发热疾病的诊断思路

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发热待查的诊断思路

发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。在医学

实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，

以找出病因并制定相应的治疗方案。本文将介绍一般情况下发热待查

的诊断思路。

一、详细的病史询问与体格检查

首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的

既往病史和家族病史。接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解

患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。

二、常见病因的排查

基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染

性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。针对这些情况，医

生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。

三、涉及系统的特殊检查

对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等

检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。

四、血液学与免疫学检查

在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。例如，全血细胞

计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细

胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝

功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。

免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。例如，结核

病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关

节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。

五、影像学检查

发热病因的临床诊断思路

当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(超过0.5℃)时,就称之为发热。正常成人体温维持在37℃左右,一昼夜上下波动不超过1℃。

发热的发病机制是指来自体内外的发热激活物作用于产内生致热原(EP)细胞,引起EP的产生和释放,EP再经血液循环到达颅内,在视前区下丘脑前部(POAH)或终板血管器(OVLT)附近,引起中枢发热介质的释放,后者相继作用于相应的神经元,使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加,交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少,从而导致体温升高。

发热的病因复杂多样,包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因一般可以从感染、非感染两方面考虑:

一、感染引起的发热:长期以来一直是引起FUO最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。

1. 细菌性感染:

1)肺炎:可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等,且多有血象高,X片炎症等特征性表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于鉴别。

2)伤寒:长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4 倍以上升高者有辅助诊断意义;喹诺酮类首选。

3)感染性心内膜炎:典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本

发热的诊治思路

热量调节是机体维持稳态的重要机制之一。正常情况下，人体处于

一种动态平衡状态，通过热量的产生和散发来调节体温。然而，当人

体发生疾病或感染时，体温调节系统可能会失衡，导致发热的现象出现。发热作为一种常见的症状，是很多疾病的表现之一。在临床实践中，准确诊治发热的病因非常重要，因为不同的病因需要采取不同的

治疗措施。本文将探讨发热的诊治思路，帮助医务人员更好地应对发

热患者。

一、病史询问与初步体格检查

在诊治发热患者时，首先需要进行详细的病史询问，包括发热开始

的时间、频率、程度以及伴随的症状等。这些信息有助于医生判断可

能的病因。同时，还需要进行初步的体格检查，包括测量体温、观察

皮肤颜色以及检查全身各系统的情况等。体格检查可以提供一些线索，帮助确定疾病的可能性。

二、常见的发热病因

1. 感染性疾病：感染是最常见的发热病因之一。细菌、病毒、真菌

等的感染都可以导致发热。例如，呼吸道感染、泌尿系统感染、肠道

感染等都可能导致发热。

2. 免疫性疾病：某些免疫性疾病也可引起发热，如系统性红斑狼疮。这类疾病通常伴有其他的免疫反应，如关节痛、皮疹等。

3. 肿瘤：恶性肿瘤也是引起发热的重要原因之一。一些肿瘤会释放

出细胞因子，导致发热现象。

4. 药物热：一些药物使用后，也会引起发热反应。例如，某些抗生素、镇痛药等都可能导致体温升高。

三、实验室检查

为了明确发热的病因，医生通常需要进行一系列的实验室检查。这

些检查包括血常规、尿常规、血培养等。血常规可以提供关于炎症指

标的信息，尿常规可以排除泌尿系统感染，血培养可以帮助寻找感染

发热疾病的临床思维

★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
热型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、
肝脓肿、严重肺结核、风湿热
间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、
分析举例
重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高
寻找感染灶
未发现病灶
两次 B 超检查腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
病史采集与体格检查若干要点
起病情况
一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外
非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险
第三步：
诊断性治疗
适应证
• 通过治疗印证未能证实的假设诊断 • 患者病情严重,不能延误治疗
应用原则
• 所选药物作用范围应集中 • 疗程宜充足
风险
降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应
- 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象
特别提示
诊断性治疗
不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性

