最新护理文书书写规范ppt课件
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护理文书书写规范ppt课件

11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分,并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1.楣栏:包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2.一般项目栏:包括日期、住院天数、手术
后天数。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记栏
3.健康评估:包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4.压疮危险因子评分表:包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5.坠床、跌倒危险因子评分表:包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6.评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和(或)压疮时,应注明部位,详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述,如近视、远视、青
光眼、白内障等,如为特殊情况则如实注明,如: 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性;坠床、跌倒如果有危险因子存 在,则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估,并将分值及护理措施 记录在护理记录单上;不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1.楣栏:包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2.一般项目栏:包括日期、住院天数、手术
后天数。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记栏
3.健康评估:包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4.压疮危险因子评分表:包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5.坠床、跌倒危险因子评分表:包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6.评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项,评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和(或)压疮时,应注明部位,详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述,如近视、远视、青
光眼、白内障等,如为特殊情况则如实注明,如: 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性;坠床、跌倒如果有危险因子存 在,则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估,并将分值及护理措施 记录在护理记录单上;不存在危险因子的项目用“/” 填写。
2024年度PPT护理文书书写规范(2024)

护理文书应按照医院规定的归档流程进行归档,包括分类、编号、 装订等步骤。
存档期限
根据医院规定和相关法律法规要求,护理文书的存档期限应不少于 一定年限,以确保医疗纠纷的处理和患者的权益保障。
24
06
实际案例分析与讨论
2024/3/23
25
案例一:优秀护理文书展示
2024/3/23
文书结构清晰
包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价 等部分,各部分内容逻辑严密,条理分明。
如有异常情况或病情变化,应 及时记录并报告医生。
15
交班报告书写规范
01 02 03 04
2024/3/23
交班报告是护士在交接班时,向接班护士介绍患者病情的书面记录。 交班报告应按照规定的格式进行书写,包括日期、时间、患者姓名、
床号、住院号、病情概述、护理措施、注意事项等。 交班报告应简明扼要,重点突出,便于接班护士快速了解患者病情。
息。
体温单上的数据应准确、清晰 ,不得涂改或伪造。
13
如有异常体温或病情变化,应 及时记录并报告医生。
医嘱单书写规范
医嘱单是医生下达治疗、检查等指令 的书面记录。
医嘱内容应准确、清晰,不得涂改或 应按照规定的格式进行书写, 包括日期、时间、患者姓名、床号、 住院号、医嘱内容、执行时间等。
由责任护士进行初步审核,检查文书的完整性和准确性。
专业审核
由护士长或高级护士进行专业审核,确保文书内容符合医学和护理 规范。
终审
由医院护理部或相关管理部门进行终审,确保文书的合规性和质量 。
22
修改方法指导
修改前准备
在修改前,需充分了解患者的病情和治疗方案,确保修改内容的准 确性和合理性。
存档期限
根据医院规定和相关法律法规要求,护理文书的存档期限应不少于 一定年限,以确保医疗纠纷的处理和患者的权益保障。
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06
实际案例分析与讨论
2024/3/23
25
案例一:优秀护理文书展示
2024/3/23
文书结构清晰
包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价 等部分,各部分内容逻辑严密,条理分明。
如有异常情况或病情变化,应 及时记录并报告医生。
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交班报告书写规范
01 02 03 04
2024/3/23
交班报告是护士在交接班时,向接班护士介绍患者病情的书面记录。 交班报告应按照规定的格式进行书写,包括日期、时间、患者姓名、
床号、住院号、病情概述、护理措施、注意事项等。 交班报告应简明扼要,重点突出,便于接班护士快速了解患者病情。
息。
体温单上的数据应准确、清晰 ,不得涂改或伪造。
13
如有异常体温或病情变化,应 及时记录并报告医生。
医嘱单书写规范
医嘱单是医生下达治疗、检查等指令 的书面记录。
医嘱内容应准确、清晰,不得涂改或 应按照规定的格式进行书写, 包括日期、时间、患者姓名、床号、 住院号、医嘱内容、执行时间等。
由责任护士进行初步审核,检查文书的完整性和准确性。
专业审核
由护士长或高级护士进行专业审核,确保文书内容符合医学和护理 规范。
终审
由医院护理部或相关管理部门进行终审,确保文书的合规性和质量 。
22
修改方法指导
修改前准备
在修改前,需充分了解患者的病情和治疗方案,确保修改内容的准 确性和合理性。
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【填写说明】:
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数 等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日(如:2016-07-07)。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01), 其余只填写日期。
11
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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19
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2425Leabharlann 262728
妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
29
30
妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
9
10
(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在 40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小 时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后,须在原床号、科室后 加(),并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
2
一、基本要求
3
【填写说明】:
1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、 年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使 用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数 等。 (1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需 填写年-月-日(如:2016-07-07)。每页体温单 的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01), 其余只填写日期。
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 体 温 单
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妇 幼 保 健 院 长 期 医 嘱 单
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妇 幼 保 健 院 临 时 医 嘱 单
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(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在 40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、 死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小 时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院—— 九时十分”。转入或搬床后,须在原床号、科室后 加(),并写明新的床号、科室。急诊手术住院患 者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者 入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡 时间应当以死亡——某时某分的方式表述。
1
一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、护理记录单书写要求 五、手术清点记录单填写要求 六、结束语
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一、基本要求
3
《护理文书书写规范》PPT课件

