 25 处理
欲给患者GC治疗
中国版GIOP 诊疗路线图
GC<7.5m g/d,使用 《3个月 调整生活方式 补钙 补维生素D
骨密度检查无骨量减少或 骨质疏松且无脆性骨折史
骨密度检查有骨量减少 或骨质疏松或有脆性骨 折史
了解骨质疏松骨折的风险因素
排除继发因素 有1项以上风险 因素或FRAX评 估为低骨折风险 有2项以上风险 因素或FRAX评 估为中骨折风险 有3项以上风险 因素或FRAX评 估为高骨折风险
GC≥7.5mg/ d,使用≥3个 月
按照原发骨质疏松 治疗,尽量减少GC 量和疗程
任何剂量GC, 使用任何时间
激素使用1-3月 •如泼尼松≥ 5mg/日 阿伦磷酸钠或利塞磷酸钠 •如泼尼松≥ 7.5mg/日 唑来膦酸
激素使用>3月 •阿仑膦酸钠或 •利塞磷酸钠；唑来膦酸 或特立帕肽 激素使用1-3月 •未达成共识 激素使用>3月 •如果泼尼松≥7.5mg/日 阿仑膦酸钠 利塞磷酸钠 唑来膦酸 •泼尼松<7.5mg/日 未达成共识
内分泌科
药剂科 肾内科 肾内科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科
5人
9人 15人 6人
24
刘湘源 胡大伟 赵东宝 蒋 颖 黄向阳 周惠琼
专家们形成的8条共识
① 对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测及骨质疏松和骨 折的风险评估 ② GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松。建议在尽量控制病情的前提下，尽可能 减少GC使用剂量和时间
• • • • • • • 活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 自尊受损 寿命缩短
Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5. Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7.
无怀孕可能的女性 及小于50岁的男性
在患者使 用激素期 间进行监 测
给40岁以下没有脆性骨折的病人应用双磷酸 盐是犯罪，不用钙和维生素D是更大的犯罪
2013年最新中国GIOP治疗指南
CRA指南第二阶段南京会议参加人员(20人)
徐苓 北京协和医院 妇 科
夏维波
翟所迪 邢昌赢 袁伟杰 栗占国 张奉春 孙凌云 邹和建 王国春 張學武 古洁若 朱 赵 平 岩