口腔门诊病例模板

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口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

口腔修复门诊病历书写范文

口腔修复门诊病历书写范文英文回答：Today, I would like to share with you a case from my dental practice. It involves a patient who came to our clinic seeking oral restoration. The patient, Mr. Li, had several missing teeth due to a car accident he had a few years ago. He was having difficulty eating and speaking properly, and it was affecting his confidence and overall quality of life.After conducting a thorough examination and discussing the treatment options with Mr. Li, we decided that a combination of dental implants and crowns would be the best solution for him. Dental implants are artificial tooth roots that are surgically placed into the jawbone, providing a strong foundation for the replacement teeth. Crowns, on the other hand, are custom-made tooth-shaped caps that are placed over the implants to restore the appearance and function of the missing teeth.We began the treatment by placing the dental implants. This involved a minor surgical procedure where we inserted the implants into Mr. Li's jawbone. We then allowed a healing period of a few months to ensure that the implants integrated properly with the bone. During this time, Mr. Li wore temporary dentures to maintain his ability to eat and speak.Once the implants had fully integrated, we proceeded with the next step of the treatment, which was the placement of the crowns. We took impressions of Mr. Li's mouth and sent them to the dental laboratory to create the custom-made crowns. Once the crowns were ready, wecarefully attached them to the implants, ensuring a secure and natural-looking fit.Mr. Li was delighted with the results of the treatment. He was able to eat and speak comfortably again, and his confidence was restored. He mentioned that he felt like he had a new lease on life and was grateful for the transformation that the dental restoration had broughtabout.中文回答：今天，我想与大家分享一起我在牙科诊所遇到的一个病例。

口腔科门诊病历模板

口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。

经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。

经诊断，患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。

X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。

诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。

处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。

请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。

口腔诊所门诊病历模板

口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。

下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

门诊病历模板

牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。

处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。

处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。

X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。

诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。

不适随诊。

中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。

患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。

鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。

治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。

另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。

根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。

在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。

在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。

治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。

治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。

需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。

患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。

美容牙科病历-门诊病历记录+口腔检查表2-6-16

美容牙科病历门诊病历记录（初诊）I初诊就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉僦诊越K）：________________________________________________________________________________ 三½______________________________________________________________外伤/手术史：口无DW高mu¾病史：口无□W心脏病史：口无口有糖尿病史：口无口有肝病史：口无□有肺病史：口无□有肾病史：口无口有血液疾病：口无□W传染病史：口无□有家族遗传史：口无□有过敏史：口无□有（注明药物、食物名称）_目前m药物：口无刷牙：次Z天仍ψ/次牙线：是口否口漱口水：是口否口夜磨牙：是□否□吸烟：烟龄年支/天以上内容经就医者本人确认，真实有效，完全符合本人真实情况。

如有变化，及时告知医生。

三⅛1三:影像学检查：□小牙片□全景片口CBCT□rfn三:□三f11⅛⅛½口肝炎病毒：口梅毒：□HIV:皿（利曲_____________________________________________________________________________三 __________________________________________________________________以上情况患者知情同意，并选择方案__________________________________________________________________________就医者意见：_____________________就医者签字： ________________ 签押T间：——¥__月_ _曰_ _忆_分就医者授权亲属签字： ________ _________ 关系：_________ _____ 铮H间：—一_月_ _日_ _时_ _分签字时间：_ 一年—_月_ _日_ _时_ _分专科性心何附页）治疗前□内数码照片口编号：_______________主诊医生签字:照片：口有口无u≡比色翱腌牙位口桥单冠 □门诊病历记录（复诊）I免诊I就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄： ______________________________________________岁病历号：三½ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 专科t箱：回附页）口内数码照片（口治疗中口治疗后）编号2辅助检查：（可附页）治疗后影像学检查：口小牙片□全景片口CBCT三_____________________________________________________ 三_____________________________________________________复诊医生签字:日期：年月日就该胸年__________________ 月日时分三_______________ 铺岁病聘牙齿检⅛仔齿编号标注对应情况）1踊齿2根尖周炎3残根/残冠4松动牙5缺失牙6阻生齿F已充填C冠修复I种植体___________________ □口腔卫领导］湖氟保护窝沟封闭口充填治疗（补牙）口根管治疗冠修复口牙齿矫正43。

