事故调查与根源分析课件(共 46张PPT)
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事故调查分析课件实用PPT(50张)
事故分析方法： 1）故障树分析 2）屏障分析 3）变更分析 4）事件及成因图 5）根原因分析
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
安全生产事故调查的原因分析ppt(共47页)
1.1A项爆炸品
1
爆炸品 除1.1A项外的其他1.1项爆炸品 10
除1.1项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：危险性属于2.1项的 气体
10
氧化性气体：危险性属于2.2项 非易燃无毒气体且次要危险性 200 为5类的气体
剧毒气体：危险性属于2.3项且 急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：危险性属于2.3项的 其他毒性气体
• 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸
•容器爆炸 •其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业 病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素 分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
（3） 环境因素
1室内作业场所环境不良
• 室内地面滑 • 室内作业场所狭窄 • 室内作业场所杂乱 • 室内地面不平 • 室内梯架缺陷 • 地面、墙和天花板上的开口缺陷 • 房屋基础下沉 • 室内安全通道缺陷 • 房屋安全出口缺陷 • 作业场所空气不良 • 室内温度、湿度、气压不适 • 室内给、排水不良 • 室内涌水 • 其他
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地 下作业环境不良
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、 会长制度不完善、投入不足、管理不完善
（1） 人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
• 负荷超限
生产安全事故调查与分析培训教材精品课件(共56页)
也可以简单理解为：完全可以避免的事故， 即为责任事故。
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是 生产安全的责任主体；政府对生产安全负 有监管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符 合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
事故特征
事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直 接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准 入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面 （安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到 位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产 严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不 力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管 理各层面人员安全素质低）。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、 灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆 伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火 药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他 （凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如 扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。
二、事故调查的法规依据
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
事故调查根本原因分析方法简介PPT课件
•Overview
•Details of undestroyed scene
Who?
Why?
How?
19
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
20
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH
是不是？
•谁？ Who
是吗？
•发生了什么？What
你肯定吗？
•何时？When
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
28
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
29
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
May 1
积木
关键起因
积木
非关键因素
34
May 2
根本原因（系统原因）
• 最基本的 • 管理上可以加以控制的 • 能针对其制定出预防再次发生措施
35
事故原因综合分析表（CLC)
• 潜在的事故原因的挑选表 • 分成直接原因和系统原因 • 细分成行为/状况、个人/工作等方面 • 提供系统的、完全的、公正的审查 • 支持多原因分析 • 与“做好HSE工作”的联系
……
•何地？Where
•怎么发生的？How
21
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
事故调查与根源分析课件(PPT 46页)
LINK
Process is repeated for every section
29
LINK
Process is repeated for every section
Closed Question
Parts 物证
收集物证的技巧 • 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 • 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可
• Do not eliminate system causes
▪ 焦点集中在人的身上 ▪ 偏离管理系统 ▪ 缺乏合作 ▪ 唆使扭曲事实 ▪ 强调掩盖 ▪ 导致自我保护 ▪ 不提供所有事实 ▪ 不消除系统原因
17
事故调查小组
18
Site Investigation
现场调查
19
▪ 急救包 ▪ 记录表 ▪ 放大镜 ▪ 录像带 ▪ 相机/录像机 ▪ 胶带 ▪ 卷尺 ▪ 便签和铅笔
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报 告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。
People 人证
24
与证人面谈 interview
25
People 人证
1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息
26
Interviewing witnesses 与见证人面谈
Question Types
Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y”
引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical
安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
事故直接原因、间接原因的分析PPT课件
基本方法
(2)防护不当。包括：防护罩未在适当 位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧 道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、 集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所 有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2021/3/25
授课：XXX
8
基本方法
2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通
设备带“病”运转；超负荷运转；其他。 (4)维修、调整不良。包括：设备失修；
地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
2021/3/25
授课：XXX
10
基本方法
3)个人防护用品用具——防护服、手套、 护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、 安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全 要求。
2021/3/25
授课：XXX
5
基本方法
(二)事故直接原因的分析 在国家标准《企业职工伤亡事故调查 分析规则》中规定，属于下列情况者为直 接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。
2021/3/25
授课：XXX
6
基本方法
两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》 (GB/T644l一1986)中有规定，具体如下：
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件， 同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺 序。
2021/3/25
授课：XXX
3
基本内容
在事故原因分析时通常要明确以下内容： (1)在事故发生之前存在什么样的不正常。 (2)不正常的状态是在哪儿发生的。 (3)在什么时候首先注意到不正常的状态。 (4)不正常状态是如何发生的。 (5)事故为什么会发生。 (6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接 原因、间接原因)。 (7)分析可选择的事件发生顺序。
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Slide 5
History 事故调查理论历史
骨牌理论
遗 传 与 社 会 环 境
过 不 错 安 与 全 不 行 人 安 全 为 状 态 伤 害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
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History 事故调查理论历史
损失起因模式：
缺 乏 控 制
根 本 原 因
直 接 原 因
Slide 10
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
Analyze Information 分析所收集的信息
第3步：根源分析
第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
Slide 11
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：
不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态： 有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
事故调查与根源分析
模块二 核心要素与过程 RCA
山谷里的救护车
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基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
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引发事故的 2 个关键条件?
_______________
和
_________________
Slide 4
前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的
这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。
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您为事故做好应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
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RCA 过程与步骤
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化 Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
事 故
损 失
Slide 7
Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故
Contact 触发
Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因
Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因
RCA Step 1: Data Collection 根源分析第1步：收集证据
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停 止工作？
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
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损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
引发 CAUSATION
Contact with energy or substance
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据
Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件 Preserve Evidence 保护证据