第九章 血红蛋白病和免疫性溶血性贫血检查

只有一個基因缺失 有兩個基因缺失 無症狀 輕微貧血，紅细胞变小，顏色也變淡 （血紅素不足）。 中度到嚴重貧血，患者往往需要輸血。 患者幾乎都以流產收場，或出生後立即 死亡。
有三個基因缺失
四個基因全部缺失
胎儿水肿
β -珠蛋白合成障碍性贫血
（1）发病机制
β -珠蛋白基因突变（90%为该原因） β -珠蛋白基因缺失
HbS多聚体形成（HbS>50%）致红细胞发生镰 形改变,变形能力低引起血粘度增高，导致 溶血、贫血、血管梗阻性继发症状。
纯合子：HbSHbS 杂合子：HbAHbS 正常 ： HbAHbA 镰状细胞病 镰形细胞性状 正常人
Normal vs Sickle Cells
含高浓度HbS，低浓度的氧水平，HbS聚合沉积在红 细胞内. HbS 聚合物使红细胞镰形变. 镰刀形红细胞通过血管的能力下降，转而，可能会 阻塞血管，导致组织器官功能丧失
不 稳 定 血 红 蛋 白 病
AD（不完全显性）现已发现90余种
机制：UHb 是有无控制血红蛋白肽链的基因突变，维 持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，致使 血红蛋白结构不稳定。 易变性和沉淀，形成变性珠蛋白小体，附着于RBC膜，
使红细胞变形性下降，易被破坏，通过微循环时容易
被脾窦滞留破坏，从而导致血管内外溶血。 代表疾病：Hb Bristol 形成原因：链第67位缬氨酸被天冬氨酸取代 临床症状：先天性溶血性贫血、黄疸、脾肿大
溶血机制
α -珠蛋白合成减少，→β -珠蛋白过剩→聚集成β 4
（HbH）→不稳定，聚合形成HbH包涵体→红细胞变形性 下降→停留在脾索→血管外溶血。 游离β -珠蛋白不稳定， 易氧化→自由基产生增加 →氧化红细胞膜蛋白 脂质→红细胞膜结构破 坏→溶血。
α 型地中海貧血的症狀
正常人的第16對染色體帶有四個α 血紅蛋白的 基因，所以严重度可分成下列四級：
Hb 发 育 演 变：
胚胎早期先合成和→Hb GowerⅠ（
2） 同时或稍后合成和→Hb GowerⅡ（ 2 2 ） Hb Portland（ 2 2） 12周时和逐渐消失， 链迅速增加，开始合成， HbF为主（ 2 2） 妊娠末期和出生不久， 链迅速降低，链迅速 增加，HbA为主（ 2 2 ） 成人Hb ：Hb A 22 97～98% Hb A2 22 2～3 %
地 中 海 贫 血
α 地中海贫血-α -珠蛋白合成障碍性贫血
是由于α 珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋 白链合成受到抑制则和β 链和γ 形成四聚体 （β 4 或γ 4）。其临床分型为： 1·静止型 2·标准型 3·HbH病 4·Hb Bart’s胎儿水肿综合症
α 地中海贫血-α -珠蛋白合成障碍性贫血
缺失或突变
成人Hb F持续增 链和链合成受抑制 加，无症状 链合成明显增加
实验室检查
1.血象：
小细胞低色素性贫血、RBC大小不一、靶形红细胞 多见（重型>10%），网织红细胞增加。
2.骨髓象:
增生明显活跃，粒红比例倒置，呈无效性增生和 原位溶血
3.基因诊断：
southern 印记杂交分析和PCR方法检测基因缺失
1·静止型：是缺失一个珠蛋白基因造成（／α －）即
α +地贫 。无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生 八个月时发现HbBart’s轻度增加（小于2%)，后消失。
2·标准型：缺失2个珠蛋白基因。（ ／－－）为α 0地
贫。无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，MCV 可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。 红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳 HbBarts增高（3-15%）。
4.血红蛋白电泳：
异常血红蛋白电泳条带出现,如HbF HbH等
小细胞低色素性贫血、靶形红细胞多见（重型10%35%）网织红细胞增加
三 、血红蛋白病的实验室检查
抗碱血红蛋白检测
血红蛋白电泳
血红蛋白F酸洗脱试验 异丙醇沉淀试验 热变性试验 红细胞包涵体试验
抗碱Hb测定
HbF具有比HbA更强的抗碱作用 HbF抗碱变性作用强，没有变性存在于上清液中，HbA变性沉淀， 取上清液于540nm处测定吸光度，检测出HbF的浓度。此试验也称 为碱变性试验，其检测的是抗碱血红蛋白 除HbF外，Hb Barts和部分HbH也具有抗碱能力，需通过电泳鉴别
或合成量异常
如α 、β 地贫
（一）异 常 血 红 蛋 白 病
由于珠蛋白基因突变导致珠蛋白肽链结构 异常,如有临床表现者称为异常血红蛋白病 主要类型：
（1）镰状细胞病 （2）不稳定血红蛋白病 （3）血红蛋白M病 （4）血红蛋白E病 （5）氧亲和力改变的血红蛋白病
镰状细胞贫血（HbS病）
常染色体显性遗传 最常见的Hb病 好发于非洲裔人群 β 链第6位谷氨酸被缬氨酸替代
血细胞形态学改变---大小不一、有核/靶形/
嗜多色/异形红细胞，镰形红细胞不多见 HbS与其他Hb病的双重杂合子，如HbSC、HbSE、 Hb SD等，其临床表现可与镰状细胞贫血相似， 统称为镰形变综合征。
实验室检查
血红蛋白降低（多为50-100g/L）
红细胞多形变
网织红细胞增加（>10%） 红细胞镰形变实验阳性 红细胞渗透脆性明显下降 血红蛋白电泳可见HbS(达80%)
0/0、+/0 + / A 、 0 / A 0/A +/+
链几乎不能合成 地中海贫血面容 链合成相对增加 溶血性贫血（需 HbF>30%和 HbA2增高 输血） 能合成适量的链 链部分合成 HbA2↑↑,HbF:N/轻度
↑
贫血不明显或轻 度贫血
介于重型和轻型 之间（不需输血）
二 、血红蛋白病
人类珠蛋白基因的组织特异性强，仅在RBC及前 体中才有大量表达。
由珠蛋白基因突变引起珠蛋白 质量畸变（异常Hb病）和 数量畸变（地中海贫血） 所致的疾病统称血红蛋白病
血红蛋白病分类
异常Hb病： 基因突变导致珠蛋白结构改变 例如：镰状细胞贫血
珠蛋白合成障碍性贫血：
基因突变导致珠蛋白肽链合成缺乏
2
Hb发育遗传控制
基因
2
1
转录 翻译
2
1

