肝移植术后胆道并发症的研究进展
肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗
一
管后瘘。后者包括 吻合 口狭窄 、 非吻合 口狭窄（ 或称 缺 血性 狭窄 ，包 括肝 门部 狭窄 及 多 发性 肝 内狭 窄 ）
及胆 泥 、 石形 成 和乳 头肌 功能 紊乱 。 胆 （ ） 据 发 病 部 位 分 类 ［１ 分 为受 体 胆 管并 四 根 ８ ， ９ 发 症 、 体 胆 管 并 发 症 、 管 吻合 口并 发 症 和 引 流 供 胆
胆管端端吻合 ， 该吻合方式符合生理功能 ， 手术时 间 短 且 保 留 了 Ｏ ｄｓ 约 肌 的 功 能 。② 胆 管 空肠 ｄｉ 括 Ｒ ｕ —ｌ Ｙ吻合 ， ｅｘ ｅ— ｌ 主要适用于受肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗
天津 市第一 中心 医院放射科 （０ １２ ３０９）
陈
摘要
光综述
祁 吉 审校
肝 移 植 术 后 胆 道 并发 症 是 影 响 肝 移 植 病 人 长 期 存 活 及 导 致移 植 肝 脏 丢 失 的 最 主 要 原 因 。 防 治其 发 生
者 主要是 由于其 临床表现和影像学表现与伴有肝 动 脉供 血不 足 的缺 血性 胆 道 并发 症 相 类似 ， 主要 表
现 为 移植 肝 非 吻合 部位 的肝 胆 管树 的破坏 ， 括 胆 包 道 狭窄 和 （ ） 张 、 泥 形成 ， 至 胆 道毁 损 ， 称 或 扩 胆 甚 也 之 为缺 血性 胆道损 害 ” 。 （ ） 三 根据 临 床表 现 分 类 ， 可分 为胆 瘘 和 胆 卅 道梗 阻 。前 者包 括 吻合 口瘘 、 引 出处 瘘 和拔 除 Ｔ Ｔ管
是提 高移植物存 活率和远 期疗效的关键 。就肝移植术后胆道并发症 的临床 分型、致病 因素 、临床表现和诊 断以
肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展
植肝 非 吻 合 技 术 性 的 胆 管 树 的破 坏 ， 发 生 率 为 其 ２／ ９ ［ 。 由于 其 发 病 原 因 复 杂 ， 床 处 理 困 ～１ ２ ９ ６ ］ 临
难， 已成 为影 响肝移 植 患 者 长 期存 活及 导 致 移 植 物 丢 失的 主要原 因之 一＿ 。为此 ， ３ ］ 肝移 植 术 后 缺 血 型 胆 道病变 的研 究 已 引起 了 全 球 移 植 专 家 的 高 度 重
ｃ ｅ ｃｔｐ ｉａｙ ｌｓ ｎ Ｉ Ｂ 则 成 了 肝 移 植 术 ｈ ｍｉ ｙ ｅｂｌ ｒ ｅ ｉ ，Ｔ Ｌ） — ｉ ｏ
后 胆道 并发 症 的主要类 型 。 因此 ， 称 为“ 咯琉斯 被 阿 之踵再 现 ” ］ 。缺 血 型 胆 道 病 变 是指 肝 移 植 术 后 移
方 式进 行供 肝 灌 注 ， 受 者 的 Ｉ Ｂ 其 Ｔ Ｌ发 生 率 明 显 低
科 研 究 所 、 国人 民 解 放 军 西 南肝 胆 外科 医 院 中
对缺 血状 态下 的胆管 上 皮 具 有 强 的 毒 性作 用 ， 程 其
ｈ ｅ ｏ ｈｌ ｓ ＿ 。 随 着 对 肝 移 植 胆 道 并 发 症 的 ｅｌ ｆ Ａｃ ｉｅ ）１ ｌ ］
供可 明显 降低 供肝 胆管 狭窄 的发 生率 。
１ ２ 供 肝 灌 注 方 式 ．
Ｊｃｕｓ ａｑ ｅ 等 采用 低黏 性 的 Ｍａｓ ａｌ ｒｈ ｌ液取 代 高
黏性 的 Ｕｗ 液 灌注 肝 脏 ， 后 Ｉ Ｂ 生 率 显 著 降 术 Ｔ Ｉ发 低 。他们 认 为肝移 植术 后胆 管狭 窄是 由于取供 肝 时 高 黏性 的保存 液不 能彻 底 灌注 胆道周 围微血 管床 所 致 。Ｌ 等 ＿ 的临床 大 宗病 例 资料 也 支 持 上 述 观 点 。 ｉ ８ Ｍｏ ｎ ｈ等 认 为胆道 毛 细血管 床 灌注 不 充分 是 发 ｅｃ
肝移植术后胆道并发症的研究进展
然而胆 道并 发 症仍 然是 肝 移植 术后 重 手术 时对供 、 受体 胆管 进行 过 度 剥 离，
这一 问题 的病 因 、 期诊 断 、 早 治疗 及 有 效 预防的探讨 ， 直接关 系到肝 移植 的预 后， 是非 常有必 要 的。
一
要 的死亡 原 因 ， １ ～３ ０ 。对 必然导 致术后胆管缺血 坏死 ； 占 ５ ４ ： 任何原 因 型管 ， 因其 能够 降低 胆道 压 力 ， 于术 便
Ｕｗ 液保存 供肝 ， 动物 实 验证 实 ， 但 供 被 完全破坏 ， 代之 以纤 维 结 缔组 织 ， 产 胆瘘两 种 ； 胆道 梗 阻包 括 胆道 狭 窄 、 胆 肝 热 缺 血 时 间最 长 不 应 超 过 ５ｍｉ。若 生胆管 消失 综合 征 （ Ｄ ） ｎ ＶＢ Ｓ 。另外 ， 免 泥形 成 、 道 结 石 等 。此 外 ， 他 少见 热缺血＜３ｍｉ ， 保存 时 间可 延 至 １ 疫 抑制剂本身可 以延 迟吻合 Ｅ愈 合 ， 胆 其 ｎ冷 ２ ｌ 易 的并发症 包括胆管 内 Ｏｄ ｉ ｄ 括约 肌功能 失调 、 胆囊管粘 液样息 肉、 胆道 扭转 、 胆 管 出血 、 脓 肿 及 与 ） 著低于冷 ２ 显
