医疗社会保险-社会保障学第六章
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明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导 地位：公共卫生服务主要通过政府筹资；基本医疗服 务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面 的职责，维护公共医疗卫生的公益性。
四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利 和非营利分开）：破除体制障碍
医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管
第六章
医疗社会保险
上次课讨论学习
延迟退休和提前退休的问题。
农村社会养老保险问题。
养老保险的社会覆盖面：一是是否
应当将公务员以及由国家全额拨款的事业单 位工作人员纳入现行的养老保险体系，形成 统一的养老保险制度；二是是否应当将城镇 劳动者全部纳入到养老保险体系；三是农村 劳动者的养老保险如何解决。
对药品控制----对医患双方控制
（二）重视和建立基础的初级医疗服务
治疗与预防
（三）重视老年人的医疗服务 （四）加强医疗保险管理，提高医疗 及其服务效率
四、医疗保险制度实践中需注意 的几个问题
（一）应当突出强调解除人们疾病医 疗后顾之忧，保障劳动者健康和努力提高 国民身体素质的宗旨。不能完全相信市场， 也需国家干预；
1、新型农村合作医疗制度的建立
含义
新型农村合作医疗保险制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。
特点
（1）是政府主导下的农民医疗互助 共济制度，由政府组织、引导、支持；
（2）资金来源主要靠以政府投入为 主的多方筹资，中央和地方财政每年都要 安排专项资金予以支持；
二、中国医疗社会保险制度
城市：
公费----国家机关事业单位工作人员及高 校学生;
劳保----企业职工及其供养直系亲属;
农村：合作医疗 ;
为加强农民的医疗保障，从案例中可以得 到哪些启示？
二、中国医疗社会保险制度
（一）城镇职工医疗社会保险制度 （二）新型农村合作医疗保险制度
（一）城镇职工医疗社会保险制度
体制改革的意见》 《医药卫生体制改革近期重点实施方
案（2009-2011年）》
三、新医改政策特点
全面性：涵盖了卫生工作的各个方面 渐进性：从基础、基层、基本保障起步，
逐步逼近目标 过渡性：只是一个中短期目标
四、新医改创新点和亮点
——新的改革理念：基本医疗卫生制度 成为公共产品
又办，导致没有竞争或者竞争不充分。 营利和非营利不分：全国97%以上的医院都叫非营利
性医院。垄断了消费者就医的选择权。 政事不分：医院的主体地位树立不起来，医院不是独
立的法人实体，医院成为政府的附属机构。
新型农村合作医疗保险制度
1、新型农村合作医疗制度的建立 2、建立新型农村合作医疗制度若 干制约因素分析
（二）特点 P108
1、普遍性;
2、复杂性; 涉及关系非常复杂 ： 医、患、保三方
医疗保险机构 药品供应（医药流通）
（保）
用
引导、控制
人
单
位 医疗保险需求者
医疗服务提供者
（患）
（医）
3、补偿期短但受益时间长 ; 4、待遇支付形式以医疗费用为准则：非定 额的费用补偿;
5、医疗费用难以预测和控制; （1）疾病发生不可预测性; （2）不同患者亦有不同（患病种类、次数）; （3）同一患者亦有不同（地方、医疗机构不 同而差异）;
（三）医疗社会保险的基金筹集
含义：P109 筹集原则：P109
1、多元主体分担：劳动者、劳动者所在 单位、国家；
2、按实际情况确定收支，并略有节余； 3、适时调整筹资水平；
筹集方式： P110
（四）医疗社会保险基金的给付 p110
费用支付主体：患者为主体向以医保为主 体转变
投保人：费用支付 医保机构：费用支付
第六阶段：2007年至今 医改进入最后冲刺。
