分期外固定支架结合交锁钉治疗胫腓骨开放性骨折

【中图分类号】R2741【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0101-01
胫腓骨开放性骨折是下肢损伤的常见病例，也是危及患者生命和截肢的主要原因。

治疗的关键是使小腿软组织在得到保护修复的条件下，胫腓骨全长得到相对解剖复位、牢固可靠的内固定。

近10年来，外同定支架及交锁髓内钉在长骨干骨折中已经广泛应用，软组织挫伤恢复快，其感染率明显下降，骨折愈合快，治愈率升高。

但单纯的外支架固定不够坚强，现髓内钉治疗不利于早期控制感染及软组织修复。

笔者在2010年7月～2013年9月通过使用交锁髓内针治疗胫腓骨开放性骨折取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法
11病例资料：本组胫腓骨开放性骨折患者共58例，男39例，女19例；年龄21～65岁，平均38岁；左侧29例，右侧24例，双侧5例。

致伤原因：车祸伤35例，坠落伤14例，重物撞击伤7例，其它2例。

Gustilo分类：I度16例，Ⅱ度30例，Ⅲ度12例；近端5例，中段36例，远端17例。

按胫骨骨折类型：横形11例，斜形15例，螺旋形23例，粉碎形9例。

受伤至手术时间多为6～24h。

12治疗方法所有病例均一期行伤口清创缝合加外支架固定，二期行交锁钉内固定。

对于小的皮肤缺损，采用双蒂皮瓣修复；对于较大的皮肤缺损，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣或比目鱼肌肌皮瓣旋转修复；对于较大的皮损，行吻合血管的皮瓣或肌皮瓣修复。

121一期清创加外支架固定：病人送入手术室后，静滴大剂量抗生素。

持续硬膜外麻醉或全麻成功后，创面用双氧水和盐水反复冲洗，彻底清创，用尖刀在确定部位切开1cm切口，以止血钳扩张，钝性分开软组织直达胫骨骨面，插入导筒，用骨钻钻孔至对侧骨皮质，拧入固定钢针，穿出对侧骨皮质05cm，拔出套筒，用同样方法在骨折远近端各旋入2枚（共4枚）固定螺钉，尽量使4枚螺钉在复位后能在同一平面上，安装多功能外固定支架，手法复位，确认复佗满意后，拧紧全部螺钉，检查外固定支架及固定螺钉是否牢靠，活动患肢骨折不移位，生理盐水冲洗伤口，依次关闭切口，术毕。

术后行补液、消炎、换药等对症处理，待软组织损伤情况稳定（10d左右）后，二期行交锁髓内钉内固定。

腓骨骨折均不予内固定。

122二期清创加交锁钉内固定：在气管内或连续硬膜外麻醉下，大腿上段用气囊止血带止血。

沿胫骨前外缘行有限切开小腿前外侧皮肤，清除骨折断端间嵌夹组织，尽量少剥离骨膜，骨折断端复位，用持骨钳作暂时同定。

关节屈曲70～90°，取髌骨下极至胫骨结节正中作约40cm长的纵行切口，显露髌韧带内侧胫骨结节上斜坡，于胫骨结节后上10cm之斜坡处用绞刀扩孔，以手动扩髓，至髓腔狭窄处时缓慢用力，以减少髓腔的压力和大量产热致髓内血运损伤，依次更换大一号扩髓器，当手动扩髓感到非常费力时即可。

扩髓时要轻柔，以免使骨折端移位。

选择较扩髓器最大号小一号的髓内钉安装于瞄准器上，顺行插入骨髓腔，使骨折断端贯通复位，取出持骨钳，了解骨折复位情况。

复位良好时倒打髓内钉，使骨折断端间紧密接触，髓内钉上下端各安放两枚锁钉。

取出瞄准器，上髓内钉近端盖帽。

活动小腿骨折无移位，C臂透视机检查，复位良好。

清洗伤口，予骨缺损处植骨，放置引流管1根，缝合伤口。

13术后处理及功能锻炼：使用抗生素5～7d，必要时使用7～10d，48h拨出引流管；72h 后用CPM机逐渐行小腿功能锻炼，2W后可扶拐下床；胫腓骨粉碎性骨折者4W扶拐下床，肢体不能负重，8W后扶拐稍可负重，10～14W据复查平片情况去拐负重行走。