G
A
1

珠蛋白链
22

22

源自文库

Hb
22
22 22 22
F Ａ２ Ａ 成人Hb
GowerⅠ GowerⅡ Portland
Hb类型
胚胎Hb
胎儿Hb
（五）影响血红蛋白结构和功能的因素
珠蛋白基因缺失或缺陷 酶缺陷 化学药物中毒
Sickle Cell
Normal Cell
临床表现：
①程度不同的小或大细胞性贫血。
②颅骨发育畸形。 ③肝脾肿大。 ④溶血危象出现后，病人有腹痛、 腿痛、小腿溃疡、胆结石、肺
梗死及肝、肾功能不全等。
⑤易合并肺、骨、胃肠感染。
诊断依据
阳性家族史 外周血Hb电泳或Hb层析分析发现HbS（达80%）
患儿颅骨及面颊部骨骼增大，头颅变大， 额部隆起，颧高，鼻梁塌陷，两眼距离增 宽，眼睑浮肿，形成地中海贫血的特殊面 容。
β -地中海贫血临床分类
临 床 类 型 重型地贫 轻型地贫 中间型地 贫 遗传性胎儿 血红蛋白持 续增多症 基 因 型 基 因 产 物 临 床 表 现
+ / + 、 0 / 0
（三）血红蛋白的结构
一级结构： 氨基酸排列顺序 类α链：（α、 ζ ） 141个氨基酸 类β链:（β、δ、γ、ε） 146个氨基酸
二级结构： 肽链盘曲成的空间螺旋 α螺旋、 β折叠片层
血红蛋白α链， α螺旋结构。 血红蛋白 β链
血红蛋白的结构
三级结构：
整条多肽链的 三维结构
四级结构：
四聚体
（四）Hb发育演变与遗传控制组成、功能、 种类和珠蛋白的合成
α 地中海贫血-α -珠蛋白合成障碍性贫血
4.血红蛋白Barts病：又名胎儿水肿症，缺失4个基
因。胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿全身水肿， 皮肤苍白黄疸，肝脾大。Hb明显下降，红细胞中心淡 染，异形，靶形和有核红细胞增多。HbBarts大于90%， 可见少量的HbH和Hb Portland,抗碱血红蛋白增加。
血红蛋白电泳
原理： 根据不同的 Hb 带有不同的电荷，等电点不同，在一定的
PH缓冲液中，缓冲液的PH大于Hb得等电点时其带负电荷，电泳时 在电场中向阳极泳动，反之 ，Hb带正电荷向阴极泳动，经一定 电压和时间的电泳，不同的Hb所带电荷不同、分子量不同，其泳 动方向和速度不同，可分离出各自的区带，同时对电泳的各区带 进行电泳扫描，可进行Hb定量。 参考区间：PH8.6TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳：正常Hb电泳区带： HbA>95%、HbF<2%、HbA2为1.0-3.0% .
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实验室检查
小细胞低色素性轻度贫血 血片可见25-75%靶型红细胞
异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性
变性珠蛋白小体检测阳性
红细胞渗透脆性减低
血红蛋白电泳HbE占75-92%
血 红 蛋 白 病 M 病 （遗传性高铁血红蛋白病）
形成原因： 肽链中与血红素铁原子连接的组氨酸发生 替代，导致部分铁原子呈稳定的高铁状态，影响 Hb正常带氧功能 临床表现： 紫绀和继发性红细胞增多 遗传方式：非显性遗传 （AD）