2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基 医疗卫生制度框架”。 2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见
（征求意见稿）》公开征求意见。 2009年1月21日，国务院原则通过新医改方案。
二、“新医改”方案的主要内容
2009年4月6日正式公布的医改政策文件： 《中共中央 国务院 关于深化医药卫生
1、投保人的费用支付方式
起付线方式：医保机构只支付规定的起
付线以上的；可提高费用意识，节约基金；
共付方式：投保人与医保机构共付：固定比
例、动态比例；
限额方式：限金额、限时间、限服务项目； 综合方式：目前，我国采用;
2、医疗社会保险机构的费用支付方式
以支付时间为依据：后付制、预付制 按服务项目付费（FFS）是运用最广泛的 （后付制）；
（2）补充医疗保险与社会医疗救助
A、大额医疗费用补助制度：强制执行，企 业、个人均出资;
B、企业补充医疗保险； C、公务员医疗补助：为公务员 D、商业医疗保险； E、职工互助医疗保险； F、社会医疗救助：最低生活保障人员，特 殊群体：非典、农民、艾滋病等免费;
下次课预习内容
医改新亮点
目的要求：
第二阶段：1990年代 大争论。
围绕政府主导还是市场改革，两种思路针锋相对。
第三阶段：2000年 产权改革吹响号角。
在江苏宿迁掀开一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制
第四阶段：2005年 医改突然变奏。
卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”。
第五阶段：2006年 医改再见曙光。
医改基调定为政府将承担基本医疗。
建立城镇职工基本医疗制度 原则：低水平，广覆盖，双方负担，统账结合
3、现行城镇职工的医疗保险制度 （1）基本医疗社会保险：统账结合
统筹基金和个人账户分开 统----支付住院或大病； 下有“起付线”； 上有“付顶线”，即统付大部分， 个人也要Hale Waihona Puke 担；账----支付门诊或小病；
那么对于超过付顶线的怎么办呢？
（4）覆盖面窄，管理与服务的社会化程度低；
覆盖面窄，不利于保护劳动者的合法权益，也不利 于劳动力合理流动。
2、改革探索
大致分三个阶段：
第一阶段：1988—1992，费用控制改革；
国家、单位、个人合理负担
第二阶段：1992—1998，制度创新探索；
“统账结合”
第三阶段：1998年以来，制度统一并轨；
了解新医改的主要内容 掌握我国医药体制改革的方向
新农合纪实
目的要求：
了解新型农村合作医疗制度的含义 熟悉我国新型农村合作医疗制度及其
发展现状 掌握新型农村合作医疗制度的原则
一、中国医改六阶段
第一阶段：1980年代 “给政策不给钱”。
卫生部出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。
新型农村合作医疗制度的改进
（1）以强制参加解决逆向选择问题； （2）整合资源，增加筹资来源；
（3）确定基本保障内容； 重点放在常见病和多发病的预防和
治疗上。 （4）改革支付模式； （5）加强医疗卫生体制改革； 引入竞争机制，来提高医疗资源的
配置效率。
三、国外医疗保险的发展趋势
（一）强化医疗费用的控制机制
（3）以“大病统筹”为主，重点解 决农民因患大病而出现的因病致贫、因病 返贫问题；
（4）实行以县为单位进行统筹和管 理的体制；
（5）在建立新型合作医疗制度的同 时，还要建立医疗救助制度，设立由政 府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的 专项基金，对农村贫困家庭和五保户进 行医疗救助；
2、建立新型农村合作医疗制 度若干制约因素分析
（二）需理性看待医疗费用增长；
1、环境污染----新疾病 2、工业生产场所----易生病 3、人均寿命延长----医疗代价高昂 4、健康要求高----费用上涨 5、医疗技术进步----费用上涨 以上这些因素并非患者个人的责任，适度 上涨是不可避免的，是合理的，因此，重点应 是构建合理的费用分担机制。
