术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
肝破裂 麻醉管理
肝破裂麻醉管理一、术前评估肝破裂是一种严重的外伤，常常伴随着失血和疼痛。
在进行麻醉管理之前，需要对患者的整体状况进行全面的评估，包括患者的年龄、身体状况、出血量、疼痛程度、肝功能的状况等。
评估的结果将直接影响麻醉方案的选择和管理策略的制定。
二、麻醉选择肝破裂患者的麻醉选择应根据患者的具体情况而定。
对于出血量较小，疼痛较轻的患者，可以考虑使用局部麻醉或区域阻滞麻醉。
而对于出血量大，疼痛剧烈的患者，则需要使用全身麻醉。
在选择麻醉药物时，应选择对肝功能影响较小的药物。
三、呼吸管理在麻醉期间，患者的呼吸功能应得到有效的管理。
对于肝破裂患者，特别是有大量出血的患者，呼吸管理的重点是保证足够的氧供和维持呼吸道的通畅。
可以通过机械通气来辅助患者呼吸，同时定期监测患者的血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压，以调整通气参数。
四、循环管理肝破裂患者常常伴有失血，因此循环管理至关重要。
麻醉医生应密切监测患者的血压、心率等循环指标，及时发现并处理循环系统的异常。
在必要时，应进行输血和输液治疗，以补充血容量和维持循环稳定。
五、血液保护肝破裂患者可能需要接受手术治疗，而手术过程中可能会产生大量的失血。
因此，血液保护显得尤为重要。
可以采用血液回收技术来回收手术中流失的血液，减少异体输血的需求。
此外，应尽可能减少手术过程中的失血和出血。
六、肝功能保护肝破裂可能对患者的肝功能造成影响，因此麻醉管理过程中应注重保护患者的肝功能。
可以通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白等措施来补充患者的血浆容量和维持正常的凝血功能。
同时，应避免使用对肝功能有损害的药物，并尽可能缩短手术时间，减少手术对肝脏的损伤。
七、术中监测在麻醉期间，应进行全面的术中监测，包括心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等指标的监测。
同时，应定期监测患者的血红蛋白和凝血功能，以便及时发现并处理异常情况。
术中监测的结果可以及时反馈患者的状况，有助于麻醉医生及时调整管理策略。
八、术后镇痛术后镇痛对于肝破裂患者至关重要，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪。
肝功能损害病人手术的麻醉
疾 病手术 ，还是其他疾病、急诊 、外伤 手术，均应尽可能在保肝治疗 使病人全身营养状况和肝 功能好转 后行 手术麻醉。 （ ４ ） 术前用 药严 重肝功能损害 的病人术前用 药宜少 ，不宜使用 苯
巴比妥类药 ；个别病情重或肝性脑 病前 期的病人，仅用抗胆碱药阿托 品或 东莨菪碱即可。 ２ ．麻醉选择 （ １ ） 麻醉 方法的选择：麻醉方法 的选择应根据 手术 的类型 、病 人 的全身情况 以及肝功能的状况等全面考 虑。应 尽可能选择简单、对肝 脏功 能和循环干扰小的麻 醉方法 。 ①局部麻醉与神经阻滞 麻醉 ：局部小手术、不合 并凝血功能障碍 病人 的手术 ，尽可能选择局 部麻 醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量
术 ，可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳 ， 。但 由于个体差异， 即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外 出血和血肿形成，所 以严重 肝 功 能 障碍 病 人选 硬 膜 外 阻滞 或 蛛 网 膜下 腔 阻滞 一 定 要慎 重 。
临床研究 ；
川 Βιβλιοθήκη 璧 震 菱 量 肝 功能损害病人手 术 的麻 醉
王东’ 肖玉花 ２刘亚丽 ３
ｆ １ ． ２ ． 河 北 省 涿 州 市 医 院 麻 醉科 ０ ７ ２ ７ ５ ０ ；３ ． 河北 省 涿 州 市 医 院 消 化 内科 ０ ７ ２ ７ ５ ０ ）
【 中图分类号】 Ｒ ５ ７ ５【 文献标识码 】 Ａ【 文章编号 】 １ ６ ３ ２ — ５ ２ ｓ １ （ ２ ｏ １ ５ ） １ ２
（ ３ ） 肝硬化 合并食 管静 脉 曲张病人，气 管插 管要动作轻柔，对腹 内压 高和有误 吸危 险的病人 ，提倡 快诱导、注意胃内容物反流。 （ ４ ）术 中注 意保肝 。可用 １ ０ ％ 葡 萄糖溶 液 ５ ０ ０ ｍ ｌ 十维生素 Ｃ ５ ｇ ＋ 维生素 Ｋ １ ２ ０ ｍ ｇ ＋ 醋酸去氨 加压素 ０ ． ３ ｕ ｇ ／ ｋ ｇ 静滴。 （ ５ ）术 中补液应注 意补充胶体液，并根据术 前检查给予清蛋 自、 血浆、冷沉淀或 红细胞 ；维 护有效血容量 和平稳 的血压 。 （ ６ ） 积极 防治术 中并发症，如出血性休 克、渗血不止 、心律失常 和酸碱 失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等 。 （ ７ ）硬膜外联合全 身麻醉 ，病人凝血功 能正常才能够选择硬膜外 腔阻滞 ，术毕应监测病人硬膜 外腔 阻滞平面，平面低于胸 ｅ ，才 能拔 除气管内导管，避免麻醉平 面过高引起的呼吸抑制。 ４ ．麻醉 手术 后的处理 （ １ ） 手术 结束后 ，仍应 密切观察病人的病情 ，观察生命体征，掌
中山麻醉常规：第二十九篇 肝功能不全病人的围手术期处理常规
第二十九篇肝功能不全病人的围手术期处理常规由于肝脏严重受损导致肝功能发生不同程度的功能障碍而产生的临床综合征称为肝功能不全，主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病。
肝功能衰竭是指肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征，终末期肝病患者的其它系统均会出现继发性的功能不全。
