事故调查与根源分析课件(共 46张PPT)
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这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。
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您为事故做好准备了吗
• 书面正式的事故调查要求 • 应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
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RCA 过程与步骤
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化 Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
事 故
损 失
Slide 7
Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故
Contact 触发
Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因
Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
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损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
引发 CAUSATION
Contact with energy or substance
Slide 12
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停 止工作？
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
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准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因
RCA Step 1: Data Collection 根源分析第1步：收集证据
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
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History 事故调查理论历史
骨牌理论
遗 传 与 社 会 环 境
过 不 错 安 与 全 不 行 人 安 全 为 状 态 伤 害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
Slide 6
History 事故调查理论历史
损失起因模式：
缺 乏 控 制
Fra Baidu bibliotek
根 本 原 因
直 接 原 因
Slide 10
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据
Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件 Preserve Evidence 保护证据
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
Analyze Information 分析所收集的信息
第3步：根源分析
第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：
不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态： 有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
事故调查与根源分析
模块二 核心要素与过程 RCA
山谷里的救护车
Slide 2
基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
Slide 3
引发事故的 2 个关键条件?
_______________
和
_________________
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前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的
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您为事故做好准备了吗
• 书面正式的事故调查要求 • 应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
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RCA 过程与步骤
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化 Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
事 故
损 失
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Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故
Contact 触发
Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因
Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析 RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
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损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
引发 CAUSATION
Contact with energy or substance
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停 止工作？
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
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准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因
RCA Step 1: Data Collection 根源分析第1步：收集证据
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
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History 事故调查理论历史
骨牌理论
遗 传 与 社 会 环 境
过 不 错 安 与 全 不 行 人 安 全 为 状 态 伤 害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
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History 事故调查理论历史
损失起因模式：
缺 乏 控 制
Fra Baidu bibliotek
根 本 原 因
直 接 原 因
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History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据
Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件 Preserve Evidence 保护证据
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
Analyze Information 分析所收集的信息
第3步：根源分析
第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
RCA Step 2: Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：
不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态： 有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
事故调查与根源分析
模块二 核心要素与过程 RCA
山谷里的救护车
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基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
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引发事故的 2 个关键条件?
_______________
和
_________________
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前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的