胆道 并发症 的发生 率报道 不一 ， 总 发生率 一 般 在 ７ ～３ 。美 国匹 兹 ４ 堡大学肝 移植 中心报 告 １７２ 肝 移植 ９ 例 病人 的结 果 ， 道 并 发 症 的发 生 率 为 胆 １ ． 。 。Ｓｒｔ １５ ｔａｔ ａ等０ 认 为儿 童 肝 移 植后胆道并 发症 的发生率 比成 人略 高 ， 可能 由于 胆 管畸形 以及 减 体积 或劈 离 式肝移植 时从肝 表面易 发生胆瘘 之故 ； 但 Ｈｅｆ ｎ等 在 比较 减 体 积 式 和 全 ｆｏ ｒ ： 肝肝移植时 ， 发现胆道 并发症 的发生 率 分别为 １ ． 、５ ， ６ ９ １ 统计 学上无差异 。 原发性 硬化 性 胆管 炎病 人 的胆 道并 发 症 发生率相对较 高 ， ３ 。 达 ６
内镜治疗肝移植术后胆道狭窄的研究进展
由于操 作技术 原 因 引起 ， 晚期 狭 窄 主要 是 由于 血管 功 能 异 常和纤 维化 引起 。胆管狭 窄类 型可依 据 其发 生部 位 分为 吻 合 口和非吻合 口胆 道狭 窄 。胆 道吻合 口狭窄 通 常为 单个 狭
受 体 的常见 问题 。
２ 胆 道 吻合 口狭 窄
２ １ 吻合 口狭 窄病 因和 危 险 因素 吻合 口狭 窄 的发 生 率 ． 为 ５ 一０ ， ％ １％ 通常为 单发 性 ， 长度 较 短 。早 期 吻合 口狭 窄 的原 因包括 ： 当 的手 术操 作 ， 不恰 胆道 直 径较 小使 供 体和 受
一
声未 发现胆 管扩 张也 不能排 除胆管 狭窄是 否发 生 。
的敏 感性 和特 异性 分 别 为 ７％ 和 １０ ， 该方 法缺 乏 治 ５ ０％ 但 疗作 用 ， 因此胆 道 闪烁 扫 描 法 在怀 疑 发 生胆 道 狭 窄 时很 少 使用 ， 只是在 检测 胆 道 的 时候 才 常用 。如 果 临床 症 状 和 超 声检 查均 提 示 胆道 梗 阻 ， 应 该 考 虑 使 用 胆 管 造 影 诊 断 。 则 内镜 逆 行 胰 胆 管造 影 （ ｎｏｃｐ ｅ ｏｒ ｅＣ ｏ ｎｉ ａ— Ｅ ｄｓ ｉ Ｒ ｔ ｇ ｄ ｈｌ ｇ ｐｎ ｏｃ ｒ ａ ａ ｏ
ＭＲ Ｐ是 诊 断胆 道 并 发 症 的可 靠 方 法 之 一 。在 一 项 纳 入 Ｃ ６ ４例怀疑胆 道并 发症 患 者 的研 究 中 ， Ｅ Ｃ 与 Ｒ Ｐ相 比， Ｃ ＭＲ Ｐ
两 种类 型 的胆 道 狭 窄发 病 率 、 因 、 床 表现 、 病 临 病史 和 对 治 疗 的反 应有显 著不 同 。胆 道狭 窄为 活体 肝移植 术 后 供体 和
肝移植术后胆道并发症的影响因素及诊治进展
ｄｅａｔｈ，ＤＣＤ）肝移植中可考虑使用
Ｔ管“…。因此，Ｔ管的影响还有待进一步研究证实。 ３．胆管的缺血性损伤：胆管的缺血性损伤与非吻合口狭 窄关系密切。引起胆管缺血性损伤的因素包括肝动脉血栓 形成、肝动脉狭窄、冷热缺血时间过长等。操作时胆管分离 过度损伤胆管周围血管吻合支也会引起血供不良。 Ｋｏｎｅｒｕ等、１１。统计发现，非吻合口狭窄患者中，５０％伴有肝动 脉血栓形成。肝动脉狭窄也已被证实是引起非吻合口狭窄 的危险因素。Ｄａｃｈａ等。１ ２。对１０２例肝移植受体进行回顾性 研究，其中４０例被确诊为肝动脉狭窄，６２例为正常对照。 结果发现肝动脉狭窄组非吻合口狭窄的发生率明显高于对 照组（１０／４０比１／６２，Ｐ＜０．０００ １），并且冷缺血时间在并发 胆管狭窄的肝动脉狭窄患者中明显延长。冷热缺血时间延 长可导致胆道缺血性损伤，与非吻合口狭窄的发生也有密切 关系。其中热缺血时间延长被认为是ＤＣＤ移植术后并发胆 道狭窄的重要因素∥’。 ４．免疫抑制剂：免疫抑制剂可降低胆管细胞再生能力， 增加巨细胞病毒等感染机会，诱发胆管炎，尤其是抗增殖型 免疫抑制剂如雷帕霉素和霉酚酸酯被认为可促进移植患者 ＢＣ的发生。研究证实，白细胞介素６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ＩＬ－６）／ 信号转导及转录激活因子３（ｓｉｇｎａｌ
ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ
间断缝合也曾有争议。在胆管直径ｄｏ等‘４。曾进行一项回顾性研究，他 们选取１００例接受胆管端端吻合的受体，其中５９例接受胆 管间断缝合，４１例接受连续缝合，结果显示两组在胆漏、胆 道狭窄的发生率、患者生存率方面均无明显差别。我中心目 前采用胆管前壁间断后壁连续的缝合方式，也取得了良好的 效果∞ｊ。 ２．Ｔ管的使用：Ｔ管曾被作为肝移植术后预防胆道并发 症的标准治疗手段，Ｔ管的存在也为术后行胆道造影，诊治 胆道疾病提供便利。但后来人们发现Ｔ管拔除后患者常并 发胆漏，并且胆漏的位置就在Ｔ管造瘘口。Ｓｕｎｄａｒａｍ等。０。 对ｌ ７９８例肝移植受体进行回顾性研究后发现，Ｔ管的使用 是胆漏发生的重要危险因素（０Ｒ＝３．３８）。Ａｍａｄｏｒ等。川曾 对１０７例肝移植受体进行前瞻性研究，其中５３例放置Ｔ管，
肝移植治疗胆道闭锁的现状与进展
来 ， 预后得 到一 定改 善 ， ５年 自体肝 生存率 仍在 其 但
３ ％～ ０ 左 右 Ｉ 。 目前 肝 移 植 术 已 成 为 Ｋ ｓｉ ０ ４％ ４ ａａ