口腔门诊病历书写规范3篇

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔正畸科门诊病历临床应用

口腔正畸科门诊病历病历号_____________ 记存号 _____________ X 线号_____________ 面相号就诊日期_________ 年—月—日起___________ 年—月—日止治疗时间效果：满意好转无变化中断姓名________________ 性别 ___________ 婚姻 ________________ 出生地民族_____ 出生年月______________ 职业 _______ 联系人_____________ 医生住址______________________________________ 物过敏史___________ 电话主诉：病史：全身疾患：鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间家族史体格检查: (1)kg精神状态身高 m 体重(2) 口腔卫生 :好中差龋齿滞留乳牙 -------- —— 早失牙-(3)关系： ①中性②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中 6633 V V 6 633VV乳牙情况：早失恒牙情况：早失 -----------喂养：母乳人工混合滞留龋齿龋齿 ------------ 发育：正常不正常（5）前牙覆：正常咬伤牙龈：+ - 深覆 I ° n° 皿(6)前牙覆盖：正常深覆盖：1°旷皿(7)牙：无有( -------------------------- ) i° n° m°(8)牙列拥挤：上牙弓：无有(i°u°皿°)下牙弓：无有(i°n°m°)(9)牙间隙：上牙弓：无有(10)错牙齿：反----------------- 唇颊向---------------------- 低位下颌后退：可否开----------------- 舌腭向---------------------- 高位对----------------- 拥挤------------------------ 倾斜间隙-------------------- 多生牙(正. 反)发育不良 ----------------- 扭转先天缺失其他上牙弓：对称不对称上牙弓: 前突后缩内收外展协调不协调:下：正常翻卷关节检查:上（正左偏cm 右偏cn)中线下（正左偏 cm 右偏 cn)上（正常平坦过陡反向）纵曲线下（正常平坦过陡反向）（12）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷下: 丰满欠丰满凹陷（13）其他：舌体：舌系带：粘膜：软腭：桃体：面部检杳：对称颏左偏 cm 颏右偏cm面中1/3 :正常凹陷过突面下1/3 :正常过短过长颏唇沟：无有明显开唇露齿：无有（轻中重）上：正常过长短缩收外展扁口唇:下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内(11)牙弓:开口型（J / \）张口度_________________ 指弹响（无有）疼痛（无有）模型分析:影像检查：（1） __________________________________ 全颌曲面断层片：编号：日期所见： ______________________________________ （2）头颅侧位定位片：无有（测量分析见表）X线头影测量分析：测量均值及标准差测量值替牙期恒牙期年月年月曰日SNA82.3 士 3.582.2 士 4.0SNB77.6 士 2.980.1 士 3.9ANB 4.7 士 1.4 2.7 士 2.0NP-FH83.1 士 3.085.4 士 3.7 NA-PA10.3 士 3.2 6.0 士 4.4 1NA(mm) 6.6 士1.5 6.7 士2.1 1NA22.4 士5.222.8 士5.7 1 -NB(mm) 6.6 士1.5 6.7 士2.1 1 -N B32.7 士5.030.3 士5.811122.0 士 6.0125.4 士7.91SN104.8 士5.3105.7 士6.3MP-SN35.8 士 3.632.5 士 5.2 FH--MP31.8 士 4.431.1 士 5.6 1 -M P94.7 士5.291.6 士7.0 Y axis65.5 士 2.966.3 士7.1 Po-NB(mm)0.2 士 1.3 1.0 士 1.5测量结果分析:诊断:因素: 机制：安氏分类:设计图医师签名：家长/患者签名：年月日病程记录正畸治疗同意书正畸治疗是可自主决定的过程，像身体的其他部位进行治疗一样，正畸治疗也具有一定的风险和局限性，但一般不会妨碍治疗，在决定治疗之前应对此加以考虑。

口腔门诊病历书写范文

口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。

患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。

既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。

个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压。

口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。

2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。

随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。

2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。

注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。

2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。

3. 不再抽烟或饮酒。

备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。

签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。

口腔门诊医保病历书写模板

口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。

现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。

既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。

个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。

家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。

体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。

查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。

生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。

实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。

诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。

治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。

2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。

3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。

注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。

2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。

3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。

治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。

建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。

医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。

四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。

否：无。

五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。

七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。

八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。

九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。

十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。

十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。

十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。

十三、医生签名
医生签名和工号。

以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。

口腔门诊病历(标准版)

主诉：
病史：
口腔检查：
X光检查：
诊断：
治疗计划：
治疗修复有可能出现的问题：
患者签名：医生签名：日期：
日期容
备注
日期
治疗内容
备注
备注：
口腔门诊病历
病历号：
姓名：
男女
年龄：
初诊日期：
地址：
电话：
其他：
健康状况：肝炎糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫晕厥贫血出血异常白血病艾滋病传染病其它：
正在服用药物及用途：
药物过敏：
请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。

