混凝土抗压强度委托单.
24.全轻混凝土--委托单(样板)
样品等级
密度等级：1200kg/m3
工程名称
城市·山谷项目三期一标段
样品数目
1组（6块）
工程部位
24#楼十三层至十六层楼面保温
代表数目
/
履行标准
DBJ50/T-151-2012《全轻混凝土建筑地面保温工程技术规程》
生产单位
重庆德邦防水保温工程有限企业
检测项目
抗压强度（设计强度等级：LC15）
左秋月
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
西南建工企业有限企业
样品名称
全轻混凝土
单位地点
重庆市江北区大石坝
样品规格
100*100*100㎜300*300*30mm
容重
成型日期
2015年10月7日
进场日期
2015年月日
备注
报告支付方式
□自取
□邮寄
送样人
左秋月
成型日期：2015.10.7同条件
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
XXXXXXXXX
样品名称
混凝土试块强度检验委托单
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员 [签字]： 年 月 日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
单位名称受控编号：
混凝土强度试块检验委托单
No：
委
托
方
填工程部位
强度等级
样品尺寸
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
□标养□同条件
□标养□同条件
□标养□同条件
同条件说明
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
砼生产厂家
检验性质
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□抗压强度□其它：
检验依据
□GB/T50081-2002□GB50204-2015□其它：
混凝土委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目4#~7#、20#、22#、26#、27#楼
建设单位
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月19日
试验日期：2019年11月16日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月13日
试验日期：2019年12月10日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
混凝土实验委托单
混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。
混凝土抗压强度委托单
混凝土抗压强度委托单
编号：（检测站填写）
委托单位
委托人
工ห้องสมุดไป่ตู้名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
砂种类及产地
取样地点
石种类及产地
搅拌及振捣方法
编
号
使用部位
强度
等级
养护
条件
试压龄期
成型
日期
送样
日期
试件
尺寸
外加剂
见证单位签章栏
送检单位签章栏
检测单位签章栏
（有见证取样送检印章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：
日期：
送样说明：
1、送样的试块应按规范有关规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性
2、送试的材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响正常施工。送样前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
混凝土强度试块检验委托单(最新)
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号:
混凝土强度试块检程地址
工程名称 工程部位 强度等级 样品尺寸 成型日期
工程1 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm ×
mm×
mm
年月日
组 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm ×
mm
年月日
数 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm×
mm
年月日
养护条件
作，
并支付所需的检验费用。
联系电 话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
5、业务受理地 址:
投诉电话：
委 托
同条件说 砼生明产厂
方家
填 检验性质
写 检验项目
标养 拆模
普通送检 抗压强度
同条件 ℃· d
混凝土抗压强度送检委托单
见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月28日工程名称哈达道班办公楼成型日期2014年8月31日使用部位龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月28日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月29日工程名称物流配送公司修理厂及库房成型日期2014年9月1日使用部位承台基础墩龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月29日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月3日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月5日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月3日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称综合办公楼成型日期2014年9月6日使用部位基础梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月6日使用部位一层顶板、梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月8日工程名称物流配送公司车库B 成型日期2014年9月10日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月8日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月12日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月14日使用部位梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月12日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月13日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月15日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月13日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月14日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月16日使用部位一层梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月14日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月15日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年99月17日使用部位三层柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月15日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月16日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月18日使用部位板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月16日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
混凝土试块委托单
编 号: 工程名称 007 陕西国际商贸学院人行天桥 施工单位 (陕)试验表3 陕西盛航建设有限公司
样品名称
商品混凝土试块
样品规格
100mm×100mm×100mm
取样数量
1组3块
取样地点
施工现场
取样日期
2015年3月12日
见证记录:
1、商砼厂家：咸阳秦雍实业有限公司 2、制作日期：2015年03月12日 3、代表部位：7#桩基 4、强度等级：C30 5、实压日期：2015年4月10日 6、实验项目：抗压强度 标准养护 在陕西国际商贸学院人行天桥工程中，7#桩基浇筑时，第一车商砼车下料至一半取样，在做试块前要 把砼进行人工搅拌后分两层装入试模，插捣完成后用抹灰刀沿试模内壁插拔数次，然后刮除试模上口多余 的砼，待砼临近初凝时用抹刀抹平，试件成型后立即用不透水的薄膜覆盖表面，等拆模后放入标养室内养 护至28天后进行实验。
记录人:
取 样 人
见 证 人
送样委托人
试验室收样人试验单位(公章)年 月日年
月
日
年
月
日
委托单样表-空-01
混凝土配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料取样记录单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度含泥量
泥块含量颗粒级配□其他：
混凝土用粗集料取样记录单
委托单位：编号：
混凝土用粗集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度
含泥量泥块含量
颗粒级配针片状含量
压碎值□其他：
水泥试验取样记录单
水泥试验委托单
钢材试验取样记录单
□
□Φ
钢材试验委托单22
钢材接头试验取样记录单
钢材接头试验委托单
拉伸
□冷弯
混凝土抗压强度试验取样记录单
混凝土抗压强度试验委托单
砂浆抗压强度试验取样记录单
砂浆抗压强度试验委托单
土工试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
压实度试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无机结合料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：
路面基层材料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无侧限抗压强度试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
石灰试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
标准曲线试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
含灰剂量试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
土工合成材料试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。
007.混凝土抗压强度检验(试验)委托单-标样
