中国精神分裂症防治指南

达体朗
• 达体朗具有良好的抗抑郁作用。 • 长期服用可减少抑郁的复发。 • 对老年抑郁症具有较好的疗效。
• 能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用 与米帕明相当。 • 肝脏首过效应小，生物利用度高。 • 半衰期较短，为 2.5 hr
达体朗
• 达体朗的不良反应:
• 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药 轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的 不良反应较少， • 较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头 晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。 • 推荐剂量为37.5mg/d。
一线抗抑郁药物（2）
• SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用
• 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后 2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂 和缓释剂两种 • 适应症：
– 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 • 禁忌症： – 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟 色胺综合征
–
–
TCAs
SNRIs
三环类抗抑郁药
NE及5-HT再摄取抑制剂
二线抗抑郁药物
•
除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线 药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择
•
对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作 也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等
•
其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰 等，亦可酌情选用
SSRIs适应症和禁忌症
SSRIs的不良反应
– 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻 – 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力， 困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为 狂躁发作 – 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘
其他药物
• 达体朗
• 腺苷甲硫氨酸 • 路优泰
5.2.3.10
其他药物 (达体朗)
• 噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于 三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗 抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前 5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存， 且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而 对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在 大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增 加皮层及海马神经元再摄取 5-HT 。对皮层下 的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。
-
尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗
抑郁药
治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及 对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药
药物治疗（3）
• 原则
- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 - 根据心理 - 社会 - 生物医学模式，药物治疗合并
心理治疗
达体朗®
TATINOL®
镇静作用和记忆损害较少
心血管副反应较少
噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片
实验室各项检 查参数改变不 明显
抗胆碱能副作用较少
体重改变不明显
良好的安全耐受性1,2
1. Malka R, Lôo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.
• 中国精神分裂症防治指南 • 中国抑郁障碍防治指南 • 中国双相障碍防治指南 • 2001年10月~2002年12月
（卫生部疾病控制司主持编写）
一·抑郁障碍的流行学及防治现状
• 1.1 国外抑郁障碍流行学 • 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍 流行学 • 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 • 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社 会的影响 • 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 • 1.3.3 我们面临的任务
• • • • •
5.2.3.3 5.2.3.4 5.2.3.5 5.2.3.6 5.2.3.7
药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型 可获得性及价格
5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则
• • • • 5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则 5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则
– 过敏反应：皮疹
– 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 – 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少
SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）
• SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征
• 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再 摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均 具有激动作用 – 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升 高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、 敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至 死亡
一线抗抑郁药物
一线抗抑郁药物（1）
• SSRIs
– 氟西汀 – 帕罗西汀 – 舍曲林 – 氟伏沙明 – 西酞普兰 Fluoxetine Paroxetine Sertraline Flovoxamine Citalopram
• 适应症： – 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型 抑郁 – TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体 疾病患者 – 焦虑症 – 强迫症 – 创伤后应激障碍 • 主要禁忌症： – 对药物过敏者 – 严重肝、肾病及孕妇慎用 – 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 – 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
• 3.2.1 自杀问题 • 3.2.2 慢性疼痛问题 • 3.2.3 对有效生命年的影响问题
四·临床评估
• • • • • • • • • 4.1.1 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.1.3 4.1.1.4 4.1.1.5 4.1.1.6 4.1.1.7 4.1.1.8 病史： 发病年龄 心理社会因素 躯体疾病、 既往发作的临床表现、 发作的频度、 治疗方法及疗效、 及过去史及个人史 家族史
药物治疗（1）
原则
- 诊断确切 - 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 - 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反
应减至最小，提高服药依从性
- 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，
增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程
（＞4～6周）
种或作用机制不同的另一类药）。 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用 MAOIs，其它 SSRIs需 2 周。 MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs
难治性抑郁症
( TRD )
难治性抑郁症的概念
•
•
符合抑郁发作的诊断标准
并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的
抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要
时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以 上），无效或收效甚微者
难治性抑郁症的诊断
• 诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：
– 诊断是否准确?
– 患者是否伴有精神病性症状? – 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?
• • • •
5.3.3 心理治疗方法的选用 5.3.4 维持治疗中的心理治疗 5.3.5 心理治疗的评价 5.4 心理治疗与药物治疗的合用
联合用药
• 一般不推荐2种以上抗抑郁药联用
• 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗
抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗
效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应
• 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁
药联用雌激素治疗
药物的过量中毒及处理
• TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管 和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律 失常
• 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大
维持期的药物治疗
• 维持治疗以预防复发 • 建议 – 首次发作: 6-8 个月
– 2次发作: 3-5 年
– 2次以上的发作: 长期治疗 • 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 • 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
三·抑郁性障碍的危素
• • • • • • • • • 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素
2.2
抑郁障碍引起题
• 兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔 扩大、肌阵孪强直 • 反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停 • 可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 • 利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定 • 洗胃
5.3 抑郁障碍的心理治疗
• • • • • • • • 5.3.1 心理治疗的概念 5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗 5.3.2.2 精神动力学治疗 5.3.2.3 行为治疗 5.3.2.4 认知治疗 5.3.2.5 人际心理治疗 5.3.2.6 婚姻家庭治疗
有效
二线药
联合用药
无效
继续治疗
ECT
严重或自杀可首选
一线抗抑郁药物
根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线 用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的， 对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选 择，此时二线药也可考虑作为首选药。
– –
SSRIs NaSSAs
选择性5-HT再摄取抑制剂 NE和特异性5-HT能抗抑郁剂