一、术前评估和处理（一）肝功能不全的主要原因：1．肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2．化学毒物或药物3．胆汁淤积4．遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等5．免疫紊乱6．其他：肝淤血、肿瘤等（二）术前评估重点1. 一般情况（1）是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退（肝脏移植手术另有常规）（2）既往手术史及目前药物使用情况（3）术中可能出血量估计2．肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病。
Child分级最小（<5%）中（5%－50%）高（>50%）脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素<34 34-51 >51（μmol/L）白蛋白（g/L）>35 28-35 <28PT（延长秒数）1-4 4-6 >6营养优良差3.神经系统评估：是否合并肝性脑病或存在脑水肿4.心血管功能评估（1）肝功能不全病人心血管功能特点为高排低阻，有效循环容量减少，对儿茶酚胺不敏感。
（2）若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏手术评估及处理。
5.凝血功能评估检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值。
6.肺功能评估与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS）有关；约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压（PPH），可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险
麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术，而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。
在进行肝脏手术时，麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质，以及手术过程中可能出现的并发症。
本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。
一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能：肝脏是人体最重要的代谢器官之一，拥有丰富的药物代谢能力。
在进行肝脏手术前，麻醉医生必须准确评估患者的肝功能，包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。
这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物，以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。
2.监测血流动力学：肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险，因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。
这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测，以及液体管理和输血的调整，以保持患者的血流动力学稳定。
3.控制术中镇痛：肝脏手术后的术后疼痛程度较大，因此术中的镇痛控制非常重要。
麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术，以及术后的镇痛治疗，来尽量减少患者的术后疼痛。
二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性：肝脏手术往往涉及大量出血，并可能导致容量不足和休克，给麻醉医生带来一定挑战。
及时监测血流动力学参数，以及合理的液体管理和输血策略，对于维持患者的循环稳定至关重要。
2.麻醉药物的选择和代谢：肝脏是药物代谢的重要场所，麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。
一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响，特别是在肝功能损害的患者中更为明显。
因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。
3.术后肝功能损伤：肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤，这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。
特别是在肝功能受损的患者中，麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗，以减少可能的并发症。
综上所述，麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。
麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态，并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。
肝功能不全病人的麻醉
