胸段食管癌淋巴结转移规律与术后放疗范围的探讨

５－ｙｅａｒ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｎｏｄｅ
ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｏｎｅ ａｎａｔｏｍｉｃ ｓｉｔｅ ａｎｄ ｔｗｏ ａｎａｔｏｍｉｃ ｓｉｔｅｓ ｗａｇ ３１．５％ａｎｄ １３．９％（Ｐ＝０．０１３），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．
Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ＞２ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｎｏｄｅｓ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｍｏｎｅ。ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ５－ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ Ｗａｓ ２４．８％ａｎｄ ４．９％（Ｐ＝０．０４６），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ－，
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｒｕｌｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏ—
ｍａ．ａｎｄ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔａｒｇｅｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ １９８６ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ １９９７，５４９ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｈｏ ｈａｄ ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｅｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｌｏｎｅ ｇｒｏｕｐ
ｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｍａｙ ｂｅ ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｅｓｓ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｐａｒａ．ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｇ＂ｏｎ ｉｓ ｎｏｔ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ ｓｅｇｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ
４．随访：截止观察日期为１９９９年１２月３１日。 失随者以失随日期为死亡日期。淋巴结转移率和吻 合口复发率系根据临床症状、体征、以及相应的检查 （如食管ｘ线造影，胸部ｘ线片、胸部、腹部和脑ＣＴ 扫描、腹部Ｂ超、骨ＥＣＴ扫描、细胞和病理检查等） 判断是复发和（或）转移。
５．统计方法：用ＳＰＳＳ １０．０软件包进行统计。因
材料与方法
１．临床资料：自１９８６年９月至１９９７年１２月３１ 日，５４９食管癌根治术后患者进入随机分组，单纯手 术组２７５例，术后放疗组２７４例。随机入组条件：食 管鳞状上皮细胞癌；年龄≤６８岁；病变长度≥４．０ ｃｍ；胸段食管癌。术后放疗组２７４例中，２２０例行≥ ４０ Ｇｙ放疗，５４例未按计划完成放疗，其中放疗剂量 ＜４０ Ｇｙ ２５例，２９例因经济困难拒绝放疗。
ｓｔｏｍａ ｉＳ ａｕ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｔａｒｇｅｔ ｆｏｒ ｕｐｐｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ·
基金项日：首都医学发展科研基会（２００７－２０２２） 作者单位：１０００２１北京，中国医学科学院北京协和跃学院肿瘤医院肿瘤研究所放疗科
万方数据
ｔｈｅ ｄｉｆｉｅ，ｒｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｓｉｔｅｓ（Ｐ＝０．９２２）．Ｔｈｅ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｏｍａ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ—ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｓｏｐｈａ—
ｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ．ｏｒ ｌｏｗｅｒ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ（１６．７％，３．１％，ａｎｄ ７．７％，
【关键词】 食管肿瘤／放射疗法；淋巴结转移规律；术后放疗范围
Ｒｕｌｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｐｅｒ ｔａｒｇｅｔ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａ－
ｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ
ＸＩＡＯ Ｚｅｆｅｎ。ｚＨＯＵ Ｚｏｎｇ—ｍｅｉ。ＬＵ Ｊｉ—ｍｎ，ＬＩＡＮＧ Ｊｕｎ，ＯＵ Ｇｕａｎｇ－ｆｅｉ，ｆｉＮ Ｊｉｎｇ，ＳＯＮＧ
ｍｉｄｄｌｅ．ａｎｄ ｌｏｗｅｒ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｗａｓ ｌ ３，ｌ ７ ａｎｄ ２０，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．７Ｆｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ
ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｒａ－ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ｒｅｇｉｏｎ Ｗａｓ ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｓｔ（６１．５％一６４．９％），ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｎｏｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ａｍｏｎｇ
Ｔ。期少（６例）与Ｔ２期合并统计肿瘤浸润深度对生 存率影响。生存率用Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ法计算并 Ｌｏｇｒａｎｋ检验，余用ｘ２检验。
Hale Waihona Puke 结果１．随访结果：失郴３例，随访率８８．５％。
２．淋巴结转移部位、Ｔ分期与生存率关系： ５４９例食管癌术后病理硅示有淋巴结转移２８０例，转 移率为５１．０％。其中１个解剖区域淋巴结转移率为 ３３．３％（１８３／５４９）［胸内淋巴结转移６１．７％ （１１３／１８３）和胃周围淋巴结转移３８．１％（７０／１８４）］， ２个解剖区域（胸内和胃周围）淋巴结转移率为 １７．７％（９７／５４９）。１个解剖区域淋巴结转移的１、 ３、５年生存率分别为７５．１％、４１．２％、３１．５％，２个解 剖区域均有淋巴结转移的分别为６６．３％、２２．５％、 １６．３％（Ｐ＝０．０１３），中位生存时间分别为２７、９个 月。１个解剖区域的淋巴结转移无论胸内淋巴结转 移还是胃周围淋巴结转移的ｌ、３、５年生存率相似 （Ｐ＝０．９７４），中位生存时间分别为２６、２８个月。为 了排除淋巴结转移个数和放疗对生存率的影响，进 一步选择单纯手术组中淋巴结转移个数≥２个的 ８２例。其中１个解剖区淋巴结转移３７例（纵隔 ２５例、胃周围１２例），２个解剖区（纵隔和胃周围）淋 巴结转移４５例，其ｌ、３、５年生存率分别为６９．４％、 ３８．６％、２４．８％和５９．６％、１４．６％、４．９％（Ｐ＝ ０．０４６），中位生存时间分别为２ｌ、１９个月，详见图 １。全组Ｔ．＋Ｔ：，Ｌ和Ｔ４期的ｌ、３、５年生存率分别 为９０．２％、６０．５％、５２．３％，８０．１％、４５．８％、３８．１％ 和６８。７％、４６。２％、４１．Ｏ％，差异有统计学意义（ｘ２ ＝２２．４０，Ｐ＝Ｏ．０４９）。单纯手术组（２７５例）Ｔｌ＋Ｔ２、 Ｔ３、Ｔ４期的５年生存率分别为５９．０％，３４．８％和 ３１．７％（Ｐ＝０．００９）。
２．手术方式：据肿瘤病变部位采取左后外或右 后外开胸，行区域（胸内淋巴引流区和胃周围淋巴 引流区）淋巴结清扫。清除总淋巴结９７００个，２～７８
Ⅳ例，中位数为１７Ⅳ例。
３．放疗：术后３～４周开始双锁骨上淋巴引流区 和全纵隔放疗。先单前野放疗，野中心平面剂量４０ Ｇｙ分２０次４周完成，后改为两侧水平野，野宽５．０ ｃｍ，剂量２０ Ｇｙ分ｌＯ次２周完成，纵隔总剂量６０ Ｇｙ 分３０次６周完成。如胸胃均在照射野内，总剂量为 ５０ Ｇｙ分２５次５周完成，如锁骨上照射区域在ＤＴ４０ Ｇｙ后，挡脊髓加量至５０ Ｇｙ分２５次５周完成，脊髓 受量４０ Ｇｙ。
Ｙｏｎｇ－ｗｅｎ，ｚ，¨／、，Ｇ Ｓｈｉ－ｐｉｎｇ，圪ｎ Ｉｐｏｉ—ｂｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＲａｄｉａｔｉｏｎ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ），Ｃｈｉ－
ｉｚｅｇｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，＆彬昭１０００２１，Ｃｈｉｎａ
Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｄｏｓｅ Ｗａｓ ５０ Ｇｙ ｉｎ ２５ ｆｒａｃｔｉｏｎｓ ｏｖｅｒ ５ ｗｅｅｋｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｕｐｒａ—ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ａｒｅａｓ ａｎｄ ６０ Ｇｙ ｉｎ ３０ ｆｒａｃｔｉｏｎｓ
Ｔｈｅ ｌｙｍｐｈ ｏｖｅｒ ６ ｗｅｅｋｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ． Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｙ‘＝９．０２，Ｐ＜０．０５）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｆｏｒ ｔｌｌｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｔｈｅ Ｈｕｍｂｅｔ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃ ｓｉｔｅｓ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｓ ａｌｌ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｆａｃｔｏｒ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ．Ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｒａｔｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｇｔａ－
（Ｓ，２７５ ｐａｔｉｅｎｔｓ）ｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｌｕｓ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｇｒｏｕｐ（Ｓ＋Ｒ，２７４ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｗａｓ ｂｅｇｕｎ ３ ｔｏ ４ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔａｒｇｅｔ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｂｅｔｈ ｓｕｐｒａ—ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ ａｒｅａｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｎｔｉｒｅ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ．
国际上多篇文献¨刮均报道食管癌术后放疗不 能提高生存率，但术后放疗可降低瘤床和纵隔淋巴 结的复发率，特别是姑息术后患者。肖泽芬等”刮报 道的大宗病例结果同样显示术后放疗不提高其生存 率，但分层分析中发现，术后放疗能提高Ⅲ期和有淋 巴结转移者的生存率，能降低放疗部位的复发率。 影响食管癌预后凶素除分期早晚（Ｔ期）和淋巴结是 否转移外，淋巴结转移个数对生存率也有明显的影 响，应根据淋巴结转移个数多少再进行更细分 期［７４ ４ｌ。为推动食管癌分层研究和制定合理、有效 的治疗方案，再次分析１９８６—１９９７年食管癌根治手 术后放疗的前瞻性研究资料，现将结果报道如下。
主堡丝牡避瘤堂盘查２Ｑ竖生！！旦箜！！鲞筮垒塑曼！ｉ旦』垦趟堕Ｑ堡丛：墨型！遒坚兰鱼堡：！堕：！！：坠』
·４２７·
·论著·
胸段食管癌淋巴结转移规律与术后放疗 范围的探讨
肖泽芬周宗玫 吕纪马 梁军 欧广飞 金晶 宋永文 张世平殷蔚伯
【摘要】 目的分析胸段食管痛淋巴结转移规律、失败部位，为术后放疗范嗣提供依据。方法 ５４９例食管癌根治术后患者随机进入单纯手术组（２７５例）和术后放疗组（２７４例）。术后放疗组术 后３～４周开始双锁骨上淋巴引流区和全纵隔放疗５０～６０ ｃｙ分２５～３０次５—６ Ｊ占ｊ完成。结果全组 １、２个解剖Ⅸ域淋巴结转移者５年生存率分别为３１．５％、１３．９％（Ｐ＝０．０１３），单纯手术组淋巴结转移 个数≥２个（８２例）的分别为２４．８％、４．９％（Ｐ＝０．０４６）。上、中、下段食管癌淋巴结切除均数分别为 １３、１７、２０个，Ｉ：、中、下段食管痈淋巴结转移率分别为２６．１％、４９．６％、６４．９％（０＝１５．５１，Ｐ＜０．叭）。 胸段食管痛食管旁、纵隔、胃周围（贲ｆｊ左、贲ｆ Ｊ右、胃小弯）淋巴结转移率分别为３３．２％、１２．４％、 ３０．４％（ｘ２＝７９．９３，Ｐ＜０．０１），在上、中、下段食管痛中食管旁淋巴结阳性率相似（６１．５％、６５．６％、 ６４．９％，ｘ２＝０．１６，Ｐ＞０．０５）。在单纯手术组，纵隔淋巴结转移和锁骨上淋巴结转移失败率上、中段分 别为２６．７％、２９．８％和１６．７％、１４．３％。上段食管癌吻合Ｕ的复发率１６．７％明显的高于中、下段 （３．１％、７．７％，ｘ２＝９．０２，Ｐ＝０．Ｏｌ １）。结论食管癌术后生存率受淋巴结转移区域多少的影响。上 段食管癌淋巴结转移率低町能与淋巴结清扣个数少有关，发牛在食管旁淋巴结转移率最高，且不受病 变部位的影响。上、巾段食管癌除纵隔、锁骨Ｉ：区域的复发率高外，上段食管癌的吻合ｕ也很高，这些 部位应是术后放疗的重点。