教学：肥胖相关性肾病

（二）糖尿病肾病（DN）：既往糖尿病病史， 常伴有眼底和心脏病变，空腹，餐后2小时血糖， 糖耐量，糖化血红蛋白等检查有助鉴别。 （三）高血压肾硬化：高血压肾硬化好发于中 老年人，临床表现持续蛋白尿，肾活检可出现 继发FSGS改变。常有高血压家族史。肾小管功 能损害先于肾小球损害，出现蛋白尿前有一段 持续5年以上高血压病史。24小时尿蛋白定量一 般不超过1.5~2.0g。其特征性组织学改变为肌肉 肥厚（常出现于弓形动脉和小叶间动脉）玻璃 样变（以入球小动脉最明显）及缺血引起的肾 小球袢邹缩及球性硬化。
三、发病机制：


肥胖相关肾小球病（ORG）的发病机制尚 未完全清楚。 但肯定与脂肪细胞因子有关。
（一）、脂肪细胞因子促进胰岛素 抵抗参与ORG致病

某些脂肪因子通过“脂肪胰岛素轴”对胰 岛素发挥重要作用，其中瘦素、抵抗素、 酰化制液蛋白、肿瘤坏死因子及白介素-6能 促进胰岛素抵抗，而脂联素、内脏脂肪素 和网膜素则能拮抗胰岛素抵抗，如果他们 的调节作用发生紊乱，即出现胰岛素抵抗 和高岛胰素血症。

胰岛素能刺激胰岛素样生长因子（IGF）产 生，胰岛素和IGF可能通过磷酸酰肌醇激酶 /蛋白激酶（PI3K）/AKt）信号转导途径， 活化内皮细胞一氧化氮合成酶，导致一氧 化氮合成增加，同时，还能减少血管平滑 肌细胞内钙离子（Ca2+）浓度及Ca2+肌球 蛋白轻链敏感性，而导致血管舒张、肾小 球前小动脉的扩张，即能致肾小球内高压、 高灌注及高滤过（所谓“三高”），促使 肾小球肥大参与OB—GM发病。

肥胖相关肾病（ORG）的发病多见于中老年人， praga等报道≥50岁的人ORG发病率最高，而国 内报道31—40岁发病率最高（43.9%），以男性 多见，其发病机机制尚未明确，一般认为，与 高胰岛素血症及胰岛素抵抗、脂肪细胞因子的 作用，肾内交感神经及肾素---血管紧张素 （RASS）的不适当激活、肾小球的三高（高压 力、高灌注、高滤过）、脂代谢紊乱、高盐摄 入和肾小管处理的改变以及肥胖本身导致肾脏 结构改变有关。


（四）其它继发FSGS：返流性肾病，肾脏 发育异常，肾单位稀少巨大症等疾病。因 肾单位数量减少，可导致继发FSGS，镰状 细胞贫血肾病，HIV相关肾病，海洛因相关 肾病，组织上亦表现为FSGS，根据病史或 原发病特征可鉴别。
七、治疗

（一）、减轻体重 1、改变饮食及生活习惯：减少饮食热量，增加 体力活动； 2、减肥药物：上述减肥无效可参考应用药物 减肥药物主要有下列三种：（1）、神经末梢单 胺类物质（5—羟色胺和去甲肾上腺素）再摄取 抑制剂盐酸西布曲明；（2）、胃肠道脂肪酶抑 制剂奥利司他；（3）选择性大麻素CBI受体阻断 剂利莫那班； 其作用均可降尿蛋白和肾脏保护作用，但必须 注意此类药物的副作用。
四、临床表现

（一）、肾脏病变通常隐袭起病，患者有肥胖 病中及家族史，伴其他代谢疾病，如：高脂血 症（尤其是高三酰甘油血症），但其胆固醇含 量仍低于特发性FSGS；高尿酸血症，胰岛素 抵抗综合症。

（二）、OB—GM病初仅呈现微量白蛋白尿， 而后逐渐增多，直至出现大量蛋白尿（尿蛋白 ﹥3.5g/d）肾小球滤过率(GFR)增高,(提示出现 肾小球高滤过) 或正常;OB---FSGS常呈现中、 大量蛋白尿，GFR逐渐下降而后血肌酐增高， 呈现大量蛋白尿时很少发生低蛋白血症，及肾 病综合症，水肿轻，伴随出现的脂类代谢率乱 OB——FSGS可逐渐出现肾功能损害，直至进 入终末期肾衰竭需要肾脏替代治疗，但与原发 FSGS相比，其肾功能坏转速度较慢。

目前，有关ORG的报道除用体重指数（BMI， 单位 kg/m2）判断外，肥胖类型与其相关疾 病亦有密切关系，已知唯内脏性肥胖才易发生 胰岛素抵抗及代谢综合征，南京军区总院于 2008年发表研究结果认为，已肯定肥胖患者的 体脂分布与ORG发病相关，内脏性肥胖是肥 胖相关肾病的独立危险因素，因此，今后临床 诊断ORG判断肥胖时除应用BMI外，最好还能 用诊断内脏性肥胖的指标，如腰围，或腰臀围 比，有条件最好于腰椎4~5水平摄CT断层测算 内脏脂肪面积。

（二）胰岛素增敏剂治疗 胰岛素抵抗在ORG发病中占有主要地位，故考 虑用胰岛素增敏剂，包括双胍类如二甲双胍、 噻唑烷二酮类药物如罗格列酮及吡格列酮。 但临床应用治疗时应充分考虑其副作用：肾功 能不全时禁用二甲双胍、噻唑烷二酮类药物， 因其能导致水钠潴留。