临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度: (7)一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时,应按口头医嘱管理制度执行 (8)临时医嘱应在规定时间15min内执行,并做到先处置,后录入,转录
时应录入执行时间;药物过敏试验医嘱,必须先处置,待观察试验结果 后,再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱,并按执行时间先 后顺序录入,试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语,通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写, 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名,签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录,由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程,反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则(P4 )
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用(P1)
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息,是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用(P1)
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单(入院护理评估记录单、术前护理评估
最新护理文书书写规范ppt课件

第一日需填写年-月-日(如2013-01-18),每页体温单的第一日及跨页的第一日需 填写月-日-(如01-18),其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住 院天数:自入院当日开始计数,直至出院。③xx手术日期:手术(分娩)当天“0”, 继术后第一天,连续填写至第10天,若在10天内进行第二次手术,则在栏内当天填 写0/2,依次类推。
[一、体温单]
三.体温、脉搏、呼吸描记栏:绘制符 号清晰,点、圆、圈规范。
四.40℃-42℃之间的记录:纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间, 精确到分钟,其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次(6am、2pm),连 续三天:一般患者每天2pm测量一次;发热患者每天测量三次,至平 稳三天;物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高,以红圈“○” 表示,划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连;体温未变者,在 原体温记录标记外加一红圈;突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示,并与黑虚线与上次体温相连,但不连接下次体温。
三.用黑色笔记录,记录及时、准确、完整、 实事求是,不加主观分析判断。
四.记录写明日期、时间具体到分钟,护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语,客观 记录病情、护理措施 及效果,体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录,病情变化随时记 录;手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次, 病情不平稳患者,继续观察记录至平稳 为止,大手术及新开展手术每日记录一 次,连续三天,转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”(包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单)。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现,中高危患者重新建立 评估单。
[一、体温单]
三.体温、脉搏、呼吸描记栏:绘制符 号清晰,点、圆、圈规范。
四.40℃-42℃之间的记录:纵向填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、 转院、死亡等。除入院写到具体时间, 精确到分钟,其余书写项目即可。
[一、体温单]
新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次(6am、2pm),连 续三天:一般患者每天2pm测量一次;发热患者每天测量三次,至平 稳三天;物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高,以红圈“○” 表示,划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连;体温未变者,在 原体温记录标记外加一红圈;突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○” 表示,并与黑虚线与上次体温相连,但不连接下次体温。
三.用黑色笔记录,记录及时、准确、完整、 实事求是,不加主观分析判断。
四.记录写明日期、时间具体到分钟,护士 签全名。
[三、护理记 录单]
使用医学术语,客观 记录病情、护理措施 及效果,体现全程、 连续、动态性。
新入院患者首次记录,病情变化随时记 录;手术病人术前记录一次、术后患者 返回病房及6小时病情平稳各记录一次, 病情不平稳患者,继续观察记录至平稳 为止,大手术及新开展手术每日记录一 次,连续三天,转科均需书写护理记录。
凡入院患者均应建立“护理风险评估单”(包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险 性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落 危险性评估单)。患者入院24小时内由责任护 士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评 估在入院评估单中体现,中高危患者重新建立 评估单。
护理文书书写规范及要求PPT课件