肝功能不全病人的麻醉肝功能不全病人的围手术期处理常规严重的肝损因素导致肝功能发生程度不同的障碍，产生的临床综合征为肝功能不全，主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病；肝功能衰竭指肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征；终末期肝病患者的所有其它系统都会有继发性功能不全一．术前评估和处理1．肝功能不全的主要原因：1）肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2）化学毒物或药物3）胆汁淤积4）遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等5）免疫紊乱6）其他：肝淤血、肿瘤等2．术前评估的着重点1）一般情况①是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退（肝脏移植手术另有常规）②既往手术史及目前药物使用情况③术中可能出血量估计2）肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病手术死亡率风险评估：Child分类最小（<5%）中（5%－50%）高（>50%）脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素（μmol/L）<34 34-51 >51白蛋白（g/L）>35 28-35 <28PT（延长秒数）1-4 4-6 >6营养优良差3）神经系统的评估：是否合并肝性脑病或存在脑水肿4）心血管功能的评估：①肝功能不全病人心血管功能总的特点为高排低阻，有效循环容量减少，对儿茶酚胺类不敏感②若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏手术评估及处理5）凝血功能的评估：检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值6）肺功能的评估：与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS）有关；约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压（PPH），可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理7）肾功能的评估：是否存在肝肾综合征，即使肾功能不全，尿素氮指标可能并不高或降低；若有，注意术中术后肾保护8）其它：水电解质平衡、血糖、营养状况、感染等3．主要术前准备：尽可能纠正腹水、水电解质异常、凝血障碍、肾功能、肝性脑病和营养不良，必要时准备血小板、凝血酶原复合物等凝血因子，采取术中保温措施二. 麻醉管理原则：维持围术期肝脏灌注，避免使用肝脏毒性药物或严重低血压发生，因其可能诱发肝衰竭或肝性脑病1．麻醉选择：根据病人全身情况、手术种类及麻醉医生经验，若凝血指标正常可以选择局麻、全麻或联合麻醉2．麻醉用药选择可安全使用减量、谨慎使用禁忌术前药咪达唑仑、地西泮诱导丙泊酚、依托咪酯吸入地氟醚、七氟醚安氟醚氟烷肌松药顺式阿曲库铵潘库溴铵、维库溴铵、琥珀酰胆碱阿片类瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶镇痛药对乙酰氨基酚NSAID局麻药利多卡因、布比卡因3．麻醉诱导和维持1）若病人有腹水和消化道出血，宜作为饱胃病人处理，采用快速诱导插管2）维持用阿片类药复合吸入麻醉药，肌松药首剂量加大，追加剂量适当减少4．特殊手术的麻醉管理1）肝切除术：低CVP技术以减少肝脏出血；第一肝门阻断时2）门脉高压：因食道静脉曲张需小心插胃管3）梗阻性黄疸：迷走张力高，MAC awake降低，5．术中监测常规必需监测必要时监测ECG 尿量SpO2有创动脉测压无创血压中心静脉压EtCO2动脉血气分析及电解质检查长时间大手术应监测体温血色素、血糖血栓弹力图等凝血功能检查血液动力学监测6．术中主要并发症及处理1）出血性休克：根据血色素输注代血浆或血制品2）凝血异常：根据血栓弹力图补充凝血因子3）心律失常：大量快速输库血后，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心律失常，甚至心搏停止，补钙抗酸可以纠正7．术毕1）常规进苏醒室2）严格掌握拔管指征3）术后镇痛需完全，吗啡、芬太尼和舒芬太尼均可。
肝脏疾病患者的麻醉
肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。
肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。
所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。
从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。
因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。
术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。
2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。
3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。
肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。
\u000b\u000b1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。
\u000b\u000b2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。
血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。