术 后终 末期胆 道 闭锁 唯一有 效 的治 疗手 段 。因为小
胆 道 闭锁 （ ｉａｙａ ｅｉ， Ａ） 一 种 肝 内外 胆 ｂｌ ｒ ｔ ｓ Ｂ 是 ｉ ｒ ａ
增 加获 取供 体 的机会 ， 移 植 并 不作 为 手 术治 疗 胆 肝
道 闭锁 的首选 方式 。 二 、 ａａ 手术对 肝移植 的影 响 Ｋ ｓｉ Ｋ ｓｉ 后患 儿 由于 既 往 上腹 部 手 术 及 术后 反 ａａ 术
见的并 发症 ， 患儿 经 过 多 次发 作 ， 脏 损 害加 ， 般 不 建 议 反 复 行 Ｋ ｓｉ 一 ａａ
术 ｊ ｍ 。因多次 手术造 成广 泛粘 连增 加 分离难 度 ， 增
加 了失 血量 、 肠道 穿孑 以及继 发腹 腔 内脓 肿 、 Ｌ 败血 症
发症 和牛存 率 比较并 无 差 别 Ｅ 。Ｋ ｓｉ ９ ］ ａａ 手术 本 身 对
肝 移植 已经 不构成 障碍 ， 反 为 手术 创 造 了一 个 理 相 想 条件 。胆道 闭锁 Ｋ ｓｉ 后 反 复胆 管 炎发 作是 常 ａａ 术
儿 全肝 移植受 供体 肝 脏 来 源 的 限制 ， 割 式 肝移 植 分 和活体 肝移植 成 为主要 术式 。肝移 植术 治疗 胆道 闭 锁 患儿 １ ０年 生 存 率 ８ ％～９ ％ ｉ ６。我 国小 儿 肝 ｌ ０ ］ ｓ －
黄疸 症状 发 生 很 早 、 次 手 术 日龄 大 于 ９ 、 后 首 ０ｄ 术
、
Ｋ ｓｉ 仍 为首选 方式 ａａ 术
肝脏移植术后常见胆道并发症临床研究进展
中占 ５ ２ ． ９ ％。晚期胆道并发症 中 ，胆道结石及胆道感染 的例
数与 比例有 明显 上升 ，有 不 少发 生在术 后 １ － ２年 ，而 胆管
呼 和浩 特
肝脏移 植术后胆 道并发症按 临床表现可分 为胆道狭 窄、
① 内 蒙古 大 学 生命 科 学 学 院 生物 工 程 系 内蒙 古
ＤＮＡ ｄ ａ ｍａ ｇ ｅ ｉ ｎ ｎ ｏ ｎ －ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｄ ｎ ｅ ｏ ｐｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｖ ｕ ｌ ｖ ａ ｒ ｅ ｐ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ａ ｌ
［ ２ ５ 】 Ｇ ａ ｏ Ｘ Ｈ． Ｔ ｈ ｅ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ Ｈ Ｌ Ａ ＤＲ， Ｄ Ｑ ａ ｎ ｔ ｉ ｇ ｅ ｎ ｓ ，ａ ｎ ｄ
亟待改善。
１ 胆 道 并 发症 的分 类 及病 因
胆漏 、胆 道结 石 （ 或淤泥 ） 、胆道感染 、胆道 出血 和 Ｏ ｄ ｄ ｉ 括
约肌 功能障 碍等 ，其 中以胆道狭 窄和 胆漏最 常见 。各 型胆 道并 发症发 生时期 有所 不 同，按 发病 时间又 分为早期 和 晚
期胆道并发症 ，一般术 后 ３ 个月 内发 生者称为早期胆道并发 症 ，３ 个月 以上发生者称为 晚期 胆道并发症 … 。唐彬等 ’ 对 １ ７ ２ 例 肝移 植术后不 同类型胆道并 发症进行分析 ，发现胆漏 均发生在术后 １ ０ ０ ｄ内，且在术后早期 （ ＜ ３ ０ ｄ） 胆道并发症
ｖ ｕ ｌ ｖ ａ ｌ ｌ ｉ ｃ ｈ ｅ ｎ ｓ ｃ ｌ ｃ ｒ ｏ ｓ ｕ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ＵＫ ： ＨＬＡ ＤＲＢ１ １ ２ ｎｄ ａ ｉ ｔ ｓ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ
肝移植术后胆道并发症：风险因素分析
肝移植术后胆道并发症：风险因素分析肝移植手术是一种治疗终末期肝病的有效方法，可以挽救许多病人的生命，但是术后胆道并发症仍然是一个严重的问题。
胆道并发症包括胆道狭窄、结石、胆管炎等，不仅会影响病人的生活质量，还可能导致肝移植的失败。
因此，了解胆道并发症的风险因素，有助于减少其发生的可能性，提高肝移植的成功率。
胆道并发症的发生率在肝移植手术后，胆道并发症的发生率约为10%-30%，其中以胆道狭窄最常见，约占40%左右。
胆道狭窄的发生率最高的是肝移植后6个月至1年期间，但此后的2-3年内也有可能发生。
其他的胆道并发症的发生率相对较低，一般在5%以下。
胆道并发症的风险因素1.手术因素手术因素是引起胆道并发症的重要原因之一。
手术时的操作技巧、手术时间、手术对肝的破坏程度等都会影响胆道并发症的发生率。
一般认为，手术时间超过10小时、肝切开时间较长、术中出现大量出血等都会增加胆道并发症的风险。
2.受移植肝的质量受移植肝的质量也是胆道并发症的一个风险因素。
在肝移植前，医生一般会进行评估，选择适合移植的肝脏。
如果受移植肝的质量不理想，比如存在肝内胆管异常、肝门静脉压力过高等情况，胆道并发症的风险就会增加。
3.移植后免疫抑制治疗术后的免疫抑制治疗也是引起胆道并发症的重要风险因素。
免疫抑制药物可以防止移植物被宿主的免疫系统攻击，但同时也会削弱宿主的免疫系统，使病人容易感染和出现其他并发症，包括胆道并发症。