不得涂改,书写后签全名。 ③准确填写交班日期、本班患者病情动态。
22
23
24
④交班报告书写顺序如下: ⑴出院; ⑵转出; ⑶死亡; ⑷入院; ⑸转入;
25
⑹手术; ⑺分娩; ⑻病危; ⑼病重;
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时,可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量:根据医嘱 记录前一天的总量(液体单位为ml)。
⑦体重每周测量一次(特殊情况遵医嘱), 单位为kg,记录在当日栏内。因故不能 测量者,须注明原因,如“卧床”。
⑧空格作机动用,可记录痰量、抽出液量、 腹围等(长度单位为cm)。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写,
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码,页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文,避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间,日历用公历年,时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间,每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间; ⑵手术(不写名称); ⑶转科; ⑷分娩; ⑸出院;
14
⑹死亡时间(时间一律用中文书写×时× 分);
⑺外出;
⑻体温拒测应写“拒测”,出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样,次日为 第一日,在术后天数栏内填1,依次记 录一周。如系第二次手术,体温单打印 后,用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前,如: Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,以此类推。
22
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④交班报告书写顺序如下: ⑴出院; ⑵转出; ⑶死亡; ⑷入院; ⑸转入;
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⑹手术; ⑺分娩; ⑻病危; ⑼病重;
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时,可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量:根据医嘱 记录前一天的总量(液体单位为ml)。
⑦体重每周测量一次(特殊情况遵医嘱), 单位为kg,记录在当日栏内。因故不能 测量者,须注明原因,如“卧床”。
⑧空格作机动用,可记录痰量、抽出液量、 腹围等(长度单位为cm)。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写,
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4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码,页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文,避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
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6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间,日历用公历年,时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间,每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间; ⑵手术(不写名称); ⑶转科; ⑷分娩; ⑸出院;
14
⑹死亡时间(时间一律用中文书写×时× 分);
⑺外出;
⑻体温拒测应写“拒测”,出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样,次日为 第一日,在术后天数栏内填1,依次记 录一周。如系第二次手术,体温单打印 后,用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前,如: Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,以此类推。
(2024年)护理文书书写规范ppt课件

其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等,用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果,避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语,描述病情 、护理措施及效果要具体、明确,避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度,对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理,限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理,如设置防火、防盗、防潮等设施,确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内,如灌肠后大便一次,则记录为“灌肠后大便一次 1/E”,如需记录大便性状,则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果,如皮试结果阳性或阴性等,不直接记录在临时医嘱栏内 ,而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录,如青霉素皮试结果阳性,则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记,并在护理记录单上记录“青霉素皮试(+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录,确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果,避免遗漏重要信息。同时,书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等,用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果,避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语,描述病情 、护理措施及效果要具体、明确,避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
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护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度,对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理,限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理,如设置防火、防盗、防潮等设施,确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
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电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内,如灌肠后大便一次,则记录为“灌肠后大便一次 1/E”,如需记录大便性状,则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果,如皮试结果阳性或阴性等,不直接记录在临时医嘱栏内 ,而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录,如青霉素皮试结果阳性,则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记,并在护理记录单上记录“青霉素皮试(+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录,确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果,避免遗漏重要信息。同时,书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言 ,方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况,避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况,应在随访记录 中明确标注,以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情,记录相关专科 检查的结果,如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果,分析患 者存在的问题,提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断,制定相 应的护理措施,明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程,包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况,应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后,应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化,应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施,确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ,开发智能辅助工具,为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
2024版年度护理文书书写规范新课件