发热待查诊断思路

炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎———皮下结节
常见传染病出疹大致时间顺序
• • • • • • • 第一天：水痘、风疹、手-足-口病。第二天：猩红热。第三天：天花第四天：麻疹。第五天：斑疹伤寒第六天：伤寒。传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。 • 幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。水红花麻斑伤。
医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外 •非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
流行性腮腺炎
• 由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病。常在托儿所、幼儿园、学校中爆发。 • 潜伏期14—21天 • 临床特征：发热，腮腺或其他唾液腺（颌下腺、舌下腺）非化脓性肿大、疼痛。 • 最严重的并发症是脑膜脑炎，还可并发胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等。可继发卵巢炎，睾丸炎。
肾综合征出血热三大临床主征，即：发热中毒、毛细血管损害表现（充血、出血、渗出）和肾脏损害。典型五期临床表现

发热原因待查诊断思路

发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。通

常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即

可被视为发热。当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来

确定可能的发热原因。以下是一个可供参考的发热诊断思路。

1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜

在原因。

2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部

触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病

理变化。

3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如

C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、

病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。

4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。

5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。

基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：

1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、

病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。

2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。

4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。

5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。

1.发热的诊断思路PPT课件

38×109 /L，尿蛋白3.0g/L；肝肾功能进行性损害：AST 350u/L，Cr 453umol/L， C反应蛋白升高；自身免疫抗体系列和感染性疾病检查（-）；胸片（-）。
-
21
病例 1
诊断：
发热查因：（1）、流行性感冒？（2）、流行性出血热？（3）、特发性血小板减少性紫癜？（4）、肝肾等多脏器功能损害。
-
16
经验性治疗遵循的基本原则
6. 不明原因发热的老年患者：在采集微生物学样本后，予经验性广谱抗生素治疗：
（1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。（2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的
伴随症状和体症，倾向隐性感染。（3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在
经验性治疗中，不应忽视基础疾病（如糖尿病）的治疗。（4）不排除经验性抗结核、抗真菌治疗的可能。
（2）过热：非调节性体温升高（调定点未移动，体温调节障碍）
-
5
发热的病理生理
分类：
低热： 37.3 ~ 38 ℃
中度发热： 38.1 ~ 39 ℃
高热：
39.1 ~ 41 ℃
超高热：
> 41 ℃
-
6
发热原因分类
生理性：排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
(1) 微生物感染性疾病占 50% 以上
不规则发热：时间不定，变动无规律，见于流感、风湿热。

发热的诊治思路

今天我和大家分享的题目是发热的诊治思路，

从这一章开始，我将利用40到50个课时向大家介绍一下我在临床上治疗常见病的六经思路，

今天和大家分享发热的治疗，发热是临床的常见病，无论是患者还是自己家里人都有发热的情况，我们一般情况下都能遇到，很多患者发烧的时候往往采用西药的治疗，抗生素，还有一些退烧药，只有一部分患者对中医比较了解的，才采用中医的治疗。

因为我在发热门诊工作，我对发热的疾病，算是治疗的比一般人稍微多一点，如何用六经来诊治发热？下面我和大家分享一下我的体会。

最常用：小柴胡汤合上麻杏石甘汤

我在临床上治疗发热用的最多的方子就是小柴胡汤合上麻杏石甘汤，这是我们前面讲的体系里边的三阳合病，为什么会有这么多的小柴胡合上麻杏石甘汤的三阳合病的症状呢？

因为我在临床上发现很多发热的患者，他们在发烧之前大部分都会有一个食积、上火的经历，比如说有些人最近吃了不少辛辣的食物，或者嗑了一晚上瓜子，或者是熬夜了，有时候忙的一天也没喝上水，导致内热生出来了，那么内热生出来以后，人体有内热了，要通过发汗散热，这个时候往往汗毛孔容易开放，开放的时候很容易受凉，受凉以后会导致这个汗毛孔闭塞，内热出不来就会导致发热。

