口腔门诊病例模板

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口腔门诊病历书写模板0001

牙龈炎

主诉：

刷牙出血半年

现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高nn压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，牙面可见少虽色色素附着。牙石II ° ,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度

3mm. BI3。，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫徹等；3,坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；

4,爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置:

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知惜同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎

主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心胎病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III ° ,并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，月巴大面光亮，牙龈萎缩，PD约3・ 5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5 °。下颌

口腔门诊病历书写规范3篇

一、现病史

1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查

1.颌面部检查

(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查

(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

口腔门诊病历

患者：冯xx

主诉：左上后牙缺失，要求种植修复。

现病史：患者左上后牙因牙周病导致牙列缺损，影响咀嚼，进来我院要求行种植修复。

既往史：否认系统病史。

检查：缺失。

及髓根面深龋。

II度松动，II度根分叉病变。

X线片示干髓术治疗。

缺牙区颌龈距离尚可，粘膜未见明显异常，牙龈无红肿，全口牙槽骨吸收至根中三

分之一。余牙无松动，无扣痛。口腔卫生尚可，色素（+），牙石（+）。

诊断：牙列缺失。

治疗方案：全口超声洁治

拔除后行种植术，4-6个月后行三联桥修复。

种植修复缺失牙。

的治疗方案：

方案一：拔除后待牙槽窝愈合后行固定义齿修复术或种植义齿修复。

方案二：视剩余牙根的长度及稳定性而定，尝试截冠后的桩核冠修复。

方案三：去龋，根管治疗钉洞

患者根据自身情况选择方案三修复牙体缺损

处置：全口超声洁治

去龋，开髓后找到根管口，根管钙化严重，暂封。

医嘱：

。

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经典口腔科门诊病历

时间: 2004年5月13日

主诉:左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史:患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激

一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，

不能入睡，遇冷缓解。

既往史:无特殊。

检查: 6 合面深龋洞，探(++)，叩(+)，龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。

6 合面AgHg充填，叩(-)，龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热

诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断: 6 急性牙髓炎

治疗计划: 6 RCT后垫底充填。

治疗: 6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC

球，两周复诊，不适随诊。

签名上前牙外伤露髓一次性RCT

2006.5.23

主诉:右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史:患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史:否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查:2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊(+)，牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示:2未见根折影像及其他异常

诊断:2冠折露髓

治疗计划:一次性RCT+桩冠修复

处理:2局麻下开髓，拔髓，较完整成形;通根，测WL=22mm;逐步后退法根管预备(IAF=15#，MAF=30#)，冲洗，干燥，牙胶尖，碧兰麻糊剂侧压充填;ZOE暂封。调颌。

嘱:前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

口腔内科大病历书写范文

1.口腔门诊病历书写范文

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2陈列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。X线检查水平汲取达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。医治方案：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认严重疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。余牙检查无

特别状况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。医治方案：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。

3.必要时作爱护冠修复。

口腔科门诊病历书写模板

口腔科门诊病历书写模板：

就诊日期：

患者姓名：

性别：

年龄：

职业：

主诉：

现病史：

既往病史：

过敏史：

家族史：

体格检查：

口腔内检查：

（详细描述口腔内牙齿情况、牙龈状态、舌苔情况等）

辅助检查：

（根据具体情况列出所做的实验室检查、影像学检查等）

初步诊断：

治疗方案：

（根据患者病情，列出所需的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）

注意事项：

（医生对患者需要注意的事项进行说明）

复诊时间：

（约定下次复诊时间）医生签名：

牙科门诊病历表(标准版)

1. 患者信息

- 姓名：____________________

- 性别：____________________

- 年龄：____________________

- 联系方式：__________________

2. 就诊日期

- 就诊日期：__________________

3. 主诉

- 主要症状或问题：__________________

4. 既往病史

- __过去的牙科病史__：

- 是否有龋齿：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有牙周病：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有其他牙科问题：____________________

- __全身病史__：

- 是否有心血管疾病：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有糖尿病：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有其他慢性疾病：____________________

5. 牙科检查

- __口腔检查__：

- 牙齿数目（全口）：__________________

- 是否有龋齿：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有牙龈出血：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有口臭：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有口腔溃疡：[ ] 是 [ ] 否

- 是否有其他异常：_____________________

- __X线检查__：

- 是否进行过牙科X光检查：[ ] 是 [ ] 否

- 检查结果：_____________________

6. 诊断与治疗计划

- __初步诊断__：_____________________

- __治疗计划__：_____________________

口腔门诊病历书写模板

病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。经诊断，患者患有慢性牙龈炎。治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。经诊断，患者

患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：

左下智齿冠周炎

治疗计划：

拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：

已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

口腔科门诊病历范文

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔门诊病历模板

1. 基本信息

•姓名：[患者姓名]

•性别：[患者性别]

•年龄：[患者年龄]

•职业：[患者职业]

•就诊日期：[就诊日期]

2. 主诉

[患者的主诉]

3. 现病史

[患者的现病史]

4. 既往史

•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]

•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]

•用药史：[患者用药史]

5. 检查结果

5.1 口腔检查

•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]

