广告审查表【模板】
农药广告审查表
受理日期农药广告审查表
广告名称或产品名称
农药生产企业
广告申请单位
审查机关
填表说明
1、本表请用钢笔填写（或打印）。
字迹不清，填写项目不全者，不予受理；
2、“产品名称”较多时，可以“某某等”表示；
3、广告申请单位须加盖单位公章;
4、影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面说明）、文字字幕和广告语音；
5、经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面说明无效；
6、本表一式五份。
审查机关存档一份。
广告审查表样例
序号
申请材料名称
1 ☑广告样件
联系人手 机号码
x
有效期限 截止日期
——
2 申请人主体资关材料，或者合法有效 的登记文件
至
年月日
2-（2） ☒授权文件——产品注册证明文件或者备案 凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 年月日
2-（3） ☒申请人委托代理人的委托书
广告审查表
一、申请人信息
名称 x
住所地址 x
法定代表人 x
联系人电子 邮箱地址
x
统一社会信 用代码/身份
证明号码
邮政编码
x xxxxxx
联系人 x
联系人手机 号码
x
申请人签章： 申请日期：
年月日
二、产品及生产许可信息
药品 产
☒处方药 ☒非处方药
品 ☑医疗器械
是否推荐给个人自用：☑是 ☒否
分 ☒保健食品
至 年月日
至 年月日 同上 同上
至 年月日
至 年月日 至 年月日 至 年月日
2020/3/17 13:11:30[608826]
4-（4） ☒其他知识产权相关证明
至 年月日
5 ☒其他材料
至 年月日
说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
2020/3/17 13:11:30[608826]
时长
秒
广告类别 ☒音频
时长
秒
☑图文
☒国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门
共同指定的医学、药学专业刊物
计划发布媒介 （场所）
☒电视
☒广播 ☒电影
☒报纸
☑期刊 ☒非报刊类印刷品
☒互联网 ☒户外 ☒其他
四、委托代理人信息 （一）委托代理人为自然人情形
广告制作合同审查表模板
广告制作合同审查表模板一、合同基本信息1.合同编号：2.合同双方：甲方（广告制作公司）：地址：联系人：电话：乙方（委托方）：地址：联系人：电话：3.合同签订日期：4.项目名称：5.项目描述：二、费用及支付方式1.广告制作费用：（具体金额）2.支付方式：（1）首付比例：（2）尾款支付时间：（3）其他支付条款：三、服务内容及要求1.广告创意方案：2.广告设计及制作要求：3.广告拍摄及后期制作要求：4.广告发布及推广计划：5.其他服务内容：四、双方责任及权利1.甲方责任及权利：（1）按照约定时间完成广告制作任务；（2）保证广告制作质量符合要求；（3）在合同约定期限内提供服务；（4）享有合同约定的费用及权利。
2.乙方责任及权利：（1）提供准确、完整的项目资料；（2）按照合同要求支付费用；（3）合理要求修改广告内容及设计；（4）享有合同约定的服务及权利。
五、保密条款1.双方保证在合同履行过程中对相关商业秘密及信息进行保密。
2.未经对方同意，任何一方不得将涉及合同内容的信息向外界披露。
六、违约责任1.违约责任分为轻微违约、一般违约和重大违约，违约方需按照合同约定进行相应赔偿或处理。
七、争议解决1.双方如发生争议，应尽力通过友好协商解决。
2.如无法协商达成一致意见，则提交至有关主管部门或仲裁机构进行裁决。
八、其他条款1.本合同一式两份，双方各执一份，于签订后生效。
2.未尽事宜由双方协商解决。
以上为广告制作合同审查表，双方请务必仔细阅读并确认无误后签字盖章。
特此协议，以资共商。
甲方（广告制作公司）：_______________ 乙方（委托方）：_______________签字：_______________ 签字：_______________日期：_______________ 日期：_______________。
药品广告审查表(附表1)
附表1药品广告审察表药品名称：通用名称（商品名称）广告类型：视声文.药品分类：处方药非处方.药申请人代劳人（盖印）审察机关填表说明1、本表请经过电子版填写并打印。
打印不清楚，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭公布内容”一栏中，需在广揭公布内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审察赞同后，经审察机关赞同可相应增添份数。
法定申请人代表人地址邮政编码电话E-mail传真法定代劳人代表人地址邮政编码电话E–mail传真经办人详细经办人联系电话药品通用名称药品商品名称生产赞同文号广告类型广告时长（视、声、文）（视、声）计划公布媒介序号证明文件目录（证明文件附后）1.申请人营业执照2.药品生产允许证3.药品经营允许证4.药品注册批件5.赞同的药品说明书6.实质使用的药品说明书7.实质使用的药品标签.药品生产公司拜托书(药品经营公司作为申请人时).入口药品注册证10.医药产品注册证11.药品商品名称赞同文件12.非处方药品审察登记证书13.商标明册证14.专利证明文件15.法律法例规定的其余确认药品广告内容真切性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第15项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。
广揭公布内容（样稿粘贴，样片、样带或许其余介质另附）审察建议：审察机关签章：日期：广告赞同文号药广审（）第号有效期至年月日异地广告审察机关存案建议异地广告存案机关签章：日期：年月日申请人备地址案（含邮编）申请联系电话人情传真况E-mail经办人经办人联系电话。
兽药广告审查表
兽药广告审查申请表
广告主：xxxx兽药有限公司
申请单位（盖章）：