（三）在坚定责任分担的原则下合理 确定缴费标准；
以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和 落脚点
遵循公益性原则，“把基本医疗卫生制度作为公共 产品向全民提供”。
第一次从“基本制度”的高度保障人民健康，对医 疗卫生事业具有里程碑意义。
——新的路线图：回归医疗卫生的公益性
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本 建立，其标志是建立四大体系。
1、传统的医疗社会保险制度的弊端
按计划经济体制的要求建立起来的。 （1）费用由国家和企业负担，个人基本上 不负担；
（2）对医疗费用的使用缺乏有效的监控机 制，医药费浪费现象严重；
（3）缺乏合理的筹资机制和稳定的资金来源；
“企业自我保险”。----劳保-----企业苦乐不均 公费----有限经费，再分配----承担风险降低
新型农村合作医疗制度存在的缺陷 （1）自愿参保模式的缺陷
自 逆向选择 愿
参
加
参保率
保险基金亏损 公平性
（2）筹资水平值得进一步研究 新型农村合作医疗的筹资水平最低 为每人每年30元，这样的筹资水平是否 足够？
（3）补偿模式的缺陷 以大病统筹为主，即以补偿大病医 疗费用为主，适当兼顾门诊。
首先，“保大病”会产生“逆向选择”的问 第题二；，保大病的做法，即使对于生大病住院 的人，补偿也是有限的；
做实个人帐户 ；统账分开管理
第六章 医疗社会保险
一、医疗社会保险概述 二、中国医疗社会保险制度 三、国外医疗保险的发展趋势 四、医疗保险制度实践中需注 意的几个问题
一、医疗社会保险概述
（一）含义 （二）特点 （三）医疗社会保险的基金筹集 （四）医疗社会保险基金的给付
（一）含义
医疗社会保险含义：P105
第三，保大病的做法还会降低医疗效率；
（4）支付模式的缺陷
中国目前的医疗机构普遍实行按服 务收费的方式。
近年来，我国对医院逐步减少投入， 由医院自负营亏，因而医院的行为实际 上已完全市场化。
新型农村合作医疗制度存在的 “四差”问题
（1）农民参保积极性差； （2）基金风险保障性差； （3）财务可持续性差； （4）公平性差；
强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面 的职责，维护公共医疗卫生的公益性。
四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利 和非营利分开）：破除体制障碍
医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管
第六章
医疗社会保险
上次课讨论学习
延迟退休和提前退休的问题。
农村社会养老保险问题。
养老保险的社会覆盖面：一是是否
应当将公务员以及由国家全额拨款的事业单 位工作人员纳入现行的养老保险体系，形成 统一的养老保险制度；二是是否应当将城镇 劳动者全部纳入到养老保险体系；三是农村 劳动者的养老保险如何解决。
对药品控制----对医患双方控制
（二）重视和建立基础的初级医疗服务
治疗与预防
（三）重视老年人的医疗服务 （四）加强医疗保险管理，提高医疗 及其服务效率
四、医疗保险制度实践中需注意 的几个问题
（一）应当突出强调解除人们疾病医 疗后顾之忧，保障劳动者健康和努力提高 国民身体素质的宗旨。不能完全相信市场， 也需国家干预；
1、新型农村合作医疗制度的建立
含义
新型农村合作医疗保险制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。
特点
（1）是政府主导下的农民医疗互助 共济制度，由政府组织、引导、支持；
（2）资金来源主要靠以政府投入为 主的多方筹资，中央和地方财政每年都要 安排专项资金予以支持；
二、中国医疗社会保险制度
城市：
公费----国家机关事业单位工作人员及高 校学生;
劳保----企业职工及其供养直系亲属;
农村：合作医疗 ;
为加强农民的医疗保障，从案例中可以得 到哪些启示？