\u000b\u000b3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。
\u000b\u000b4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。
5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。
\u000b\u000b6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。
利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。
放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。
\u000b\u000b7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
麻醉在肝脏手术中的应用及注意事项
麻醉在肝脏手术中的应用及注意事项肝脏手术是一项复杂而敏感的手术，麻醉在其中扮演着至关重要的角色。
麻醉的正确应用可以提供病人的舒适度和安全性，而麻醉中的注意事项更是不可忽视的。
本文将介绍麻醉在肝脏手术中的应用以及需要注意的事项。
一、麻醉在肝脏手术中的应用1. 麻醉前评估：在肝脏手术前，麻醉医生需与患者进行详细的面诊和询问，评估患者的整体健康状况以及是否有与麻醉相关的风险因素，如高血压、糖尿病等。
此外，麻醉医生还需要了解患者是否有特殊的肝脏疾病，以便决定应用何种麻醉技术。
2. 麻醉选择：在肝脏手术中，常见的麻醉技术包括全麻和局麻。
全麻是指通过静脉注射麻药，使患者进入完全昏迷状态的麻醉方式；而局麻则是在手术部位局部注射麻药，使患者在手术期间仅感觉到局部麻醉效果。
根据手术的类型和患者的情况，麻醉医生会选择适合的麻醉方式。
3. 麻醉药物应用：在肝脏手术中，麻醉医生需要使用一系列麻醉药物来达到麻醉效果。
这些药物包括镇静药、镇痛药、肌松药等。
药物的使用需要根据患者的体重、年龄以及其他相关因素来确定剂量，以保证手术过程的安全和有效性。
4. 稳定血压、心率和呼吸：肝脏手术对患者的循环系统和呼吸系统造成较大的负担，因此麻醉医生需要密切监测患者的血压、心率和呼吸情况，并及时采取措施来维持其稳定，避免可能的并发症。
二、麻醉在肝脏手术中的注意事项1. 肝功能评估：肝脏手术涉及到对肝脏的操作和负担，因此在麻醉前需要对患者的肝功能进行评估。
通过肝功能检查结果来确定患者是否适合进行手术以及哪种麻醉方式更为合适。
2. 控制出血：肝脏手术常常伴随着大量出血的风险，麻醉医生需要在手术过程中密切监测患者的出血情况，并及时采取措施来控制出血，以保证手术的顺利进行。
3. 维持体温稳定：肝脏手术过程中，患者易出现体温不稳定的情况，这可能会影响手术结果和术后恢复。
因此，麻醉医生需要采取适当的措施来维持患者的体温，如给予保温措施和使用温度调节设备。
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点共22页
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理 要点
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
肝功能损害病人手术的麻醉
肝功能损害病人手术的麻醉【概述】肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。
肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。
心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。
严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。
此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。
1. 肝功能损害病人的病理生理(1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。
可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。
血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。
短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。
胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。
而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。
内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。
术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点
美辛。 • 致胆汁淤积药—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、红霉素。
检验指标： • ALT、AST、LDH • 急性肝细胞损伤时，ALT最敏感 • 正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍时；
急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1 重症肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1
肝细胞损伤围时，术细胞期膜通注透性意增加护，细肝胞内治酶释疗放入下血以，致血可清中行酶活急性升症高。，择期手术，其预后与