申请日期：20xx 年xx 月xx 日受理日期：20xx 年xx 月xx 日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。
字迹不清，项目填写不全者，不予受理。
2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。
其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3．本表一式五份。
存档一份，送同级广告监督管理机关一份。
申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。
申请编号：。
药品广告审查表
日期:
经审查合格的广告作品文字内容及样件
(样稿粘贴、样片、样带另附）
终审意见：
审查机关签章：
日期:
广告审查批准文号
有效期
年月日 ———年月日
异地广告审查机关意见
异地广告审查机关签章:
日期：
异地广告审查批准文号
异地计划发布媒介（列出媒介名称):
经
办
人
情
况
姓名
身份证号码
驻地住址
联系电话（传真)
药品广____＿_＿__＿____＿_＿_＿_____＿_
申请人_＿_＿___＿_＿＿__＿________＿____＿__＿___
审查机关
填表说明
1．本表请用钢笔填写(或打印）。字迹不清,填写项目不全者，不予受理;
2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份，申请人三份。
广告主
法定
代表人
地址
产品名称
邮政编码
电话
传真
申 请人
法 定
代表人
地址
经办人
身份证号码
邮政编码
电话
传真
广告制作
单位
其
他
说
明
全部证明文件目录(证明文件附后)
出证者
出证日期
证明文号
证明提要
计划发布媒介(列出媒介名称）
广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）
广告审查表
产品名称
产品名称
通用名称
商品名称
外文名称
产品注册证（备案凭证）编号
持有人信息
产品注册证（备案凭证）持有人名称
持有人统一社会信用代码等证照编号
持有人住所地址
进口产品
进口代理人名称
进口代理人统一社会信用代码
进口代理人住所地址
生产地
××国家（地区）
国产产品
生产许可证主体名称
生产许可证主体统一社会信用代码
生产许可证主体住所地址
注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。
三、广告信息
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划发布媒介（场所）
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
□报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
五、申请材料明细（材料附后）
序号
申请材料明细
有效期限
截止日期
1
□广告样件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-（1）
□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件
至 年 月 日
2-（2）
□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 年 月 日
2-（3）
□申请人委托代理人的委托书
4-（1）
□商标注册证明
至 年 月 日
4-（2）
□专利证明
至 年 月 日
4-（3）
□著作权证明
至 年 月 日
农药广告的审查表
受理日期农药广告审查表
广告名称或产品名称农药生产企业
广告申请单位
审查机关
3 / 10
5 / 10
7 / 10
填表讲明
9 / 10
1、本表请用钢笔填写（或打印）。
字迹不清，填写项目不全者，不予受理；
2、“产品名称”较多时，能够“某某等”表示；
3、广告申请单位须加盖单位公章;
4、影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面讲明）、文字字幕和广告语音；
5、经审查合格的广告文稿、画面讲明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面讲明无效；
6、本表一式五份。
审查机关存档一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□
广告出现商标、专利等内容的，必须提交相关证明文件的复印件（复印件）
5
□
加载统一社会信用代码的企业营业执照或法人身份证明（复印件）
6
□
广告审查表（原件）
7
□
批准证明文件（复印件）
8
□
生产企业的《生产许可证》、《经营许可证》
9
□
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子件（电子件）
广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附）
审查意见:
审查机关签章：
日期：
广告审查批准文号
陕健广审（视）第号
有效期至
年月日
广告审查表
产品名称：
广告类别：视 声 文
产品分类：
申请人：
审查机关:
填表说明
1、本表请按项目填写齐全，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关
骑缝章(广告审查专用章)方为有效。
3、本表一式四份。存档一份，申请人三份。广告审查批准后，
经审查机关同意可相应增加份数。
申请人
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
E–mail
传真
代办人
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
E–mail
传真
具体经办人
经办人
联系电话
产品(通用)名称
产品商品名称
产品注册
（备案）号
广告类别
广告时长
序号
选项
证证声明（原件）
2
□
《授权委托书》（原件）
3
□
质量标准、说明书、标签和实际使用的包装（复印件）