中国精神分裂症防治指南

药物治疗（1）
原则
- 诊断确切 - 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 - 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反
应减至最小，提高服药依从性
- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程
（＞4～6周）
药物治疗（2）
• 原则
-
如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其它 SSRIs需 2 周。 MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs
• 3.2.1 自杀问题 • 3.2.2 慢性疼痛问题 • 3.2.3 对有效生命年的影响问题
四·临床评估
• • • • • • • • • 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.1.5 4.1.1.6 4.1.1.7 4.1.1.8 病史： 发病年龄 心理社会因素 躯体疾病、 既往发作的临床表现、 发作的频度、 治疗方法及疗效、 及过去史及个人史 家族史
其他药物
• 达体朗
• 腺苷甲硫氨酸 • 路优泰
5.2.3.10
其他药物 (达体朗)
• 噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于 三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗 抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前 5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存， 且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而 对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在 大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增 加皮层及海马神经元再摄取 5-HT 。对皮层下 的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。
5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药
• 5-HT2受体拮抗剂 /摄取抑制剂
（SARI）。这类药
物具有双重作用， 如Trazodone和 Nefazodone等。
5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药—达体朗
• 达体朗（有效成分：噻奈普 汀）是一种新型抗抑郁剂， 其药理学特性与其它抗抑郁 剂截然不同，即：增强五羟 色胺在突触间隙的重吸收。 而无论是在动物的行为研究， 还是众多的临床试验都明确 证实了其抗抑郁活性和临床 疗效。可以讲，达体朗的出 现为抑郁的病因病理和治疗 机制提出了新的见解和途径。
–Hale Waihona Puke Baidu
–
TCAs
SNRIs
三环类抗抑郁药
NE及5-HT再摄取抑制剂
二线抗抑郁药物
•
除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线 药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择
•
对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作 也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等
•
其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰 等，亦可酌情选用
一线抗抑郁药物
一线抗抑郁药物（1）
• SSRIs
– 氟西汀 – 帕罗西汀 – 舍曲林 – 氟伏沙明 – 西酞普兰 Fluoxetine Paroxetine Sertraline Flovoxamine Citalopram
• 适应症： – 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型 抑郁 – TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体 疾病患者 – 焦虑症 – 强迫症 – 创伤后应激障碍 • 主要禁忌症： – 对药物过敏者 – 严重肝、肾病及孕妇慎用 – 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 – 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
• 中国精神分裂症防治指南 • 中国抑郁障碍防治指南 • 中国双相障碍防治指南 • 2001年10月~2002年12月
（卫生部疾病控制司主持编写）
一·抑郁障碍的流行学及防治现状
• 1.1 国外抑郁障碍流行学 • 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍 流行学 • 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 • 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社 会的影响 • 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 • 1.3.3 我们面临的任务
有效
二线药
联合用药
无效
继续治疗
ECT
严重或自杀可首选
一线抗抑郁药物
根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线 用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的， 对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选 择，此时二线药也可考虑作为首选药。
– –
SSRIs NaSSAs
选择性5-HT再摄取抑制剂 NE和特异性5-HT能抗抑郁剂
三·抑郁性障碍的危素
• • • • • • • • • 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素
2.2
抑郁障碍引起题
SSRIs适应症和禁忌症
SSRIs的不良反应
– 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻 – 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力， 困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为 狂躁发作 – 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘
• 兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔 扩大、肌阵孪强直 • 反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停 • 可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 • 利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定 • 洗胃
5.3 抑郁障碍的心理治疗
• • • • • • • • 5.3.1 心理治疗的概念 5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗 5.3.2.2 精神动力学治疗 5.3.2.3 行为治疗 5.3.2.4 认知治疗 5.3.2.5 人际心理治疗 5.3.2.6 婚姻家庭治疗
- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖
抗抑郁药的选用
• 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： - 既往用药史 - 药物遗传学 - 药物的药理学特征