4.病人的个体因素病人的个体因素也会影响胆道并发症的发生率。
比如，病人身体虚弱、有其他慢性疾病、年龄较大等因素都会增加胆道并发症的风险。
此外，术前是否存在胆管损伤、胆管感染等情况也会影响胆道并发症的发生率。
如何降低胆道并发症的风险针对上述风险因素，有一些方法可以帮助降低胆道并发症的发生率。
具体包括以下几个方面：1.选择适当的受移植肝在肝移植前，医生需要评估捐献者的肝脏质量，选择适合移植的对象。
如果选择失误，移植后可能出现各种并发症，包括胆道并发症。
肝移植术后胆道并发症的研究现状
２ ０１ ５年 ９月
肝
胆
胰
外
科
杂
志
Ｖｂ １ ． ２ ７ Ｎ Ｏ ． ５
Ｊ ｏ ｕｒ ｎａ ｌ ｏ ｆ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ
Ｓｅ ｐ ．２０１ ５
・
专家笔谈 ・
响患者术后恢复 ，胆道并发症在当今世界肝移植领
域 里仍 是 不 能 回避 的话 题 。 １ 肝 移 植术 后胆 道并 发症 的分 类
肝 移 植 术后 胆 道 并 发症 包括 胆 道 狭 窄 、胆 瘘 、 Ｏ ｄ ｄ ｉ 括 约肌 功能 紊乱 、 胆 道充 盈缺陷 ［ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｆ ｉ ｌ ｌ —
括约肌功能紊乱 、 胆道充盈缺陷 、 胆道黏液囊肿 、 胆 道 出血等 ，其中非吻合 口狭窄被视为最难处理的胆
道 并 发症 之 一 。 Ｚ ａ ｄ ｋ ｏ 等 在 １ ９ ８ ７ 年 描述 了 Ｎ Ａ Ｓ ， 他 发现原 位 肝移植 术后 因为肝动脉 血 栓导致 胆道 缺血 ，
胆道 上 皮坏 死 变性 ，之介 ］彭贵 主 （ Ｉ ９ ６ １ 一） ，男，江 西余干 人，硕 士，教 授，
主 任 医 师 ，硕 士 生 导 师 。
皮肤之间窦道形成延迟所致 。 而Ｔ 管导致胆管炎多由 于 置入 Ｔ管后 反复 造影 所致 ［ ｚ ］ 。
２ 处理 策略
１ ． ２ 非 吻合 １ ７ ： 并 发症
体选 择标准 的进一步优 化 ，器官保存技术的进步 ，
免疫 抑 制 方 案的 不 断调 整 ， 目前 肝 移植 术 后胆 道 并 发症 的 发病 率 已下 降 至 ５ ％ ～１ ５ ％ ［ ６ ｊ ， 但 由于其 严重 影
肝移植后胆道并发症的研究进展
文献标识码
Ａ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ４ ０１ － ８ ８ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ２ ． ０ ４ ７
１ ０ ０ ４ － ０ １ ８ ８ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ － ０ ２ ２ ２ ０３ －
Ｓ ｔ ａ ｒ ｚ ｌ 于１ ９ ６ ３年 开展 了第一 例肝 移植 手术 。经 过半个 世 纪的探索与发展 ， 肝移植 已被公认为治疗终末期肝脏疾 病 的首选治疗方案 。但术后 胆道并 发症一 直是肝 脏移 植 的薄
着 移植 肝存活率及患 者生 活质量 。本 文对肝移 植后 胆道 并
发症的类 型 、 病 因及 发 病机 制 、 诊 断及 治 疗 进 展进 行 综 合
评述。 １ 肝 移植 后 胆 道 并 发 症 的 分 类 及 发 病 率
肝移植后胆 道并 发症 的病 理 学分 类 包括 胆 漏 、 胆 道 狭
是 引起肝 内胆管 弥漫狭 窄或扩 张最典 型的 临床情形 。 由于
肝动脉是胆道 系统 的唯一 血供来 源 ， 原位肝移 植术 后 ， 大部 分发生肝动 脉血栓 的患 者都会 出现胆 道并发 症。术后 早期 发生肝动脉 血栓 常会 导致 胆管壁缺血坏死和胆瘘 ； 而晚期发 生肝动 脉血栓多导致肝 内 、 外 胆管狭 窄 。另 外 ， 最近有 临床 研究发 现 Ｊ ， 在肝动脉通畅 的情况下 ， 门静脉血 栓形成 也与 缺血胆道病 的发 生显著相关。尽管如此 ， 相 当一部 分肝 内胆 管狭窄 患者并没 有发现肝动脉或静脉血栓形成 ， 这类病例就 可能 与热／ 冷缺血及再灌注损伤 、 急／ 慢性排斥及其 他免疫性
症 。尸体肝移植术 后胆 漏的平 均发 病率 为 ６ ． ８ ％（ ０ ． ３ ％ ～ １ ７ ％） ， 而 在活 体 肝移 植术 后 为 １ ７ ． １ ％（ ９ ． ３ ％ ～２ ３ ％） Ｊ 。 目前 ， 由于胆 道重建技 术的进步 及 Ｔ管安置 的减 少 ， 肝移植
肝移植术后胆道并发症病因学探讨
［ ３ ｉ ｒ Ａ， ｌ ｄ Ｓ ＭａｇｏａＡ，ｔａ Ｅ ｔｎｉ ｄ — ７ Ｃａ ６Ｓ Ｇａ ｒｉ ， ｎ ｉｌ ｆ ａ ｅ ｔ ｘｅｓ ｅｍｏ ｕ ． ｖ ｌｔ ｎｏ ｅ ｏ ｅｏ ＮＡｓｎｐｉ ｒ ｌｂａｔｍａＪ． ａｉ ｆ ｓｔ ｆ ｒＲ ｏ ａ ｍｉ ｒ ｉ ｍａｙｇｉ ｌｓ ｏ ｏ Ｅ］
ｔｍｏ ｕ ｐｅｓｒｇｎ ｒｐ ｍｙ ｓ （ Ｐ ） Ｊ． ｉ ｕ ｒ ｐ ｒｓｏ ｅ ｅｔ ｏ ｏ ｉ １ Ｔ Ｍ１ ［］ ＪＢｏ ｓ ｏ ｎ ｌ
Ｃｈｅ ， ００７， ２（ ｍ ２ ２８ １９）： ４３ ． １ ２８