r-GT（血清r-谷氨酰转胺酶）增高：可说明胆汁淤积。
Child分级及护肝治疗效果有关。 致肝损伤及小叶中心坏死药—扑热息痛、异烟肼、甲基多巴。
AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。 急性肝炎时，血清铁增高，血清F抗原浓度升高。 全麻时选择单用吸入麻醉(异氟烷、七氟烷)或与小剂量芬太尼联合麻醉是合理的。 术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均可引起肝损伤。 急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期长。 没有肝缺氧情况下，N2O不会造成肝损伤。 不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起类似的肝细胞病变，但酶的变化规律不同。
术前会诊发亡现AL率T异依常，赖首先于想到：病人手是否术存在类病毒型性肝及炎？潜在肝病严重程度。
急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1 致细胞毒性药—酚丁、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚美辛。
• 肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。 术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均可引起肝损伤。
• 常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝细胞质中； AST—50%存在于肝细胞线粒体中，也存在于心、肝、骨 骼肌、脑、肾细胞内。
肝病患者的麻醉管理精品文档
苯二氮卓类药物
?通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 ?不适用于肝功能不全患者
26
肌松药 首选顺式阿曲库铵
27
六、肝脏手术的麻醉预处理
28
目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏 ?丙泊酚 ?吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等 ?瑞芬太尼
29
六、术中及术后管理
30
围术期应遵循如下原则
11 做好充分术C前li准ck备t，o 尽ad可d能T纠it正le内环境紊乱 22 术中减少一C切li不ck必t要o 用ad药d，T减it轻le肝脏负担 13 选用对肝脏C血li流ck代t谢o影a响dd最T小it的le麻醉药 24 血流动力学C平li稳ck，t减o轻a肝dd脏T缺it血le再灌注损伤 15 动态监测生C化li指ck标t与o凝a血dd功T能itle 26 保肝治疗贯C穿li于ck术t前o、a术dd中T及it术le后
和门静脉循环而增加肝总血流量 ?麻醉后恢复时间正常
23
吸入麻醉药
? 很少经肝脏代谢 ? 推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发
性麻醉药 ? 氟烷有肝毒性作用，不推荐
24
阿片类药物
?大部分经肝脏代谢 ?芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可
给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼 ?瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯
酶水解代谢，推荐持续给药
>2倍NL ALT>AST AST>ALT
<2倍NL
病毒性 肝炎筛选
排除药物 酒精滥用
进行手术
术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）
9
肝功能检查异常的无症状患者（图2）
↑ALT/ ↑AST 和异常INR
肝胆管功能障碍
术前常规评估
↑碱性磷酸酶
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肺功能障碍程度（改良的Child-Pugh评分）分 级
分 级
表 现
清蛋白(g/dl) PT延长时间（秒） INR
1 >3.5 <4 <1.7
2 2.8-3.5 4~6 1.7~2.3
3 <2.5 >6 >2.3
胆红素（mg/dl)
腹水 脑病
<2
无 无
2~3
轻中度 Ⅰ-Ⅱ
>3
重度 Ⅲ-Ⅳ
A级=5-6分 B级=7-9分 C级=10-15分 淤胆性肝病病人，1分=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl
含氧量下降。而肝功能障碍病人，肝动脉缓冲反应功能障 碍，对肝缺血非常敏感，不能通过增加肝动脉血流和自身
调节机制去代偿门静脉血氧或血流下降。
肝功能异常病人麻醉管理
• 肝A提供25%的血流量，45%~50%的氧供。门静脉提供75% 的血流量，55%~45%的氧供。 • 任何减少肝血流都可加重肝功能损害。
• 无论全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。
• 减少肝血流量的有：低血容量、低碳酸血症、正压通气、手 术牵拉、β-受体激动药、病人体位等。
• 异氟烷、七氟烷有保护肝血流和氧供。
• 根据一项酶检查结果，难于判断引起肝损伤的可能原因。
• 有主张查三种血清酶，可识别99%的肝胆疾病病人。 • ALT增高：常说明肝实质细胞损伤。
• r-GT（血清r-谷氨酰转胺酶）增高：可说明胆汁淤积。
• CHE（假性胆硷酯酶）增高，肝脏蛋白合成功能降低。
• 又有学者主张比较不同血清酶变化结果来提高血清酶试验