口腔门诊病历十二篇

口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

口腔门诊病历模板

口腔门诊病历模板
病历信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•身份证号：
•家庭住址：
•联系电话：
就诊日期和时间
•日期：
•时间：
主诉
（患者主诉的具体症状和不适感）
现病史
（患者具体病情的描述，包括症状的出现时间、发展情况等）
既往史
•既往口腔疾病：
•其他既往病史：
个人史
•饮食习惯：
•睡眠情况：
•长期药物使用情况：
•暴露史：
家族史
（包括家族成员是否有口腔疾病、遗传性疾病等）
体格检查
•一般情况：
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•查体结果：
口腔检查
牙齿检查
•口腔卫生状况：
•牙齿数量：
•牙齿排列情况：
•牙齿状况：
•牙齿颜色：
•牙齿缺损情况：
•牙列不齐情况：
•牙周情况：
•牙病：
•拔牙情况：
•其他：
口腔黏膜检查
•口腔黏膜状况：
•口腔黏膜颜色：
•异常肿块：
•溃疡：
•其他病变：
口腔X光检查
•牙齿X光片检查结果：
•牙周X光片检查结果：
•其他X光检查结果：
诊断
（医生对患者口腔疾病的初步判断）
治疗方案
药物治疗
牙齿治疗
口腔黏膜治疗
其他治疗方式
随访计划
（包括复查时间、注意事项等）
注意事项
（针对患者的特殊情况给予的警示和建议）医生签名和盖章
（医生对病历的最终确认）。

口腔病历模板

口腔病历模板
患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：联系电话：地址：
主诉。

患者主诉，患者自述口腔不适、疼痛、出血、肿胀等症状。

现病史。

患者口腔疾病病程，患者口腔疾病的发病时间、症状表现、病情变化等详细描述。

既往史。

患者既往口腔疾病史，患者以往是否有过口腔相关疾病、手术史、治疗史等。

个人史。

患者个人口腔卫生习惯，患者口腔卫生习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等个人生活习惯。

家族史。

患者家族口腔疾病史，患者家族中是否有口腔疾病史，如龋齿、牙周病、口腔肿瘤等。

体格检查。

口腔检查，患者口腔检查所见，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌、颌面部等情况。

辅助检查。

口腔X线片、口腔CT、口腔MRI等辅助检查结果。

诊断。

根据患者口腔病史、体格检查、辅助检查等综合分析，对患者口腔疾病进行明确的诊断。

治疗方案。

根据患者口腔疾病的诊断结果，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、口腔护理等。

随访及复查。

制定患者口腔疾病的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

注意事项。

对患者口腔疾病的注意事项，包括饮食、口腔卫生、生活习惯等方面的指导。

总结。

对患者口腔疾病的诊疗过程进行总结，提出个人见解和建议。

以上为口腔病历模板，医生应根据患者实际情况进行详细记录，并在诊疗过程中严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者信息的保密和隐私权的尊重。

口腔病例书写模板

在书写口腔病例时，以下是一个常见的模板，包括了一般性的信息和结构：
1.患者信息：
●姓名：
●年龄：
●性别：
●职业：
●就诊日期：
2.主诉（患者主诉的问题或不适）：
3.既往病史：
●过去的牙科治疗历史
●有关牙齿或口腔疾病的既往病史
●其他身体健康相关的既往病史
4.现病史：
●出现的症状描述
●症状出现的时间和频率
●症状的影响和恶化因素
5.口腔检查结果：
●牙齿情况：如龋齿、牙缺失、牙色变化等
●牙周状况：如牙龈出血、牙周袋深度等
●口腔黏膜：如溃疡、肿胀等
●颞下颌关节（TMJ）功能评估
●影像学检查结果（如X光片、CT扫描等）
6.诊断：
●针对患者的口腔疾病或问题的正式诊断
7.治疗计划：
●建议的治疗方案和步骤
●使用的工具、技术或药物等
8.随访计划：
●提供必要的随访建议，以监测治疗进展和效果
请注意，这只是一个示例模板，实际书写时可能需要根据具体情况进行调整。

在编写病例时，确保准确记录患者信息、症状、检查结果和治疗计划等重要内容，并遵守相关法律和伦理规范。

口腔门诊病历书写模板

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。

牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。