26
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式,测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书,以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准,包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面,确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等,并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书,如护理记录单、评估表等, 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能,帮助 管理者了解护理工作情况,优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语,避免使用模糊、笼统的词
汇,以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾,各部分内容应条理
清晰,层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写,如字体、字号、
行距、对齐方式等,以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后,应经过相关人员的审核,确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处,应及时进行修改和完善,以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式,测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书,以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准,包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面,确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等,并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书,如护理记录单、评估表等, 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能,帮助 管理者了解护理工作情况,优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语,避免使用模糊、笼统的词
汇,以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾,各部分内容应条理
清晰,层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写,如字体、字号、
行距、对齐方式等,以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后,应经过相关人员的审核,确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处,应及时进行修改和完善,以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
护理文书书写规范2023PPT课件

名并注明修改时间。
注意事项与常见问题解答
护理文书是否可以补写?
问
答
护理文书一般应及时书写,不得补写。如有特殊情况需要补写,应在补写处注明补写时间和补写人
签名。
03
体温单、医嘱单书写技巧与实 例分析
体温单填写要点及方法论述
填写内容准确
包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期等基本信息 ,以及体温、脉搏、呼吸等生命体征数据。
05
风险评估表、健康教育计划等 其他文书编写要点
风险评估表使用场景及填写方法论述
使用场景
风险评估表主要用于记录患者可能存在的风险,如跌倒、压 疮、感染等,以便采取相应的预防措施。它广泛应用于各类 医疗机构,特别是老年病科、儿科等高风险科室。
填写方法
填写风险评估表时,应详细询问患者病史、用药情况、生活 习惯等,结合专业知识和临床经验,对患者进行全面评估。 评估结果应以简洁明了的方式呈现,便于医护人员快速了解 患者风险状况。
被篡改。
06
护理文书质量评价与持续改进 策略
护理文书质量评价标准介绍
完整性
护理文书应完整记录患者的病情、护理措施 、治疗效果等信息,确保无遗漏。
及时性
护理文书应及时完成,确保信息的实时性和 有效性。
准确性
记录内容应真实、准确,与患者病情和实际 护理操作相符。
规范性
书写应符合医学术语和规范,字迹清晰、易 读。
护理文书书写规范2023
汇报人:xxx
2024-05-06
目录
• 护理文书基本概念与重要性 • 护理文书种类与书写原则 • 体温单、医嘱单书写技巧与实例分析 • 护理记录单、交接班报告编写指南 • 风险评估表、健康教育计划等其他文书编写要点 • 护理文书质量评价与持续改进策略
护理文书书写规范及要求(最新版)20333ppt课件

