利伐沙班临床合理应用ppt课件
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禁忌症
• 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 • 有临床明显活动性出血的患者 • 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括Child Pugh B
和 C 级的肝硬化患者 • 孕妇及哺乳期妇女
8
思考
如使用利伐沙班进行抗凝治疗，应如何确定治疗方案 ：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
13
利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换
VKA转换为利伐沙班
当INR≤3.0，可以直接开始使用 （说明书）
停用VKA
VKA
监测INR
INR≤2.0
立即开始利伐沙班治疗
INR2.0-2.5 可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药
利伐沙班转换为VKA
VKA与利伐沙班联 用
INR>2.5
连续监测INR至上述范围再开始给药
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害
CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害
CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害
CrCl<15ml/min
推荐 20mg，每日1次 15mg，每日1次 15mg，每日1次，谨慎应用
不推荐应用
目前尚无利伐沙班在透析患者中使用的证据，不推荐使用
（中国专家建议）
监测INR* INR≥2.0
停用利伐沙班#
*患者联用利伐沙班与 VKA 时，检测 INR应在利伐沙班给药24 小时后，即
1. 利伐沙下班一说次明利书伐沙班给药之前进行
2. 利伐沙#停班用临利床伐应沙用班中后国，专至家少建在议末-非次瓣给膜药病24心小房时颤后动，卒可中检预测防到分可册靠的 INR值
16
药物过量处理 在药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收 由于吸收有限，在50mg利伐沙班及更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不
会进一步升高 尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂 如果在服用利伐沙班的患者中发生出血并发症，参照出血处理原则
11
利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证
目前唯一对中度肾功能不全(CrCI:30-49mL/min) 特殊剂量进行前瞻性研究的新型口服抗凝药物
利伐沙班 15mg QD
利伐沙班 15mg QD
12
思考：用药中
如使用利伐沙班进行抗凝治疗，应如何确定治疗方案 ：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
14
思考：用药后 使用利伐沙班抗凝治疗，万一患者忘记吃药或服药过量如何处理 ？
15
剂量错误时的处理
剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理
剂量错误
处理措施
漏服 双倍剂量 忘了是否吃过
应于漏服当日立即服用利伐沙班，并于次日继续一 日一次用药1
次日正常服用2
服用当日剂量，次日按原计划服用2
心力衰竭/左心室功能不全 1分
高血压
1分
年龄≥75岁
1分
糖尿病
1分
卒中/一过性脑缺血发作/血 2分 栓－栓塞
血管疾病
1分
年龄65－74岁
1分
性别因素(如女性)
1分
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287
6
HAS-BLED评分识别患者出血风险
HAS-BLED评分
但并不1分表明不能使用抗凝
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:用于具有一种或多种危险因素(如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、糖 尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以预防卒中和 全身性栓塞。
3
权威指南推荐利伐沙班等NOAC，用于房颤患者卒中预防
《ESC房颤管理指南2012》
新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂类口服抗凝药相比，可提 供更好的有效性、安全性和便利性。因此对于大部分患者， 应当考虑用一种口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班) 《或心一房种颤直动接抗凝凝血治酶疗抑中制国剂专（家达共比识加2群01）2替》代剂量调整的维生 新素型K拮口抗服剂抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优 于华法林，而发生严重出血性并发症 (特别是颅内出血)的风 险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发 《症A的H预A/防AC提C供/H了R新S房选颤择管理指南2014》 既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分>=2的非瓣膜性房颤 患者推荐使用口服抗凝药，可选择的抗凝药包括华法林 （ INR 2.0—-3.0）（A级），达比加群（B级），利伐沙班 （B级），阿哌沙班（B级） 1.Camm AJ, Lip GY, D当e非C瓣ate膜ri性na房R颤, e患t a者l.使Eu用r 华He法ar林t J不, 2能01维2持,3I3N(R21治):疗27水19平-4时7.，推 4
项目
标准
分数
高血压
收缩压>160mmHg
1分
肾功能异常
慢性透析或肾移植或血清肌酐 1分 ≥200μmol/L
肝功能异常
慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明 1分 显受损
卒中
1分
出血
既往出血史和/或易出血体质
1分
不稳定的INR
1分
年龄>65岁
1分
药物
联用抗血小板药、非甾体抗炎药 1分
等
*高出血风险 饮药酒
(积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 酒精滥用等
9
推荐剂量为20mg，每日一次 推荐剂量为20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量
# 对于低体重（<50kg）和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用
利1伐5m沙g班每说日明一书次。
利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册
10
肾功能不全患者剂量推荐
肾功能损害程度
思考：用药前 用利伐沙班抗凝治疗前需要注意什么？ – 评估卒中和出血风险 – 核对适应症与禁忌症
5
评估患者卒中风险
CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心衰
卒中风险 1分
高血压
1分
年龄>=75岁
1分
糖尿病
1分
既往卒中/TIA
2分
总计
6分
CHA2DS2-VASc 评分
项目
CHA2DS2-VASc评分 分数
房颤卒中预防策略 ——利伐沙班临床合理应用
1
病例 患者，男，68周岁 临床诊断：持续性房颤
高血压病（II级，药物控制血压正常） 糖尿病 予VKA抗凝预防卒中6个月，定期监测INR值，但结果不稳定，波动较大（1.54.5）
如何进行卒中预防？
2
思考：用药前 该患者是否适用于利伐沙班抗凝，指南如何推荐？