２一 Ｓ 组 胶 质 瘤 细 胞 增 殖 活 性 明 显 下 降 ， 呈 剂 量 依 赖 性 。 １Ａ Ｏ 并
２］ Ｄ ｏａ ， ｙ ｅ Ｆ Ｓｂｎ ｌ ｒ Ａ，ｔ １Ｔｒｎ ｓｉ ｒｉ ８ ｅｒｈＳ Ｉ ｎｈＣ ，ｉｅ ａ ｅ ｌ Ｚ ｅ ａ． ｅ ｄ ｂａｎ ｎ
ｃ ｎ ｅ ｎｃｄｅ ｅ ｎ ｓ ｖｉａ ｉ ｔ Ｕ ｎｉｅ Ｓｔｔ ｓ：Ｓｕ — ａ ｃ ｒ ｉ ｉ ｎｃ ａ ｄ ｕｒ ｖ ｌ ｎ ｈｅ ｔｄ ａｅ ｒ ｖ ｉｌｎｃ Ｅｐｄｅ ｉ ｏ ｅｌａ ｅ， ｉ ｍ ｏｌｇｙ，ａ Ｅｎｄ ｎｄ Ｒｅ ｕ ｔ Ｐｒ ｇｒ ｍ ，１ ７３ ｓ ｌｓ ｏ ａ ９
９ ９５
力 ， 高肿 瘤 放 疗 敏 感 性 ｕ 提 。王 芳 等 Ｃ３ ｍｉ一１ＡＳ 转 染 １将 ２ Ｒ２～ Ｏ
肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策
肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策肝移植术后胆道并发症发生率高达10%～34%，严重影响肝移植受者生存时间及生活质量，是肝移植后居第2位的主要并发症［1］。
随着对该并发症的进一步认识和外科技术的提高，外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了主要类型。
因此，被称为“阿基里斯之踵再现”。
1 与外科技术相关的胆道并发症与外科技术相关的胆道并发症主要包括胆管端端吻合口狭窄、胆漏、胆肠吻合口狭窄、肝门部胆管狭窄及T管相关并发症等。
胆管端端吻合口狭窄文献报道发生率为8.7%～18.2%［2-4］，特别是在活体肝移植中发生率高达32.6%［5］。
其原因是多方面的，可能与下列因素有关：(1)吻合口胆管断端缺血，特别是供肝胆管断端血运不良。
这多发生于供肝修剪过程中胆管游离过长，或修剪过程中损伤供应胆管的小动脉支，或供肝、受者胆管断端间距过长、重建后张力过大而引起局部血液循环障碍。
组织缺血、缺氧导致纤维组织增生，引起端端吻合口狭窄。
因此，修剪时应注意两者间距，避免重建后张力过大。
重建时，应尽量保留供肝胆管，剪除多余的受者胆管；供肝、受者胆管断端切缘应见到明确的出血；供肝肝门部组织不宜修剪过多，防止损伤胆管的小动脉支。
(2)胆管吻合技术缺陷，随着胆道重建技术的进步，此种原因造成的狭窄已不常见。
其多发生于胆管直径过小或供肝与受者胆管直径相差较大时。
另外，缝合时缝线牵拉过紧、针距或边距不合理、缝线选择不适当等，也是引起吻合口狭窄的因素。
针对上述因素，重建时对于供肝、受者胆管直径相差较大的病例(往往是受者胆管直径远大于供肝直径)，可将供肝胆管与切缘垂直切开3～4 mm，与受者胆管行整形吻合。
缝合时缝线不宜牵拉紧，针距、边距控制在2～3 mm为宜。
目前较为常用60 PDS缝线，以减少局部化学反应。
(3)吻合口局部及周围炎症反应，常发生于出现胆漏的患者。
胆漏时吻合口局部因炎症反应而充血、水肿，引起纤维组织增生、吻合口狭窄。
肝移植术后胆道吻合口狭窄的诊疗进展
· 综述·肝移植术后胆道吻合口狭窄的诊疗进展冯彦杰 李敬东 李强 龚财芳 陶计林【摘要】 近年来，随着器官保存、手术技术、围手术期管理及免疫抑制方案的发展，肝移植手术成功率和受者生存率明显提高，已成为终末期肝病患者的最佳治疗方案。
但胆道并发症依然是肝移植术后常见的并发症，尤其是胆道吻合口狭窄，严重的胆道吻合口狭窄不仅会增加治疗成本，还会导致移植物丢失，甚至影响受者生存率。
因此，胆道吻合口狭窄的及时诊断和治疗对于提高肝移植术后受者生存率至关重要。
本文就肝移植术后胆道吻合口狭窄的危险因素、临床症状、诊断及治疗进行综述，以期为肝移植术后胆道吻合口狭窄的研究和诊疗提供新的思路，进一步提高肝移植手术效果和受者生存质量。
【关键词】 肝移植；胆道并发症；胆道吻合口狭窄；胆漏；内镜逆行胰胆管造影；经皮肝胆管造影术；支架植入；磁压榨吻合【中图分类号】 R617, R575 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）02-0020-06Progress in diagnosis and treatment of biliary anastomotic stricture after liver transplantation Feng Yanjie *, Li Jingdong,Li Qiang, Gong Caifang, Tao Jilin. *Department of Hepatobiliary Surgery , the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College ,Nanchong 637000, ChinaCorrespondingauthor:LiJingdong,Email:*********************【Abstract 】 In recent years, with the development of organ preservation, surgical techniques, perioperative management