26
新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正 常改为1 日2 次;
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天,根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人(39 °C 以上)每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写;数字除特殊说明外,均使 用阿拉伯数字表述,不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号,均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位:
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用 蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
(5)物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示,划在物理降温前温度的同一纵 格内,以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正 常改为1 日2 次;
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天,根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人(39 °C 以上)每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写;数字除特殊说明外,均使 用阿拉伯数字表述,不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号,均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述 准确,语句通顺,标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位:
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用 蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
(5)物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示,划在物理降温前温度的同一纵 格内,以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
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8、吸氧单位为L/min,并记录吸氧方式,如鼻导 管、面罩等。
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13
[三、护理记录单]
9、根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、 意识模糊、谵妄、昏迷(浅昏迷、深昏迷状态) 等。
10、瞳孔:记录大小及反应。
11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的, 护士应在抢救后6小时内据实补记,书写前注明 “抢救补记”;顶格书写补记的实际时间,具体
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3
[一、体温单]
3、体温、脉搏、呼吸描记栏:绘制符号清晰,点、 圆、圈规范。
4、40℃-42℃之间的记录:纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入 院写到具体时间,精确到分钟,其余书写项目即 可。
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4
[一、体温单]
5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸 两次(6am、2pm),连续三天:一般患者每天2pm 测量一次;发热患者每天测量三次,至平稳三天; 物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高, 以红圈“○”表示,划在物理降温前同一纵格内 并与红虚线相连;体温未变者,在原体温记录标 记外加一红圈;突然发热者在相应栏内用蓝笔书 写“○”表示,并与黑虚线与上次体温相连,但 不连接下次体温。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录,如为
下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
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6
[一、体温单]
9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0” 表示;灌肠后大便以“E”表示,例:1/E表示灌 肠后解大便;0/E表示灌肠后未排便;1 1/E表示 自行排便1次及灌肠后排便1次;“※”表示大便 失禁;“☆”表示人工肛门。
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7
[一、体温单]
10、新入院患者当日、每周测量体重并记录,如因 病情限制或特殊原因不能测量者,在体重栏内填写 “卧床”、“平车”、“轮椅”等。
11、药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以(—)表示。
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8
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字,执行者及时签名、时间、上下
封口,字迹清楚。
2、凡执行过敏试验,其结果用红,黑笔分别将 (+)、(-)记录在临时医嘱单和体温单上。
到分钟。
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14
[四、护理风险评估单]
1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”(包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评 估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性 评估单)。患者入院24小时内由责任护士或由责 任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评 估单中体现,中高危患者重新建立评估单。
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整,由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
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18
[七、专科护理计划单]
1、凡入院者均应书写护理计划。
2、护理计划书写及时、准确、完整,措施落实 到位。
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19
[八、健康教育记录单]
1、护士应根据患者实际情况,有针对性做好入院 宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指 导、出院指导,并正确勾选,勾选“其他”项一定 要写出具体内容。
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15
[四、护理风险评估单]
2、项目齐全内容简明扼要,重点突出,表达准确, 不主观臆断。
3、评分达到标准的,按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估, 并在病历中记录。
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16
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
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17
[六、转科交接单]
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5
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时,先划体温再在外划红圈;呼 吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分,用红笔纵向记录在相应时间 栏内;呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写 数字,之间不连线;使用呼吸机患者的呼吸以“R” 表示,并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
3、用黑色笔记录,记录及时、准确、完整、实事 求是,不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟,护士签全名。
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11
[三、护理记录单]
5、使用医学术语,客观记录病情、护理措施及效 果,体现全程、连续、动态性。
6、新入院患者首次记录,病情变化随时记录;手 术病人术前记录一次、术后患者返回病房及6小时 病情平稳各记录一次,病情不平稳患者,继续观 察记录至平稳为止,大手术及新开展手术每日记 录一次,连续三天,转科均需书写护理记录。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
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9
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者,护士执行了口头医嘱时, 在抢救结束后,提醒医师按规定时间、方法据实 补记,护士按规定签字。
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10
[三、护理记录单]
1、适用范围:病重、病危患者;病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
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20
[八、康教育记录单]
2、根据健康教育内容正确填写时间并签全名, 并请患者或家属签名。
3、对于转科患者,转出科室需将健康教育记录 单转向接收科室,接收科室重新书写健康教育记录 单,并按要求填写、签名。
护理文书书写规范
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1
目录
一、体温单 二、医嘱单
三、护理记录单 四、护理风险评估单 五、粘贴单 六、转科交接单 七、专科护理计划 八、健康教育记录单
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2
[一、体温单]
1、眉栏、页码按要求填写完整,用黑笔,字迹端 正。
2、项目栏填写完整包括:日期、住院、手术、分 娩后天数等。①日期:住院日期首页第一日需填 写年-月-日(如2013-01-18),每页体温单的第 一日及跨页的第一日需填写月-日-(如01-18), 其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。 ②住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 ③xx手术日期:手术(分娩)当天“0”,继术后 第一天,连续填写至第10天,若在10天内进行第 二次手术,则在栏内当天填写0/2,依次类推。
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12
[三、护理记录单]
7、准确统计出入量,并记录在体温单上。12小时 小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线,12 小时小结以7PM为界,24小时总结以7AM为界,总 结时仍在输液的,计算入量时应减去未输入部分, 并在总量后面注明“余液ml”;交班者已清空本 班引流瓶(袋)的,并及时记录。