这时候患者一般伴随有身疼，恶寒发热，还有一些是嗓子疼，有时候伴随有咳嗽，还有一些舌红苔黄，还有一些是大便偏干的情况。

中西医结合治疗发热效果更佳

我在临床上用这个小柴或者麻杏石甘汤治疗常见的发热，并不是单纯的应用中药，毕竟在医院工作，要做筛查门诊，必须结合患者的整体情况，采用中西结合的综合治疗。

发热疾病的诊断与经方治疗思路

经方治疗思路
治疗则当养阴清热，方药可选依证选用百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、小建中汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等，药物包括：百合、地黄、知母、滑石、酸枣仁、太子参、麦冬等。
经方治疗思路
8.阴盛格阳证
素体虚寒或过食寒凉的病人，脉证呈一派寒凉，却见发热，屡施辛散、清热等法但发热难退，此乃阴盛于内，格阳于外，虚阳浮越所致，若一味施以攻，必难奏效。此类病人虚寒表现尤为显著，如畏寒肢冷，喜温喜按，关节冷痛，手足不温，腰酸喜温，纳呆脘闷，大便稀溏，小便清长，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细。
经方治疗思路
本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。《金匮》治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。”《药性论》谓其 “主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。
经方治疗思路
3.阳明里热证
若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，骨节疼痛甚，局部发热潮红，舌红苔黄燥，脉洪大或滑数。
经方治疗思路
仲景对此提出缓中补虚法、下法、活血化瘀法等多种治疗大法，可供临证应用。治方可选大黄庶虫丸、大承气汤、红蓝花酒、抵当汤、桂枝茯苓丸等，药物可选桃仁、红花、水蛭、大黄、茯苓、丹皮、桂枝等。

发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！

（一）发热的定义

我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：

外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。如无外界刺激则体温调定点不会移动。

（三）病因的总体分类

临床常见病因习惯划分为感染和非感染，如上图所示。其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病，肿瘤。

感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这种炎症是病原微生物引起。无论是内源性还是外源性致热源，往往都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。在明确炎症存在的前提下，再进一步寻找感染的组织和器官。

非感染性疾病（无菌性炎症），如：

①肿瘤性发热——肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，肿瘤本身释放的内源性致热源有关。

②结缔组织病——免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源所致。

③手术——手术破坏大量细胞，释放内源性致热源。

非致热源性发热（产热散热不平衡）：

①甲亢——产热过多。

②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭——散热障碍。

鉴别发热，把握两个要点

1、即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征性表现，首先想到常见的疾病。如心内膜炎——心脏杂音肝脓肿——肝区疼痛、叩击痛。

不明原因发热的诊疗思路

1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发

热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。还要询问患者的既往疾

病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和

暴露史。

2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、

口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。对于发热的儿童，

还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。

3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排

除炎症、感染、代谢异常等。

4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养

是必要的，以排除感染。如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他

类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。

5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。

6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如

X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。这些检查可以帮助排除结核、肺炎、

脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。

7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。例如，进行解

剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他

症状。

8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。

发热待查的诊断思路ppt课件

烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。经回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例 FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人
在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占FUO总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%。其中，肺外结核病例占85.7%。
FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔(still)病占31.5%，血管炎占24.4%。
FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占68.4%。
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌
局灶性腹块腹腔脓肿

发热原因待查的诊断思路及处理原则_刘正印

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专家专论

发热原因待查的诊断思路及处理原则

刘

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印

（中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730）

中图分类号：R441．3

文献标识码：A

文章编号：1008－1089（2012）10－0003－03

doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．10．001

概述

发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之一，

也是许多疾病表现的共同点。所谓发热是指机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。其机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，致机体散热减少而产热增加。当晨起休息时体温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1ħ以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36．2 37．2ħ，腋窝温度较口腔温度低0．2 0．5ħ，直肠温度（也称肛温）较口腔温度高0．2 0．6ħ。

不明原因发热（FUO ）概念是由Petersdorf 和Beeson 在1961年提出的，定义为体温大于38．3ħ（肛温）至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引

起的发热，

规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。在1999年

，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温在38．5ħ以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。“不明热”也称

“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。引起FUO 的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他因素4大类。其中感染性疾病约占40% 55%，肿瘤占15% 20%，结缔组织－血管性疾病占20% 25%，但仍有8% 10%的发热原因始终不明。近年来研究证实感染性疾病在FUO 中所占的比例逐步减少。不明原因发热的病因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道的病因比例如