and immunosuppression regimens, the success rate of liver transplantation and survival rate of the recipients have been significantly enhanced. Liver transplantation has become the optimal treatment for patients with end-stage liver disease. However, biliary complications still commonly occur after liver transplantation, especially biliary anastomotic stricture. Severe biliary anastomotic stricture will not only increase the cost of treatment, but also lead to graft loss and even affect the survival rate of recipients. Therefore, timely diagnosis and treatment of biliary anastomotic stricture play a significant role in improving the survival rate of liver transplant recipients. In this article, the risk factors, clinical symptoms, diagnosis and treatment of biliary anastomotic stricture after liver transplantation were reviewed, aiming to provide novel ideas for the research, diagnosis and treatment of biliary anastomotic stricture after liver transplantation, and further enhance clinical efficacy of liver transplantation and the quality of life of recipients.【Key words 】 Liver transplantation; Biliary complication; Biliary anastomotic stricture; Bile leakage; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Percutaneous transhepatic cholangiography; Stent implantation; Magnetic compression anastomosisDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023240基金项目：国家卫生健康委医药卫生科技发展研究项目（WA2021RW26）；川北医学院附属医院科研发展计划项目（2021YS004）作者单位： 637000 四川南充，川北医学院附属医院肝胆外科（冯彦杰、李强、龚财芳、陶计林）；川北医学院肝胆胰肠疾病研究所（李敬东）作者简介：冯彦杰（ORCID 0009-0007-6945-4114），硕士研究生，研究方向为肝胆良恶性疾病，Email ：****************通信作者：李敬东（ORCID 0000-0002-1923-1787），教授，博士研究生导师，主任医师，研究方向为肝胆良恶性疾病，Email ：*********************第 15 卷 第 2 期器官移植Vol. 15 No.2 2024 年 3 月Organ Transplantation Mar. 2024 1963年Starzl教授成功完成了首例肝移植，也证实了该手术在人类中的可行性[1]。
肝脏移植手术后胆道并发症的临床分析
肝脏移植手术后胆道并发症的临床分析摘要：目的：回顾性分析既往诊治的全部肝脏移植患者，探讨胆道并发症的发病情况、相关影响因素及临床结果，为今后进一步降低胆道并发症的发生率及提高防治水平提供理论依据。
方法：回顾性分析我科自2013年1月至2015年12月由同一手术组行经典原位无转流肝脏移植术88例病人临床资料，根据患者术后是否患有胆道并发症分为胆道并发症组及对照组，根据国内外文献及本中心实际临床实践筛选出可能高危因素首先进行分析。
结果：共收集经典肝移植病例88例，术后发生胆道并发症21例，发生率23.9%。
结论：术后具有较高的发病率，热缺血时间过长、胆管空肠吻合及放置管可能是术后形成的相关危险因素。
关键词：肝脏移植手术；胆道并发症；临床分析肝脏移植（是目前治疗各型肝硬化、肝脏肿瘤、肝脏代谢性疾病及先天性胆道弥漫性病变等终末期肝病患者最有效的治疗手段，对晚期肝包虫病、弥漫性肝内胆石并肝硬化也具有较好疗效。