二、中国医疗社会保险制度
（一）城镇职工医疗社会保险制度 （二）新型农村合作医疗保险制度
（一）城镇职工医疗社会保险制度
体制改革的意见》 《医药卫生体制改革近期重点实施方
案（2009-2011年）》
三、新医改政策特点
全面性：涵盖了卫生工作的各个方面 渐进性：从基础、基层、基本保障起步，
逐步逼近目标 过渡性：只是一个中短期目标
四、新医改创新点和亮点
——新的改革理念：基本医疗卫生制度 成为公共产品
又办，导致没有竞争或者竞争不充分。 营利和非营利不分：全国97%以上的医院都叫非营利
性医院。垄断了消费者就医的选择权。 政事不分：医院的主体地位树立不起来，医院不是独
立的法人实体，医院成为政府的附属机构。
新型农村合作医疗保险制度
1、新型农村合作医疗制度的建立 2、建立新型农村合作医疗制度若 干制约因素分析
（二）特点 P108
1、普遍性;
2、复杂性; 涉及关系非常复杂 ： 医、患、保三方
医疗保险机构 药品供应（医药流通）
（保）
用
引导、控制
人
单
位 医疗保险需求者
医疗服务提供者
（患）
（医）
3、补偿期短但受益时间长 ; 4、待遇支付形式以医疗费用为准则：非定 额的费用补偿;
5、医疗费用难以预测和控制; （1）疾病发生不可预测性; （2）不同患者亦有不同（患病种类、次数）; （3）同一患者亦有不同（地方、医疗机构不 同而差异）;
（三）医疗社会保险的基金筹集
含义：P109 筹集原则：P109
1、多元主体分担：劳动者、劳动者所在 单位、国家；
2、按实际情况确定收支，并略有节余； 3、适时调整筹资水平；
筹集方式： P110
（四）医疗社会保险基金的给付 p110
费用支付主体：患者为主体向以医保为主 体转变
投保人：费用支付 医保机构：费用支付
第六阶段：2007年至今 医改进入最后冲刺。
2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基 医疗卫生制度框架”。 2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见
（征求意见稿）》公开征求意见。 2009年1月21日，国务院原则通过新医改方案。
二、“新医改”方案的主要内容
2009年4月6日正式公布的医改政策文件： 《中共中央 国务院 关于深化医药卫生
1、投保人的费用支付方式
起付线方式：医保机构只支付规定的起
付线以上的；可提高费用意识，节约基金；
共付方式：投保人与医保机构共付：固定比
例、动态比例；
限额方式：限金额、限时间、限服务项目； 综合方式：目前，我国采用;
2、医疗社会保险机构的费用支付方式
以支付时间为依据：后付制、预付制 按服务项目付费（FFS）是运用最广泛的 （后付制）；
（2）补充医疗保险与社会医疗救助
A、大额医疗费用补助制度：强制执行，企 业、个人均出资;
B、企业补充医疗保险； C、公务员医疗补助：为公务员 D、商业医疗保险； E、职工互助医疗保险； F、社会医疗救助：最低生活保障人员，特 殊群体：非典、农民、艾滋病等免费;
下次课预习内容
医改新亮点
目的要求：
第二阶段：1990年代 大争论。
围绕政府主导还是市场改革，两种思路针锋相对。
第三阶段：2000年 产权改革吹响号角。
在江苏宿迁掀开一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制
第四阶段：2005年 医改突然变奏。
卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”。
第五阶段：2006年 医改再见曙光。
医改基调定为政府将承担基本医疗。
建立城镇职工基本医疗制度 原则：低水平，广覆盖，双方负担，统账结合
3、现行城镇职工的医疗保险制度 （1）基本医疗社会保险：统账结合
统筹基金和个人账户分开 统----支付住院或大病； 下有“起付线”； 上有“付顶线”，即统付大部分， 个人也要Hale Waihona Puke 担；账----支付门诊或小病；
那么对于超过付顶线的怎么办呢？
（4）覆盖面窄，管理与服务的社会化程度低；