溶血机制
β -珠蛋白合成减少，α -珠蛋白合成正常→二者结合后， α -珠蛋白过剩→过剩的α 链珠蛋白不稳定，聚集成α 珠蛋白包涵体→粘附于红细胞膜上→红细胞变形性下降 →无法通过脾窦壁孔→停留在脾索→血管外溶血。 游离α -珠蛋白不稳定，易氧化→自由基产生增加→氧 化红细胞膜蛋白脂质→红细胞膜结构破坏→溶血
第四节 血红蛋白病的 ---检查及应用
一 、 概
（一）血红蛋白病定义
述
一组遗传性或基因突变导致生成Hb的珠蛋白 肽链的结构或合成速率改变，从而引起功能异常 所致的一种溶血性贫血。
（二）血红蛋白的组成
正常Hb的组成:
是一种结合蛋白： 血红素 ＋ 珠蛋白
每个Hb单体是由一条珠蛋白肽链和一个血红素组成的 ４个Hb单体 → 一个球形四聚体
α 地中海贫血-α -珠蛋白合成障碍性贫血
3.血红蛋白H病：重型α 珠蛋白生成障碍性贫血缺
失3个基因（ -／－－）。γ 链合成增多，且形成四 聚体。轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，
MCV、MCH降低，Hb电泳出现HbH、HbBart’s带，分别
5-30%和5-18%，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇 试验均可阳性，红细胞寿命缩短。
β α
链 链
减 过
少 剩 幼红细胞异常
α 链 聚 集
少数异常 红细胞存活 大多数幼红细胞在骨髓中死亡 （无效性红细胞生成） 食物铁 低色素性红细胞
含包涵体的红 细胞在脾破坏
铁吸收 增加
铁负荷增加 继发性血色病
骨髓膨胀
骨 骼 变 化
红细胞生成可以增加骨髓的量，并且增加骨髓存储 部位的骨髓量，如这里所见的头骨，头骨骨髓的增加 可以导致头骨形状变化，“前额隆起”或额头突出。
氧亲和力改变的血红蛋白病
形成原因：
由于珠蛋白基因突变致Hb肽链上氨基酸发生 置换，致使Hb分子与氧的亲和力增高或降低，运 输氧功能改变。 临床表现: 红细胞增多症和紫绀
(二)地中海贫血
——珠蛋白链合成障碍性贫血
概述
又称地中海贫血（ thalassemia ）、海洋性贫血。是
由于珠蛋白肽链合成减少或完全不能合成引起的遗传性疾
病。按肽链合成减少的类型可分为α 地贫、β 地贫等。我 国南方发病比北方高，本病有家族史。
地 中 海 贫 血
α地中海贫血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使
链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。
β地中海贫血—由于珠蛋白基因的缺失或缺陷使
链的合成受到抑制而引起的溶血性贫血。
特点：ＨbＡ↓ 都表现为低色素性贫血
实验室检查
变性珠蛋白小体检测 阳性 异丙醇沉淀试验和热变性试验阳性
血片多为正细胞性贫血，大小不一，异形
碎片可见，
聚丙烯酰胺凝胶电泳可分离不稳定血红蛋
白和潜在异常血红蛋白。
血 红 蛋 白 E 病
HbE是β链第26位谷氨酸被赖氨酸替代的异常血红蛋白. 纯合子型(HbE 病),轻度贫血小红细胞症. 杂合子型 (携带者) 无症状. 我国最常见的血红蛋白病，东南亚地区也多见. HbE病血象：小红细胞症, 较多靶形红细胞（25-75%）