- 可能的药物间相互作用
- 患者躯体状况和耐受性 - 抑郁亚型 - 药物的可获得性，药物的价格和成本问题
抗抑郁药物治疗策略
全程治疗
急性期 巩固治疗期
达体朗®
TATINOL®
镇静作用和记忆损害较少
心血管副反应较少
噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片
实验室各项检 查参数改变不 明显
抗胆碱能副作用较少
体重改变不明显
良好的安全耐受性1,2
1. Malka R, Lôo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.
难治性抑郁症
( TRD )
难治性抑郁症的概念
•
•
符合抑郁发作的诊断标准
并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的
抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要
时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以 上），无效或收效甚微者
难治性抑郁症的诊断
• 诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：
– 诊断是否准确?
– 患者是否伴有精神病性症状? – 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?
维持治疗期
急性期抗抑郁药物的治疗
• 控制症状，尽量达到临床痊愈
• 建议 – 足疗程 – 足量 • 药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间
呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天
• 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制 不同的药物可能有效
巩固期的药物治疗
• 从症状完全缓解起，持续 4-6个月
抑郁症（CCMD-3) 单一药物治疗（一线药） SSRI. SNRI NaSSA. TCA
严重不良反应 部分缓解或无效 完全缓解
减量或换药
无效
加量
有效 无效
有效
继续治疗6-8月
有维持治疗指征
组内或 组间换药
有效 无效
继续治疗
组内或 组间换药
无效：审查诊断，共病
维持原剂量， 维持时间视 病情而定
心境稳定剂 Li、T3等
– 不良反应是否影响达到有效治疗剂量?
– 患者依从性是否好? – 药物使用方式是否合适?
– 治疗结果是如何评价的?
– 是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? – 是否存在其他干扰治疗的因素?
5.2.8 难治性抑郁症药物 治疗原则
• 5.2.8.1 难治性抑郁症的概念 • 5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则 • 5.2.8.3 联合用药
达体朗
• 达体朗具有良好的抗抑郁作用。 • 长期服用可减少抑郁的复发。 • 对老年抑郁症具有较好的疗效。
• 能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用 与米帕明相当。 • 肝脏首过效应小，生物利用度高。 • 半衰期较短，为 2.5 hr
达体朗
• 达体朗的不良反应:
• 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药 轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的 不良反应较少， • 较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头 晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。 • 推荐剂量为37.5mg/d。
– 过敏反应：皮疹
– 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 – 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少
SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）
• SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征
• 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再 摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均 具有激动作用 – 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升 高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、 敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至 死亡
-
尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗
抑郁药
治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及 对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药
药物治疗（3）
• 原则
- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 - 根据心理 - 社会 - 生物医学模式，药物治疗合并
心理治疗
• • • •
5.3.3 心理治疗方法的选用 5.3.4 维持治疗中的心理治疗 5.3.5 心理治疗的评价 5.4 心理治疗与药物治疗的合用
联合用药
• 一般不推荐2种以上抗抑郁药联用
• 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗
抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗
效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应
• 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁
药联用雌激素治疗
药物的过量中毒及处理
• TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管 和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律 失常
一线抗抑郁药物（2）
• SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用
• 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后 2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂 和缓释剂两种 • 适应症：
– 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 • 禁忌症： – 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟 色胺综合征
• 4.1.2 体格检查 • 4.1.3 抑郁评定量表 • 4.1.4 实验室测检
4.1.4 精神检查
• 4.1.4.1 精神检查的一般原则 • 4.1.4.2 交谈技巧 • 4.1.4.3 精神检查的主要任务
4.2抑郁障碍的诊断标准与 分类
• 根据ＣＣＭＤ－３
五·抑郁障碍的治疗
• • • • 5.1 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能 预防复发
• 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大
维持期的药物治疗
• 维持治疗以预防复发 • 建议 – 首次发作: 6-8 个月
– 2次发作: 3-5 年
– 2次以上的发作: 长期治疗 • 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 • 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
• • • • •
5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.3.7
药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型 可获得性及价格
5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则
• • • • 5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则 5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则