覆盖面窄，不利于保护劳动者的合法权益，也不利 于劳动力合理流动。
2、改革探索
大致分三个阶段：
第一阶段：1988—1992，费用控制改革；
国家、单位、个人合理负担
第二阶段：1992—1998，制度创新探索；
“统账结合”
第三阶段：1998年以来，制度统一并轨；
了解新医改的主要内容 掌握我国医药体制改革的方向
新农合纪实
目的要求：
了解新型农村合作医疗制度的含义 熟悉我国新型农村合作医疗制度及其
发展现状 掌握新型农村合作医疗制度的原则
一、中国医改六阶段
第一阶段：1980年代 “给政策不给钱”。
卫生部出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。
新型农村合作医疗制度的改进
（1）以强制参加解决逆向选择问题； （2）整合资源，增加筹资来源；
（3）确定基本保障内容； 重点放在常见病和多发病的预防和
治疗上。 （4）改革支付模式； （5）加强医疗卫生体制改革； 引入竞争机制，来提高医疗资源的
配置效率。
三、国外医疗保险的发展趋势
（一）强化医疗费用的控制机制
（3）以“大病统筹”为主，重点解 决农民因患大病而出现的因病致贫、因病 返贫问题；
（4）实行以县为单位进行统筹和管 理的体制；
（5）在建立新型合作医疗制度的同 时，还要建立医疗救助制度，设立由政 府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的 专项基金，对农村贫困家庭和五保户进 行医疗救助；
2、建立新型农村合作医疗制 度若干制约因素分析
（二）需理性看待医疗费用增长；
1、环境污染----新疾病 2、工业生产场所----易生病 3、人均寿命延长----医疗代价高昂 4、健康要求高----费用上涨 5、医疗技术进步----费用上涨 以上这些因素并非患者个人的责任，适度 上涨是不可避免的，是合理的，因此，重点应 是构建合理的费用分担机制。
（三）在坚定责任分担的原则下合理 确定缴费标准；
以“人人享有基本医疗卫生服务”为根本出发点和 落脚点
遵循公益性原则，“把基本医疗卫生制度作为公共 产品向全民提供”。
第一次从“基本制度”的高度保障人民健康，对医 疗卫生事业具有里程碑意义。
——新的路线图：回归医疗卫生的公益性
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本 建立，其标志是建立四大体系。
1、传统的医疗社会保险制度的弊端
按计划经济体制的要求建立起来的。 （1）费用由国家和企业负担，个人基本上 不负担；
（2）对医疗费用的使用缺乏有效的监控机 制，医药费浪费现象严重；
（3）缺乏合理的筹资机制和稳定的资金来源；
“企业自我保险”。----劳保-----企业苦乐不均 公费----有限经费，再分配----承担风险降低
新型农村合作医疗制度存在的缺陷 （1）自愿参保模式的缺陷
自 逆向选择 愿
参
加
参保率
保险基金亏损 公平性
（2）筹资水平值得进一步研究 新型农村合作医疗的筹资水平最低 为每人每年30元，这样的筹资水平是否 足够？
（3）补偿模式的缺陷 以大病统筹为主，即以补偿大病医 疗费用为主，适当兼顾门诊。
首先，“保大病”会产生“逆向选择”的问 第题二；，保大病的做法，即使对于生大病住院 的人，补偿也是有限的；
做实个人帐户 ；统账分开管理
第六章 医疗社会保险
一、医疗社会保险概述 二、中国医疗社会保险制度 三、国外医疗保险的发展趋势 四、医疗保险制度实践中需注 意的几个问题
一、医疗社会保险概述
（一）含义 （二）特点 （三）医疗社会保险的基金筹集 （四）医疗社会保险基金的给付
（一）含义
医疗社会保险含义：P105
第三，保大病的做法还会降低医疗效率；
（4）支付模式的缺陷
中国目前的医疗机构普遍实行按服 务收费的方式。
近年来，我国对医院逐步减少投入， 由医院自负营亏，因而医院的行为实际 上已完全市场化。
新型农村合作医疗制度存在的 “四差”问题
（1）农民参保积极性差； （2）基金风险保障性差； （3）财务可持续性差； （4）公平性差；