新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
ppt课件
16
第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
ppt课件
21
第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范，没有“等”
• 第12条规定：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父 、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据，主要有以下三个方面 ：(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间，第一 顺序人有优先权，即被继承人死后，先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
ppt课件
2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
医疗机构病历管理规定版
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家病历管理规定
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。
卫生部医疗机构病历管理规定
九、病历管理应急预案
9.1应急预案制定
结合医疗机构实际情况，制定病历管理应急预案，包括病历资料的紧急备份、恢复、重大事故的处理流程等。
9.2应急演练
定期组织病历管理应急演练，提高医疗机构应对病历管理突发事件的能力，确保在紧急情况下能够迅速、有效地保护病历资料的安全。
（注：本文仅提供全文五分之二内容）
七、病历管理与患者权益保护
7.1患者知情权
保障患者的知情权，医疗机构在收集、使用、存储病历资料时，应及时告知患者相关事项，包括病历资料的用途、存储期限等。
7.2患者隐私保护
在病历资料的查阅、复制、传输等过程中，严格遵守患者隐私保护规定，防止患者隐私信息泄露。
八、病历管理培训与教育
8.1培训制度
建立完善的病历管理培训制度，对全体医务人员进行病历管理相关知识和技能的培训，提高病历管理意识和能力。
11.2技术更新与维护
定期对病历管理系统进行技术更新和维护，确保系统的稳定性和安全性，适应不断发展的病历管理需求。
十二、病历管理的跨机构合作
12.1信息共享机制
建立医疗机构之间的病历信息共享机制，促进医疗资源的合理利用，提高医疗服务质量。
12.2跨机构协作
在保护患者隐私的前提下，通过跨机构协作，实现病历资料的高效利用，支持临床科研和教育培训。
十九、实施与评估
19.1实施计划
制定详细的实施计划，明确各阶段的工作重点、时间表和责任人，确保病历管理规定的有序推进和有效落实。
19.2评估体系
建立科学的评估体系，对病历管理规定的实施效果进行定期评估，及时发现问题，持续优化管理流程。
二十、结语
（注：本文仅提供全文五分之五内容）
13.3人力资源配置
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
演讲人：
日期：
目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。
第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。
第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。
第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。
第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。
第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。
第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。
第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。
第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。
第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。
第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。
第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。
第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。
第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。
第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。
第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。
第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。
第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。
第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。
第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。
第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。
第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。
第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。
第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。
第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。
第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。
第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。
第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。
第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。
第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。
第十七条违规医务人员将被追究法律责任。
第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。
第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。
第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。
第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。
第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。
第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。
第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。
如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。
第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。
第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。
病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。
第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。
医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。
第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。
第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。
病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。