•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]

•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]

•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]

5.2 辅助检查

•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]

•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]

6. 临床诊断

[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]

7. 治疗方案

7.1 非手术治疗

•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]

•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]

•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]

7.2 手术治疗

•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]

•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]

•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]

8. 随访计划

•随访日期：[随访日期]

•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]

•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]

9. 注意事项

[对患者的一些建议或注意事项]

经典口腔科门诊病历

第一篇：经典口腔科门诊病历

时间： 2004年5月13日

主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。

现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。既往史：无特殊。检查：6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。余牙未见异常。6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。

X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。

诊断：

急性牙髓炎

治疗计划： 6

RCT后垫底充填。治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。

签名

上前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时

现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史

检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓

治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，

MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。调颌。

嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

口腔诊所门诊病历模板

以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历

一、患者基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 联系电话：

- 地址：

- 初诊日期：

- 主诉：

- 现病史：

- 既往史：

- 家族史：

二、口腔检查

- 牙齿：

- 部位：

- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：

- 修复情况：

- 咬合关系：

- 缺牙情况：

- 牙龈：

- 形态、色泽及坚韧度：

- 盲袋情况：

- 牙石：

- 其他：

三、诊断

- 疾病名称：

- 次要疾病名称：

四、治疗计划

- 治疗目标：

- 治疗方案：

- 治疗步骤：

- 治疗时间：

- 治疗费用：

五、治疗过程记录

- 上次治疗情况：

- 治疗效果与反应：

- 治疗项目：

- 配合治疗使用的药物及医嘱：

六、医生签名

- 签名：

- 日期：

以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：

口腔诊所门诊病历

一、患者基本信息

- 姓名：[患者姓名]

- 年龄：[患者年龄]

- 性别：[患者性别]

- 民族：[患者民族]

- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]

- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]

- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]

- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]

- 既往史：[有关的重要部分记录]

- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]

- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]

- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]

口腔门诊病历(标准版)

D腔门诊病坊

请您与医生一赴绒好此表格.即使您的情况十分两单.这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要, 此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带丸.富要时町复印•主诉:

病史: 口腔检查:

X光检資:

诊断：

治疗汁划: 治疗修复有町能出现的问题:

备注:

口腔门诊病历模板

患者基本信息：

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：

患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。

现病史：

患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。既往史：

患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。

个人史：

患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。

家族史：

患者有无家族遗传性口腔疾病史等。

体格检查：

口腔检查，XXX。

牙周检查，XXX。

X光片，XXX。

诊断：

根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。

治疗方案：

根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访及复查计划：

制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项：

对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。

患者教育：

对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

儿童口腔病历书写范文

儿童口腔病历。

姓名，小明性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月10日。

主诉，晨间出现口腔异味，牙龈出血。

现病史，患儿小明，8岁，平时注意口腔卫生，但近期出现口腔异味，牙龈出血，伴有牙齿松动。患儿食欲一般，精神状态良好，无发热、咳嗽等症状。

既往史，无药物过敏史，无重大疾病史。

个人史，患儿平时饮食均衡，注意口腔卫生，定期刷牙，但有较多甜食摄入习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患儿神志清楚，面色红润，未见明显异常。口腔检查，牙龈红肿，出血，牙齿松动，口腔有异味。牙齿表面有黄色牙菌斑。

诊断，患儿为龋病合并牙周炎。

治疗方案，1. 口腔卫生教育，告知患儿及家长正确刷牙方法，建议定期刷牙，尤其是睡前刷牙，避免食用过多甜食。2. 牙齿清洁，建议患儿到口腔门诊进行洁牙治疗，清除牙菌斑。3. 牙周炎治疗，口服抗生素治疗，建议复诊。

处方，1. 阿莫西林颗粒 1袋，口服，一日三次，饭后服用，连续7天。2. 口腔清洁液，口腔漱口，一日三次，早晚刷牙后使用。

随访，患儿需定期复诊，定期到口腔门诊进行洁牙治疗，家长需配合患儿做好口腔卫生，避免食用过多甜食。

医生签名，日期，2022年1月10日。

以上是小明患龋病合并牙周炎的口腔病历，希望家长能够重视儿童口腔健康，定期带孩子到口腔门诊进行口腔检查和洁牙治疗，保持良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。

口腔门诊病历模板

一、患者基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 职业：

5. 手机号码：

6. 就诊日期：

7. 就诊原因：

二、过敏史

1. 药物过敏：

2. 食物过敏：

3. 其他过敏史：

三、主诉

请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。

四、现病史

1. 病程：

2. 病情变化：

3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？

是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。否：无。

五、既往史

1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：

2. 其他系统性疾病史：

3. 手术史：

4. 服药史：

5. 长期用药史：

六、家族史

1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。

七、体格检查

1. 体温：

2. 血压：

3. 脉搏：

4. 呼吸频率：

5. 牙齿检查：

包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。

八、实验室检查

请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。

九、诊断

请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。

十、治疗计划

请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。

十一、注意事项

请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。

十二、复诊时间

请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。

十三、医生签名

医生签名和工号。

以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。