儿童不明原因发热的诊断思路

不明原因发热 (fever of unknown origin， FUO)，指发热时间持续 3 周，体温多次> 38.3 ℃，经过至少 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况。发热是由于各种致热源导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。

儿童群体还有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。因此，FUO 的病因尤为复杂，是临床医生较为棘手的问题。需要在诊治过程中有清晰的思路，并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力。

热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助，如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染，双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症，间歇热多见于疟疾，波浪热常见于布氏杆菌感染。但儿童发热热型常不典型，很多非感染性疾病也可以表现出类似热型，因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点，有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断。

一、感染性疾病

感染性疾病在儿童 FUO 的比例超过 50%。

1. 病毒感染：如 EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒、人疱疹病毒 6 型和7 型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因。各种病毒感染机体可出现急性杀伤细胞效应及持续的感染，而病毒的持续感染分为稳定状态的感染、持续排毒、携带状态的感染和导致细胞的恶性转化等，从而导致患儿出现长期的发热。

婴幼儿原发EBV 感染常无症状，而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症，也可出现EBV 相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性 EBV 感染、淋巴瘤等。

不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因

不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思

维追寻病因

不明原因发热的现代概念是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者，被誉为内科领域疑难病症的“皇冠”。上次文章介绍了不明原因发热诊断思路前三步，分别是：

第一步：确定是否存在发热

第二步：区分急性发热、长期发热与不明原因发热

第三步：将不明原因发热进行分类

接下来，继续介绍第四步、第五步。

第四步：用特征思维法(纵向思维)寻找不明原因发热的诊断线索。

在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，即所谓“一叶落，知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的“纵向思维诊断法”，也称之为“特征思维诊断法”。

纵向思维模式的主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。

淋巴结肿大：某不明原因发热患者会出现颈部淋巴结肿大，既往的经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。

异型淋巴细胞增多：正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞或病毒细胞，已知此细胞属T淋巴细胞。正常时异型淋巴细胞多<1％，病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)时可见增多。该细胞>5％时对病毒有诊断意义，传染性单核细胞增多症时可>10％，甚至达20％～30％。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。

发热的诊疗思路

北京中医药大学东方医院呼吸热病科史利卿

1．概述

发热是最为常见的临床症状之一，可见于多种疾病。多数发热性疾病，可具有比较典型的临床症状、体征及实验室检查所见，诊断并不困难。但也有相当多的发热患者，一时查不清病因，而被临床称为“发热待查”、“未明热”、“原因不明发热”。进一步明确诊断需要对可产生发热症状的众多疾病有较为全面而整体的认识，并具有正确的诊疗思路；中医将发热基本分为“外感发热”和“内伤发热”两大类，并提出相应的病因病机理论及辨证论治方法，本文试探讨未明热的诊断鉴别诊断思路和中医辨治认识。

2．未明热的西医诊断思路

2．1未明热的诊断标准

未明热是个概念，不是病名诊断，其诊断标准为：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3o c③入院后经一周检查仍未明确诊断者。

2．2未明热的病因分类

引起发热的疾病，可大致分为感染性与非感染性疾病两大类。就未明热的常见病因而言，进一步可分为五大类，即：

*感染性疾病占52%

*肿瘤性疾病占17%

*血管-结缔组织病占14%

*其它疾病占8%

*诊断未明占9%

（以上据国内外10050例成人未明热病因分析）

可以看出前三类疾病占未明热总数的80%多，为主要病因。其中约有5%~8%可自行退热，也有少数病人直至退热或死亡仍不能明确诊断。

具体病因分类见表1

2．2．1感染性疾病主要病种

成人未明热前4位的感染性病因为结核病（21.4%）、伤寒（18.2%）、局灶性脓肿（13.5%）、败血症（11.6%）。但老年人未明热的首要病因是局灶性脓肿，其次为结核病和败血症。

结核病在我国仍为常见、需要高度警惕，尤其是肺外结核、老年结核，都具有发病隐匿、症状体征不典型等特点，如肠系膜淋巴结核，可引起发热而无任何腹部体征。