第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。
医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。
医疗机构病历管理规定2024年版
一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始，对于门诊患者，医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息；对于住院患者，患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。
2.病历的建立应当真实、准确，并注明建立时间和填写人。
三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。
3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息，并由主治医生签字、注明时间。
4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示，并由医生签字。
5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果，并由医生解读和签字。
6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息，并由主刀医生签字、麻醉医生签字。
7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息，并由责任护士签字。
四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档，并建立相应的索引和管理系统，确保病历的安全性和可追溯性。
2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，并记录整改情况。
3.病历应当遵守医疗机构的保密规定，严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。
4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行，并尽量减少病历离院外借的次数。
五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间，一般不少于30年。
2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式，确保病历的安全性和完整性。
3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行，记录销毁时间、销毁人员，并保存销毁记录。
六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明，应根据法律和相关规定，提供给有合法权益的患者或其法定代理人。
2.对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应积极配合相关部门的调查，提供真实准确的病历及相关资料。
以上是医疗机构病历管理规定的主要内容，医疗机构应按照规定加强对病历的管理，提高病历质量和安全性，保障患者的合法权益。
医疗机构病历管理规定(2024版)
医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。
2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。
4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。
如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。
6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。
医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。
三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。
b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。
d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。
2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。
b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
医疗机构病历管理规定2023
医疗机构病历管理规定2023第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，促进医疗质量与安全，特制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和相关政策，充分保障病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历工作的组织管理、信息采集、存储、使用、共享和保护等方面的责任与义务。
第四条医疗机构要加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员对病历管理的意识和能力，确保规范操作和信息记录。
第五条医疗机构应采用合理的信息技术手段，提升病历管理的效率和质量，确保病历的电子化、实时化和可查询性。
第六条医疗机构应加强对病历管理工作的监督与考核，及时发现和纠正存在的问题，推动病历管理工作的改进和创新。
第二章病历的管理第七条病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理的重要依据，应当真实、完整、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息。
第八条病历应依法主体诊治医生、主管护士等医务人员共同完成。
病历内容包括患者的基本信息、病史、体检结果、医师诊断、用药情况等。
第九条医疗机构应当制定病历书写规范，要求医务人员按照规范进行书写，不得随意涂改或删除已经记录的信息。
第十条医务人员应及时、准确地记录患者就诊过程中的关键信息，包括病情恶化、医学事件发生等，确保病历的完整性和可追溯性。
第十一条病历应当有明确的标识和编号，确保病历的唯一性和识别性。
病历的存储应符合国家和行业的信息保护要求。
第三章病历的使用和共享第十二条医疗机构应规范病历的查阅和使用程序，明确医务人员、患者及其法定代理人等的权限和义务。
第十三条医务人员在使用病历时应当遵守保密原则，不得泄露患者的隐私信息和隐私权。
第十四条医疗机构应按照有关法律和政策的要求，推动病历的信息共享与协同，促进医疗信息互通共享，提高医疗质量和安全水平。
第四章病历的保护和保存第十五条医疗机构应加强对病历信息的保护，采用技术手段和安全措施，防止病历信息的泄露、丢失和破坏。
医疗机构病历管理规定版
1.病历的销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息安全。
2.医疗机构应根据病历类型、患者病情等因素，合理确定病历保存期限。
3.病历保存期限届满后，经医疗机构负责人审批，可依法进行销毁。
4.销毁病历应采用符合环保要求的方法，并进行记录，确保可追溯。
八、病历管理的监督与检查
1.医疗机构应设立病历管理监督部门，负责对病历管理情况进行定期检查。
2.医疗机构应积极参与病历管理相关的学术交流、研讨活动，不断提升病历管理水平。
3.医疗机构应与外部专业机构合作，引入先进的病历管理技术和理念，提高管理效率。
4.外部协作应遵循国家相关法律法规，确保病历信息安全，保护患者隐私。
十六、病历管理的内部审计
1.医疗机构应建立健全病历管理内部审计制度，定期对病历管理情况进行审计。
2.审计内容包括病历书写质量、病历电子信息安全、病历保存与销毁等方面。
3.审计结果应及时反馈给相关部门和人员，并作为病历管理改进的依据。
4.医疗机构应针对审计发现的问题，制定整改措施，并进行跟踪监督。
十七、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加强病历管理信息化建设，提高病历管理效率和水平。
2.信息化建设应包括病历电子化、数据标准化、信息共享平台搭建等方面。
2.绩效考核应涵盖病历书写规范、病历电子信息管理、病历安全与隐私保护等多个方面。
3.医疗机构应制定明确的绩效考核标准和流程，确保绩效考核的客观性和公正性。
4.绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优、奖惩的重要依据。
十五、病历管理的外部协作
1.医疗机构应与其他医疗机构、教育机构、科研机构等开展合作，共享病历管理经验和技术。
2.应急预案应包括事件报告程序、应急处理流程、责任分配、信息备份恢复等内容。