自1997年我国幵始实施第一例肝移植手术以来，我国肝移植事业发展迅猛，现在无论在肝移植数量还是质量上已接近或达到发达国家水平[1]。
如何提高肝移植患者的生存率及生活质量，并减少移植术后并发症的发生一直以来是从事肝移植临床实践的医务人员及相关基础研究人员关注的焦点。
本课题通过对现有肝移植患者的一些临床资料进行系统的回顾性分析，以明确胆道并发症的基本情况以及影响因素，为减少胆道并发症的发生积累临床经验，具体如下。
1.资料和方法1.1一般资料本研究资料来自我院自2013年1月至2015年12月由同一手术组行经典原位无转流肝脏移植术病人。
排除术后日内死亡及病例不完整病人。
其中男72例，女16例，年龄35-72岁，平均年龄51.52±8.18岁。
其中原发性肝癌44例，单纯肝硬化34例，肝豆状核病变3例，多囊肝2例，布加综合，2例，自身免疫性肝炎1例。
1.2方法将所收集病人根据是否符合胆道并发症诊断标准分为胆道并发症组及对照组。
肝移植术后胆道并发症的病因及治疗研究进展
肝移植术后胆道并发症的病因及治疗研究进展
张治清;曾仲
【期刊名称】《局解手术学杂志》
【年(卷),期】2016(025)003
【摘要】肝移植已经成为治疗终末期肝病的一种常规治疗手段。
随着人们对肝移植的研究逐渐深入,患者术后的生活质量得到了明显改善,然而肝移植术后胆道并发症一直是影响患者术后生存时间和生活质量的一个重要因素。
现有报道我国肝移植围手术期病死率已经降到5%以下[1]。
外科设备发展、操作水平提高、技术不断革新以及一些基础研究的深入给肝移植带来更多的机遇。
【总页数】4页(P212-215)
【作者】张治清;曾仲
【作者单位】昆明医科大学第一附属医院器官移植中心，云南昆明650032;昆明医科大学第一附属医院器官移植中心，云南昆明650032
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.肝移植术后胆道并发症的病因与诊治 [J], 章光锋
2.肝移植术后胆道并发症的病因及防治研究进展 [J], 周尊强
3.原位肝移植术后胆道并发症的病因及诊断治疗 [J], 曲明;王营;史艳芬;杜英东;尹惠生;夏强;张建军;陈小松
4.肝移植术后胆道并发症的相关病因分析 [J], 康永振;沈中阳
5.肝移植术后胆道并发症诊断和治疗的研究进展 [J], 高强;邱双健;樊嘉
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肝移植术后胆道并发症的病因分析和诊治体会的开题报告
肝移植术后胆道并发症的病因分析和诊治体会的开题报告摘要：胆管并发症是肝移植术后常见的严重并发症之一，严重影响术后患者的生存质量和预后。
本文通过对国内外相关文献进行综合分析，总结肝移植术后胆道并发症的病因、诊断和治疗方法，并结合自己的实际经验提出针对性的治疗建议。
对于尽可能降低胆管并发症的发生，提高肝移植的手术成功率和临床疗效具有一定的参考价值。
关键词：肝移植术；胆道并发症；病因；诊断；治疗一、研究背景近年来，肝移植作为一种重要的器官移植手术，已经成为临床上治疗肝衰竭和肝癌等疾病的重要方法之一。
尤其是肝癌在我国的高发率，更加需要利用肝移植手术来挽救他们的生命。
但是，肝移植中胆道并发症的高发率给术后患者的生存和预后带来了巨大的挑战。
目前，对于肝移植术后胆道并发症的病因、诊断和治疗方法，国内外学者均有大量的研究，但鉴于其疾病个性化较强，还需从临床实践中总结经验，才能更好地指导临床工作。
因此，本文旨在对肝移植术后胆道并发症进行病因分析和诊治体会的综合研究，为临床提供一定的参考和指导。
二、研究内容2.1 肝移植术后胆道并发症的病因（1）手术操作因素手术操作因素是肝移植术后胆道并发症的主要病因之一。
手术操作不当、解剖结构复杂等因素，均可导致胆管损伤或狭窄，引起胆汁淤积。
（2）术后感染因素术后感染是肝移植术后胆道并发症的重要病因之一。
细菌、真菌等因素均可引起新生胆管的感染和炎症反应，导致胆管狭窄和胆汁淤积等并发症。
（3）术后免疫抑制治疗因素肝移植术借助免疫抑制治疗，抑制患者的免疫反应，避免移植排斥等不良反应。
但同时，免疫抑制治疗也增加了感染、肿瘤和血管等并发症的发生率，进一步增加了胆管并发症的风险。
2.2 肝移植术后胆道并发症的诊断临床上，肝移植术后胆道并发症的诊断主要依靠以下几种方法：（1）影像学检查影像学检查包括超声、CT、MRI等技术，能够清晰地显示胆管的结构和狭窄情况。
术后定期进行影像学检查，可以帮助早期发现胆管并发症。
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者发生最少 ， 占１ ６ ． ４ ％。 ２病 因 引起 肝移植术后胆道并发症 的原 因众多 ，有时并非单一 因 素所致，主要有 缺血性损伤 、保存性损伤、免疫性损伤、感 染、 胆管重建方式 、Ａ Ｂ Ｏ血型不符及胆 管神 经破 坏致 Ｏ ｄ ｄ ｉ 括约肌 功能失调 。另外可能与患者 的原发疾病有关 ，如受体原发性硬
引 言