• 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 • 有临床明显活动性出血的患者 • 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括Child Pugh B
和 C 级的肝硬化患者 • 孕妇及哺乳期妇女
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思考
如使用利伐沙班进行抗凝治疗，应如何确定治疗方案 ：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
13
利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换
VKA转换为利伐沙班
当INR≤3.0，可以直接开始使用 （说明书）
停用VKA
VKA
监测INR
INR≤2.0
立即开始利伐沙班治疗
INR2.0-2.5 可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药
利伐沙班转换为VKA
VKA与利伐沙班联 用
INR>2.5
连续监测INR至上述范围再开始给药
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害
CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害
CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害
CrCl<15ml/min
推荐 20mg，每日1次 15mg，每日1次 15mg，每日1次，谨慎应用
不推荐应用
目前尚无利伐沙班在透析患者中使用的证据，不推荐使用
（中国专家建议）
监测INR* INR≥2.0
停用利伐沙班#
*患者联用利伐沙班与 VKA 时，检测 INR应在利伐沙班给药24 小时后，即
1. 利伐沙下班一说次明利书伐沙班给药之前进行
2. 利伐沙#停班用临利床伐应沙用班中后国，专至家少建在议末-非次瓣给膜药病24心小房时颤后动，卒可中检预测防到分可册靠的 INR值
16
药物过量处理 在药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收 由于吸收有限，在50mg利伐沙班及更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不
会进一步升高 尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂 如果在服用利伐沙班的患者中发生出血并发症，参照出血处理原则
11
利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证
目前唯一对中度肾功能不全(CrCI:30-49mL/min) 特殊剂量进行前瞻性研究的新型口服抗凝药物
利伐沙班 15mg QD
利伐沙班 15mg QD
12
思考：用药中
如使用利伐沙班进行抗凝治疗，应如何确定治疗方案 ：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
14
思考：用药后 使用利伐沙班抗凝治疗，万一患者忘记吃药或服药过量如何处理 ？
15
剂量错误时的处理
剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理
剂量错误
处理措施
漏服 双倍剂量 忘了是否吃过
应于漏服当日立即服用利伐沙班，并于次日继续一 日一次用药1
次日正常服用2
服用当日剂量，次日按原计划服用2
心力衰竭/左心室功能不全 1分
高血压
1分
年龄≥75岁
1分
糖尿病
1分
卒中/一过性脑缺血发作/血 2分 栓－栓塞
血管疾病
1分
年龄65－74岁
1分
性别因素(如女性)
1分
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287
6
HAS-BLED评分识别患者出血风险
HAS-BLED评分
但并不1分表明不能使用抗凝
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:用于具有一种或多种危险因素(如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、糖 尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以预防卒中和 全身性栓塞。
3
权威指南推荐利伐沙班等NOAC，用于房颤患者卒中预防
《ESC房颤管理指南2012》
新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂类口服抗凝药相比，可提 供更好的有效性、安全性和便利性。因此对于大部分患者， 应当考虑用一种口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班) 《或心一房种颤直动接抗凝凝血治酶疗抑中制国剂专（家达共比识加2群01）2替》代剂量调整的维生 新素型K拮口抗服剂抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优 于华法林，而发生严重出血性并发症 (特别是颅内出血)的风 险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发 《症A的H预A/防AC提C供/H了R新S房选颤择管理指南2014》 既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分>=2的非瓣膜性房颤 患者推荐使用口服抗凝药，可选择的抗凝药包括华法林 （ INR 2.0—-3.0）（A级），达比加群（B级），利伐沙班 （B级），阿哌沙班（B级） 1.Camm AJ, Lip GY, D当e非C瓣ate膜ri性na房R颤, e患t a者l.使Eu用r 华He法ar林t J不, 2能01维2持,3I3N(R21治):疗27水19平-4时7.，推 4
项目
标准
分数
高血压
收缩压>160mmHg
1分
肾功能异常
慢性透析或肾移植或血清肌酐 1分 ≥200μmol/L
肝功能异常
慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明 1分 显受损
卒中
1分
出血
既往出血史和/或易出血体质
1分
不稳定的INR
1分
年龄>65岁
1分
药物
联用抗血小板药、非甾体抗炎药 1分
等
*高出血风险 饮药酒
(积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 酒精滥用等
9
推荐剂量为20mg，每日一次 推荐剂量为20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量
# 对于低体重（<50kg）和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用
利1伐5m沙g班每说日明一书次。
利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册
10
肾功能不全患者剂量推荐
肾功能损害程度
思考：用药前 用利伐沙班抗凝治疗前需要注意什么？ – 评估卒中和出血风险 – 核对适应症与禁忌症
5
评估患者卒中风险
CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心衰
卒中风险 1分
高血压
1分
年龄>=75岁
1分
糖尿病
1分
既往卒中/TIA
2分
总计
6分
CHA2DS2-VASc 评分
项目
CHA2DS2-VASc评分 分数
房颤卒中预防策略 ——利伐沙班临床合理应用
1
病例 患者，男，68周岁 临床诊断：持续性房颤
高血压病（II级，药物控制血压正常） 糖尿病 予VKA抗凝预防卒中6个月，定期监测INR值，但结果不稳定，波动较大（1.54.5）
如何进行卒中预防？
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思考：用药前 该患者是否适用于利伐沙班抗凝，指南如何推荐？