新版病历管理规定
二十五、病历管理总结与展望
1.医院应定期对病历管理工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.医院应充分发挥病历管理在提升医疗质量、保障患者安全中的作用，为医疗服务提供有力支持。
3.面对未来，医院应积极拥抱病历管理领域的新技术，不断提升病历管理的智能化、信息化水平。
3.非医务人员不得随意查阅病历，确需查阅时，应经医务部门批准。
4.病历资料在科研、教学、学术交流等活动中使用，应去除患者个人信息。
六、病历质量控制
1.医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查和指导。
2.病历质量控制小组应定期对病历书写质量进行评价，并提出改进措施。
3.医务人员应参加病历质量培训，提高病历书写能力。
2.病历管理应实行院、科两级负责制，科室负责人对本科室病历质量负直接责任。
3.医院应加强对病历管理的监督检查，定期组织内部审计，确保规定落实到位。
4.对病历管理中出现的问题，应及时进行整改，并将整改情况纳入医院质量管理体系。
十、病历培训与考核
1.医院应定期组织病历书写规范和管理的培训，提高医务人员的业务水平。
4.医院应鼓励医务人员参与病历管理的学术交流和研讨，提升病历管理的专业水平。
二十一、病历管理监督与评价
1.医院应建立健全病历管理监督与评价机制，定期对病历管理工作进行监督和评价。
2.病历管理监督与评价应涵盖病历书写质量、病历保存完整性、病历信息安全等方面。
3.评价结果应作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，促进病历管理质量的持续提升。
4.医院应通过多种途径，如座谈会、问卷调查等方式，加强与患者及家属的沟通，不断优化病历管理工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精选课件
18
患者隐私权的立体保护
• 卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政 责任（《执业医师法》、《护士条例》）
• 《侵》第62条：医疗机构及其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵 权责任。
• 《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提 供公民个人信息罪 ”
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
精选课件
16
第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
精病历借阅制度
• 修改和调整了病历复制制度
– 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事 故技术鉴定的部门
– 病历范围：部分或全部病历 – 对工作人员有证件及文件要求 – 环节病历可以复制
• 增加了病历的封存与启封的规定
• 增加了病历保管规定
精选课件
5
存在问题
• 病历的概念错误依旧 • 病历复制主体没有医调委 • 病历复制内外有别
精选课件
9
第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全
– 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 本条增加
• 意义
– 目前我国医疗机构病历管理体制不完善，各家医 疗机构各自为政，多不被医院领导重视
– 给病案管理机构的建立提供法律依据，使得病历
管理规范化、正规化精、选课法件 律化
15
第六条 患者隐私（1）
• 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐 私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
精选课件
10
第二条 病历与病案定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归 档以后形成病案。
• 增加
• 诠释清楚病历与病案的关系
• 问题
– 切片是否是病历？
– 切片与文字、符号、图表、影像是否同质？
精选课件
11
第三条 适用范围
的权利依据是什么 • 医患双方共同病历的封存与启封
– 如何保障其证据价值
• 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管 义务
精选课件
7
几组需要甄别的概念
• 病历——病案 • 复制——复印 • 查阅——借阅 • 电子病历——纸质病历 • 病历 保管——病历保存 • 代理人——法定代理人——委托代理人 • 法定继承人——遗嘱继承人——家属 • 使用“应当”的条文数30处，15个条文，强制
新旧版本框架比较
精选课件
2
2013版的结构
精选课件
3
主要变化（1）
• 增加了病历的种类形式
– 纸质 病历、电子病历
– 病历、病案
• 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足
• 增加了病历管理的要求和内容
– 病历质量控制制度
– 为同一患者建立唯一的标识号码
– 病历、病案文件排序
• 门诊病历管理内容增加（13）
• 本条增加
• 文义缺陷
– 病历记录形式vs病历记录载体
• 积极意义
– 电子病历与纸质病历具有同等效力
– 电子病历有了相应的法律地位
精选课件
14
第五条 病历质量管理
• 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置 病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病
历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机 构医务部门负责病历的质量管理。
– 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，
违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公
民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下
有期徒刑或者拘役，并处或者精单选课处件罚金。
19
2建立
第七条 门诊病历制度（1）
– 患者可复制客观病历，公安司法复制全部
• 措辞极不严谨、规范
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
精选课件
6
潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） • 门诊检查资料交由患者保管（11） • 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
性规范
精选课件
8
第一条 立法宗旨
1总则
• 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规
定。
• 增加
• 删除：资料客观、真实、完整，根据《医疗 机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等
法规
• 注意问题
– 立法宗旨一：是保障医疗质量和医疗安全 – 立法宗旨二：维护医患双方的合法权益
• 中心卫生院、乡（镇 ）卫生院、街道卫生 院
• 临床检验中心
• 专科疾病防治院、专科 疾病防治所、专科病症 防治站
• 疗养院
• 护理院、护理站
• 门诊部
• 其他诊疗机构
• 诊所、卫生所（室）
– 康复医疗机构
、医务室、中小学卫
– 体检机构
生保健所、卫生站
精选课件
13
第四条 病历分类与效力
• 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历 和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
• 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管 理。
• 本条增加 • 问题
– 是否适用军队医疗机构？
• 按照《医疗机构管理条例实施细则》 第2条 的规定来确定适用范围
精选课件
12
医疗机构按名称与业务范围分为13类
• 医院
• 村卫生室（所）
• 妇幼保健院
• 急救中心、急救站
• 社区卫生服务中心、 社区卫生服务站
资料
• 意义
– 强化了患者的病历隐私权 – 医疗机构及其医务人员有保护的义务 – 非因医疗、教学、可以，不得擅自使用病历
精选课件
17
患者隐私权及维护
• 医院侵犯患者隐私权的案例 • 患者隐私权的概念 • 患者隐私权的范围
– 身体相关的隐私 – 生活相关的隐私
• 患者隐私权保护的难度
– 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息， 将可能面临“三维立体”责任