胆 道 并 发 症 是 肝 移 植 术 后 的 常 见 问 题 ， 发 生 率 ５ ． ８ ％２ ７ ． ９ ％，是 目前 导致肝移 植失 败 的主 要原 因之一 ，常需 要再次手术处理。因此 ，预防和治疗胆道并发症对提高肝移植 术的疗效和改善病人的生存质量有重要 临床 意义 。 １分类及发生率 胆道并发症包括胆瘘、胆 管狭 窄、胆道感染 、胆泥形成和 结石 。胆 瘘可再分 为吻合 口瘘、Ｔ管 引出处瘘 、拔 Ｔ管后瘘 。 胆 管狭 窄包括 吻合 口狭 窄和非 吻合 口狭窄 。胆 管 出血 比较少 见 。Ｎｅ ｍｅ ｃ等报 道胆总 管端端 吻合 置 Ｔ管者并 发症 发生率 为 ４ ４ ． ８ 。 ％，胆总
化性胆管炎 。
１ ）肝 动 脉 血栓 形 成 与 胆 道 并 发 症 术 后 肝 动 脉 通 畅 与 否 和
胆道 并发症 的关系密切 。肝动脉血栓形成 （ ＨＡ Ｔ）是肝 移植术 后的严 重并 发症 ，发 生率 成人为 ４ ％～ １ ０ ％，儿童 为２ ６ ％。４ 周 以内发生为 早期，４ 周 以上 称为晚期 。肝动脉血栓形 成将导 致胆管缺血，早期致胆 管壁 缺血坏死而发生胆瘘 ； 后期则导致 肝 内、外胆管狭窄且多发生于非胆管吻合 口部位 。Ｓ ｔ ａ ｎ ｇ ｅ 等报 道１ １ ９ ２ 例成 人原位肝移植 中，３ Ｏ 例发生 ＨＡ Ｔ （２ ． ５ ％） ，其 中 早期病例 占４ ６ ． ７ ％，晚期 占５ ３ ． ３ ％。临床表现为血清转氨酶高 ， 伴有或不伴有胆汁淤积 、肝脓肿 ； 胆道并发症有胆 管炎、胆 管 狭 窄、坏死和肝 功能不全 或衰竭 。早期 ＨＡ Ｔ可观 察到移植 物 损害，晚期 Ｈ Ａ Ｔ经常见到胆管破坏 。Ｇ ｕ ｎ ｓ ａ ｒ 等 报道晚期 Ｈ Ａ Ｔ 发生率 为 １ ． ７ ％，发生 时 间平 均为 ６ 个月 （ １ ． ８～ ７ ９ 个月） ，表 现为发热、黄 疸、肝脓肿 、胆管树有坏死和胆瘘 ，说明早期发
中心于术后 ２～ ３ 个月拔管 ，拔 管后胆瘘约为 １ ５ ％，其 中８ ０ ％ 发生在 合并大 量腹水 患者 。一 些移植 中心 己废 用 Ｔ管 ，认 为 只要改进缝合技 术，胆管吻合术 中放置 Ｔ管是安全有利 的。６ 个法国肝移植中心做 了 １ ８ ０ 例前瞻性 、随机对照实验 。总的胆 道并 发症在置 Ｔ管组是 增加 的，尽管这 些并发症 未导致 手术 或 介 入 治 疗 的增 加 。 最 主 要 的 并 发 症 是 胆 管 炎 （ Ｔ管 组 ） ，而 对照组未发生 。Ｔ管组胆瘘 １ ０ ％，对照组是 ２ ． ２ ％，其他 的并发 症相似 。 Ｃ ＭＶ血症 的胆道并发症发生率显著高于 Ｃ ＭＶ 阴性者 。 ４ ）动脉窃血综合征与胆道并 发症 动脉窃血综合征 （ ＡＳ Ｓ ） 以移植物动脉低灌注为特征 ，入肝血液 向脾动脉或 胃十二指肠 动 脉分流 ，可导致胆管破坏 ， 移植物失去功能 ，目前研究不多。 Ｎｕ ｓ ｓ ｌ ｅ ｒ 等报道 ｌ ２ ５ ０ 例原位肝移植中，６ ９ 例发 生 ＡＳ Ｓ ，表现为 肝酶谱升高、移植物损害及胆 汁淤积 。脾动脉捆绑是 目前并发 症最少的有效治疗手段，并且 可作预防性应 用。 ３临床表现及诊断 胆道并发症 的临床表现多种多样，主要表现为胆 管炎和胆 道梗阻 的症状和体征 ，如发热 、黄疸、肝酶谱升高，如有 胆瘘 可 出现腹膜炎 。当怀疑 出现胆道并发症时首先要证 明肝动脉是 否通 畅，其 次要进行肝组织 穿刺活检来鉴别排斥反应 。辅助检 查有多普勒超声 、 Ｃ Ｔ和 ＭＩ ｕ。最直接 、 可靠的方法是胆管造影 ， 如Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 、Ｐ Ｔ Ｃ或经 Ｔ管造影 ，可 明确胆道 并发症 的类型 、部 位及程度。 ４ 预防 Ｉ ｋ ｅ ｇ ａ ｍｉ 等报道 ３ ５ 次活体肝移 植，利用染料注射试验鉴别
・ ２ ２ ０・ ２ ０ １ ５ 年４ 月
论 著
中文科技期刊数据库 （ 文摘版 ）医药卫生
肝 移植 术 后胆道并 发症 的研 究进展
宋光 临 徐 钧
０ ３ ０ ０ ０ １ 山西医科 大学，山西太原
摘 要 ： 胆 道并发症是肝移植术后 的常见问题 ，是 目前导致肝移植失败 的主要原 因之 一，常需要 再次手术处理。预防和治 疗胆道并发症对提 高肝移植 术的疗效和改善患者的生存 治疗有 重要 ， 临床 意义。肝移植 术后胆 道并发症是综合 因素所致， 目前研 究主要 集中在肝 动脉血栓形成后胆道 并发症 、活体 部分肝移植后胆道 并发 症、Ｔ管相 关胆道 并发 症、 巨细胞病 毒感染相关胆道 并发症和动脉窃血综合征相关胆道并发 症等。Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ可作为胆道并发 症非手术治疗的第 １ 步 。Ｐ Ｔ Ｃ 、 Ｒ ｏ ｕ ｘ ． ｅ ｌ １ ． Ｙ胆总管空肠吻合、 肝 管空肠吻合及再次肝移植是治疗胆道并发症的选择之 一。 关键词 ： 肝移植 ： 胆道 ； 并发症 中图分类号 ； Ｒ ６ １ ７ 文献标识码 ： Ａ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ ５ ６ ０ ８（ ２ ０ １ ５ ）０ ４ ． ０ ２ ２ ０ ． ０ １