• 谷胱甘肽-s-转氨酶（GST）用于检测药物引起的肝 细胞损伤，具有较高的敏感性和特异性。也可以查 尿葡萄糖二酸（U-GA），但时间长可能查不出。 • 药物引起肝损伤，GST与转氨酶的升高不成比例。
• 碱性磷酚酶（ALP）对评估胆管系统疾病具有较高 的敏感性，缺乏特异性。
• 急性肝炎时，血清铁增高，血清F抗原浓度升高。
• 恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。 • 没有肝缺氧情况下，N2O不会造成肝损伤。 • 静脉麻醉药(异丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不会明显影响 肝功能。
• 阿片类药物只要不影响肝血流的氧供，就基本对肝功能
无影响。
• 全麻时选择单用吸入麻醉(异氟烷、七氟烷)或与小剂量芬太 尼联合麻醉是合理的。 • 浅麻醉或手术应激可减少肝血流，这是由于交感、肾素-血 管紧张素-醛固醇系统被激活和血管加压素的释放，损害内
但酶的变化规律不同。
• 常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝细胞质中； AST—50%存在于肝细胞线粒体中，也存在于心、肝、骨
骼肌、脑、肾细胞内。
• 术前会诊发现ALT异常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？
• ALT升高是肝脏损伤的重要指标，其原因： 感染寄生虫、病毒性感染（肝炎病毒、巨细胞病毒等）、药 物毒性作用、化学药品中毒、免疫功能异常、胆道疾病、肿 瘤、血液循环障碍、肝脂肪性变及肝豆状核变性等。
• 急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎，AST/ALT比值为0.56。
• 肝脂肪性变，慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度升高（3倍以 内）。 • 急性肝炎和慢性肝炎急性发作时的转氨酶明显升高（3-22 倍）。
• 慢性肝病病人，若出现线粒体AST（mAST）升高，提示活
动性肝细胞损伤。
• LDH活性增高，亦出现在许多肝外疾病。
• 如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1， 有可能是急性病 毒性肝炎。
• 如果ALT高于正常3倍以上，应谨慎处理，
延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。
• 急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。
• 显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确，并发症和死
亡率依赖于：手术类型及潜在肝病严重程度。 • 肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。 • 慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，这类病人的病情较稳定， 围术期注意护肝治疗下，可行急症，择期手术，其预后与 Child分级及护肝治疗效果有关。
麻醉科 孙小珊
讲这个内容的出发点
• 麻醉医生对肝功能异常，特别是术前会诊发现ALT异常
时，应能作出初步判断。
பைடு நூலகம்• 要了解肝胆系统疾病麻醉的特殊性。
血清肝细胞酶类的检查
• 肝细胞损伤时，细胞膜通透性增加，细胞内酶释放入血以 致血清中酶活性升高。 • 不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起类似的肝细胞病变，
肝功能异常的无症状肝病病人及显性肝 病病人的术前评估
• 病人无明显临床症状，术前检查却显示一项或几项肝功能 异常，对这类病人应谨慎处理。
• 应详细询问病史。
• 单凭血清学检查，诊断病毒性肝炎有其局限性。
• 根据可能引起ALT异常的原因，逐一排查。 • 排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍， AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。
的应用价值。 • 急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期 长。 • 慢性活动性肝炎和肝硬化，该比值>1，是由于肝细胞进一 步坏死。
急性肝细胞损伤的检验指标
原因：感染—如病毒性肝炎 中毒—药物及化学毒物中毒 乙醇
术前药物治疗可致肝损伤的有：
• 致肝损伤及小叶中心坏死药—扑热息痛、异烟肼、甲基多
巴。
• 致细胞毒性药—酚丁、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚 美辛。 • 致胆汁淤积药—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、红霉素。
检验指标： • ALT、AST、LDH • 急性肝细胞损伤时，ALT最敏感 • 正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍时； 急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1 重症肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1
脏循环的结果。
• 腹腔内手术对内脏的牵拉和操作，可降低肠道和肝脏血流， 引起肝损伤和肠系膜血管收缩及肝和肠血流减少有关。
• 术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均 可引起肝损伤。 • 控制性降压不当，血管扩张时间长，降压幅度大，降低灌
注压和血流速度，胃肠道各组织摄取氧增加，使门静脉血