（三）拮抗血管紧张素II治疗 由于AngII也参与ORG发病，所以可应用 ACEI或（和）ARB进行干预治疗，伴或不 伴高血压的ORG病人均可应用，以求减少 尿蛋白排泄及延缓肾损害，但体重增加会 影响ACEI的疗效。

二、病理特点

光镜下肾脏的病理形态改变有两种：
一种表现为单纯肾小球肥大称之为“肥胖 相关的肾小球肥大症”（OB—GM），

另一种表现为肾小球肥大及局灶性肾小球 硬化称之为“肥胖相关局灶节段性肾小球 硬化”（OB—FSGS）
（1）、光镜：（是确诊ORG的关键检查） OB—GM呈现：肾小球肥大 OB—FSGS呈现：在肾小球肥大基础上，出现局 灶节段肾小球硬化。此型主要表现为门周型， 也有其他类型。 （2）免疫荧光OB—GM常阴性 OB—FSGS有时要肾小球受累节段见到IgM和C3 沉积。 （3）电镜：在大量蛋白尿病人可见节段性肾小 球足突融合。


肾小球是否肥大，需选择含血管极的最大肾小球 切面，测量其毛细血管袢直径（相互垂直的两个 直径）来判断。Kambham测出成人肾小球直径正 常范围值168±12um，故肾小球直径＞192um （均数加二倍标准差）为肾小球肥大，而国人肾 小球直径正常范围14.2±20.4um,若＞183um为肾 小球肥大。
六、ORG的鉴别诊断

（一）、特发性FSGS：与特发性FSGS患者相比， ORG的发病年龄较大，ORG患者动脉硬化更严 重，虽有大量蛋白尿，但水肿，低蛋白血症发 生率，血胆固醇水平，蛋白尿严重程度，相对 低于特发性FSGS，ORG患者肾小球体积增大明 显，但不局限于皮质，肾小球直径与体重，体 重—身高指数成正比。节段硬化比例较低（12% 左右），足突融合的程度较特发FSGS轻。此外， OB—FSGS患者细胞性病变及塌陷性病变发生率 低，主要为门周型FSGS

此外，胰岛素还能上调系膜细胞的转化生 长因子-β1（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱGF-β1）及细胞外基质（I型胶 原、Ⅳ型胶原、纤连蛋白及层连蛋白）表 达，致成OB—FSGS。而且持续性肾小球内 “三高”也能促进OB—FSGS的发生。
（二）、脂肪细胞因子直接作用于 肾小球细胞参与ORG发病


瘦素能促进肾小球系膜细胞及内皮细胞表达 TGF-β受体，增加胶原合成，促进OB—FSGS发 生，还能促进大鼠系膜细胞肥大，参与OB— GM发病。 于血管紧张素II（AngII、脂肪细胞因子之一） 能致成高血压，系统高血压传入肾小球即能诱 发球内“三高”，AngII能收缩入球、出球小动 脉，对出球小动脉作用更强，促使球内“三高” 发生。
肥胖相关性肾病
肾三 刘学永 2012-3-3
前言
随着人们生活水平提高和生活方式的改变， 肥胖不仅是睡觉呼吸暂停综合症、高血压、 高血脂、心血管疾病、糖尿病的高危因素， 还可以引起肾损害。我们将因肥胖引起的 肾损害命名为“肥胖相关肾病”（ORG） 现结合文献将其临床表现，诊断及治疗进 展综述如下。
概述
一、肥胖的诊断
根据体重指数（BMI）即体重（kg）与身高 （m2）之比来诊断肥胖，西方根据BMI将肥胖分 为3级： Ⅰ级肥胖BMI 30.0~34.9/(kg/ m2) Ⅱ级肥胖BMI 35.0~39.9/(kg/m2) Ⅲ级肥胖BMI ≥40.0/(kg/m2) ( 病理性肥胖) 2002年“中国肥胖问题工作组”将BMI超过 28/(kg/m2)或中心性腹围 男≥85 cm 女≥80 cm定 义为肥胖。

（四）合并症的治疗 ORG的病人常合并代谢综合征，故治疗时 对其他组分如：高血压、糖代谢紊乱，脂代 谢紊乱及高尿酸血症需同时治疗。
治疗这些并发症一定要达标，治疗不达标， 对保护靶器官（包括肾脏）而言，与未治疗 无本质区别。

八、预后

目前认为ORG是一个良性疾病，但OB— FSGS病人能缓慢进展至终末肾衰竭。预后 与确诊时病人的血肌酐及肌酐清除率水平 相关，与肾穿剌病理检查球性硬化肾小球 百分比、肾间质纤维化及肾小管萎缩程度 有关，而与体重指数及肾小球直径无关， 故ORG确诊后应积极干预治疗，以阻止或 延缓肾脏病发展。
五、诊断：



目前尚无统一诊断标准，可参考诊断标准 如下： 1、肥胖：尤其是内脏性肥胖； 2、尿检表现以蛋白尿为主，从呈现微量白 蛋白尿直到大量蛋白尿，但是大量蛋白尿 患者很少出现肾病综合征；



3、OB—GM患者早期GFR可增高，而OB— FSGS患者晚期可出现肾能损害。 4、病理检查呈现肾小球肥大，不伴或伴局 灶节段性硬化（前者为OB—GM，后者为 OB—FSGS） 5、能排除其他肾脏疾病。