2结果
本组58例中，按骨折临床愈合标准，骨折愈合时间8～24W，平均16w；57例骨折完全愈合，无一例发生骨髓炎；1例发生延迟愈合，将髓内钉及锁钉由静力性固定改为动力性固定及植骨，半年后骨折愈合，膝关节及踝关节屈伸功能正常，负重行走正常。

3讨论
胫腓骨开放性骨折，由于局部解剖特点的原因，该部位软组织少，损伤后容易引起皮肤软组织坏死、感染及缺损，形成骨外露，临床治疗困难，感染和不愈合率高。

本组采用多功能外固定支架，便于冲洗和观察皮肤愈合以及临时同定骨断端，避免骨端继发挫伤神经、血管及软组织。

由于固定针远离骨折断端和伤口，对伤口影响较少，术中创伤小，有时在局部麻醉下也町完成，且装拆简单，固定牢靠，同时有撑开复位的作用，早期有利于挫伤软组织恢复及减少感染的发生。

对于开放性骨折来说，二期手术主要取决于软组织损伤的恢复程度。

早期外伤后，组织有一炎性反应期，一般经过清创缝合、使用抗生素和消肿药物、有限外固定和抬高患肢后，符合下列条件可考虑二期手术：（1）全身无明显感染及急性创伤表现，包括体温正常、血液动力学正常；（2）伤口无红肿及渗出；（3）肿胀消退，能触及骨性标志；（4）皮肤皱折，出现皮纹。

胫腓骨骨折常出现骨延迟愈合或骨不连。

由于骨折多因直接外力致伤，其外力总是来自于小腿的外侧。

从生物力学的角度看，胫骨十出现成角，或对位欠佳。

即使仅有1/4的横向错位愈合，也足以引起踝关节载荷传导紊乱而导致骨关节炎，因此，对位的要求更趋严格，而外固定支架不能严格达到上述要求，往往不能维持良好的对位对线。

既往对胫骨骨折常使用胫骨钢板及加压钢板固定。

由于普通钢板或加压钢板对主要的骨折块不能提供有效的固定，以及因广泛的骨膜剥离破坏软组织及骨质的血供，小腿胫骨前内侧软组织菲薄，开放骨折的软组织损伤肿胀严重，局部皮肤软组织覆盖困难，易造成伤口不愈合、钢板外露、骨髓炎及骨不连等并发症。

同时还需加用石膏托外同定，卧床时间长，肢体关节不能早期功能锻炼，出现膝、踝关节僵硬致功能障碍，给病人带来一系列的不便。

髓内钉在满足各段骨折端直接按基本力线，解决需安装移位的策反移位的同时，具有创伤小，机械干扰少，更符合生物力学原理，术后早期恢复关节的功能活动等优势。

属于中央内夹板固定，将骨折一端的力传至另一端，使应力呈现分享式固定，不同于钢板螺钉的偏心性应力遮挡式固定。

交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折有许多优点：（1）髓内钉固定无须剥离骨膜和局部软组织，使手术的创伤大大减少，有利于骨折的愈合。

（2）交锁髓内钉提供了更稳定的骨折固定，交锁钉固定于骨皮质，使骨折部位的剪切应力、弯曲应力和旋转应力得到有效控制，并能充分保证肢体长度，有利于早期功能锻炼，胫骨延迟愈合或不愈合者少，术后恢复快。

（3）髓内钉的使用更适合局部皮肤创面的修复，若采用外固定支架，则局部皮肤的设计及转移皮瓣或植皮操作会受到影响。

（4）髓内钉处于胫骨的中轴，最大限度地克服了有害应力，而钢板固定于胫骨的一侧，偏离浮肿力线，不町避免地产生应力集中和偏心性应力分布现象，即所谓的应力遮挡，使骨折部位的生理应力明显减少，易出现钢板下骨质疏松，致骨折不愈合。

（5）避免了外固定支架感染的危险，以及支架引起的行走不便。

（6）扩骨髓碎片可刺激骨生长，诱导新骨产生，外周血供增加。

另外大号髓针扩髓后，骨折固定牢同，利于早期负重，产生应力，因此，保护胫骨软组织的血运是骨愈合的首要特征。

本组资料研究表明，严格掌握适应证，在彻底清创的条件下，外固定支架结合交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折是一种很好的方法。