委托单编号：JDJE-TJ-001见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-002见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-003见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-004见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-005见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-006见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-007见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-008见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-009见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-010见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-011见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-012见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-013见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-014见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-015见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-023见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-024见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-025见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-026见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-027见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-028见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-029见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-030见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-031见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-032见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-033见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-034见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-035见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-036见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-037见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-038见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-039见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-040见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-041见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-042见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-043见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-044见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-045见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-046见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-047见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-048见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-049见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-050见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-051见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-054见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-055见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-056见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-057见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-058见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-059见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日。
回弹法检测混凝土强度 委托单(2016版)
重庆市XX区建设工程质量监督站检测所
回弹法检测混凝土强度委托单
委托单位填写
工程名称委托单位
见证单位施工单位
建设单位设计单位
委托检测参数混凝土抗压强度（回弹法）委托检测数量个构件：根梁，根柱
砼生产厂家施工日期201 年月日砼强度 C 检测依据□《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T 23-2011 检测原因□实体抽测□其它
委托人（签名）联系电话委托日期2016年月日委托检测
工程部位
检测单位填写
委托编号16000样品编号16P220210-00委托受理人受理日期2016年月日备注。
大委托单(混凝土类)
混凝土回弹查验拜托单目睹单位目睹卡编号目睹人署名目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话拜托单位拜托日期拜托人署名工程名称施工单位查验依照□JGJ/T23-2011 回弹法检测砼抗压强度技术规程□编号检测部位强度等级浇筑日期混凝土厂家代号 :SSW-2-04-H01C编号接收人署名拜托人电话能否泵送备注□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（连结）拉伸、冷弯查验拜托单代号： SSW-2-04-H02C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ JGJ/T27-2001 钢筋焊接接头试验方法标准JGJ18-2012 钢筋焊接及查收规范□JGJ107-2010 钢筋机械连结通用技术规程□检测类型□初检□复检初检报告编号：复检项目：□拉伸□冷弯（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数工程部位备注接头种类□闪光对焊□电弧焊（□单面焊□双面焊）□电渣压力焊□钢板焊接□机械连结(□套筒挤压□锥螺纹□镦粗直螺纹□滚轧直)螺纹说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（原材）查验拜托单代号： SSW-2-04-H03C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ GB/T228.1-2010 金属资料室温拉伸试验方法GB/T232-2010 金属资料曲折试验方法□ GB1499.2-2007 钢筋砼用钢第 2 部分：热轧带肋钢筋GB1499.1-2008 钢筋砼用钢第 1 部分：热轧光圆钢筋□ GB/T700-2006 碳素构造钢□检测类型□拉伸□冷弯□重量误差□□初检□复检初检报告编号：（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数原材厂家工程部位代表重量（ t）炉（批）号备注说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
混凝土性能检测委托单
（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。
混凝土抗压强度检验委托单(市政)
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
SN09-00041
出厂日期
进厂日期
砂种类
涿洲中砂
产地
试验编号
SZ09-00013
石种类直径
10
产地
试验编号
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+570-0+590隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-022
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
xxxx市政建筑工程有限公司
委托人
工程名称
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+590-0+610隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-017
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
混凝土试块委托单
混凝土试块强度试验委托单
委托单位：电力建设工程质量监督总站委托日期：委托单编号：KS-001
试块编号:成型日期:配比单编号.
坍落度:mm试块数量:块代表方量: m3
工程名称:试块尺寸: 100×100×100m m
单位工程名称:施工部位: .
强
度
等
级
水泥
砂子
产地
品种
规格
报告编号
石子
产地
品种
规格
报告编号
施工配比
单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
方
水
泥
用
量
Kg
产地品种
强度等级
报告编号
水
泥
砂
子
石
子
水
粉煤灰
外加剂
掺合料
要求试验龄期: R 28
养护条件:标养
备注:要求书写工整,按委托单格式逐项填写
见证人：委托人：接收人:
混凝土试块抗压试验记录
记录编号:
试验日期
1
2
3
20年月日
龄期(d)
破坏荷载(KN)
抗压强度值（Mpa）
强度代表值（Mpa）
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日期：
送样说明：
1、送样的试块应按规范有关规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性
2、送试的材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响正常施工。送样前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
4、要求标准养护的试件，须在成型24小时后既送试
混凝土抗压强度委托单
编号：（检测站填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
砂种类及产地
取样地点
石Hale Waihona Puke 类及产地搅拌及振捣方法编
号
使用部位
强度
等级
养护
条件
试压龄期
成型
日期
送样
日期
试件
尺寸
外加剂
见证单位签章栏
送检单位签章栏
检测单位签章栏
（有见证取样送检印章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心