残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
残疾人随访记录
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤＞70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
残疾人随访表
□辅助器具
□心理服务 分钟/次
□知识普及
□转诊服务 次/月
□其他 分钟/次
□家庭
□感知能力提高 □认知能力提高 □交往能力提高 □自理能力提高 □适应能力提高 □其他
□显效 □良好
□有效 □一般
□无效 □差 用药记录
用药情况： 药物名称： 此次随访分类： □满意 原因： 转诊： 机构及科别： 服务对象或家属 签名： 随访医生签名： 下次随访日期： □一般 □不满意 用法用量：每日 次，每次
□运动能力改善
失访原因：□死亡
□外出
□打工
□迁居他处
□连续数次未访问到
□由外地迁入
□其他 编号：
□家庭
□电话 □语言残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □精神残疾
□听力残疾
□视力残疾 □二级
□听力残疾 □三级 /
□语言残疾 □四级
□肢体残疾
□智力残疾
□未评定
mmHg Kபைடு நூலகம் 次/分
□功能训练 次/月
残疾人患者随访服务记录表
姓名： 随访日期： 随访方式： 主要残疾： 多重残疾： 残疾程度： □门诊 □视力残疾 □否 □一级 血压： 体重： 体征 心率： 其他： 康复服务情况： □医疗康复 功能训练： 功能训练情况 (肢体残疾及智 障儿童功能训练 者填) 训练场地： 康复目标： 训练效果: 遵医行为： □康复站
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表之老阳三干创作姓名：编号□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显,品级最重的那一类残疾；如为单种残疾者,该类残疾即为主要残疾.多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾.如果只有一种残疾者在此项选择“否”,如为两种以上残疾者,则除主要残疾外,还选择合并其它类另外残疾,合并残疾可以多选.例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外,还常合并言语残疾、智力残疾.残疾水平：按残疾人证上的品级填写,如未办证者选〝未评定〞.康复服务情况：按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□”中,可多选.转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它处所康复.举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗.原因：患者症状加重,有明显伤人和自伤倾向.转介去向：到XXX精神医院住院治疗.功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时,要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）,并作以下随访.1.功能训练：功能训练次数与每次的时间.2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练,一般单选.3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数.4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高.将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选.5.训练效果：依照康复训练档案中效果判定的标准进行评定.只可单选.6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的水平判定.只可单选.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的水平综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.。
残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务随访记录表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□疾及智障儿童功能训练者填〕填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
残疾人随访记录表
1康复站2家庭
康复目标：
1运动能力改善2感知能力提高3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高7其他
训练效果:
显效有效无效
遵医行为:
良好一般差
用药情况:
药物名称:
用法用量:
此次随访分类:
满意一般不满意
转诊
原因:
机构及科别:
服务对象或家属签名：
随访医生签名:
下次随访日期：
居委会：
其他:
体质指数（BMI）Kg/m
吸烟：从不吸烟已戒烟吸烟平均支
饮酒频率：从不偶尔经常每天平均两
视力：
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
康复服务情况
1医疗康复2功能训练3辅助器具4心理服务5知识普及6转诊服务7其他
功能训练(肢体残疾及智障
儿童功能
训练者填)
功能训练：
次/月分钟/次
功能训练目标:
次/月分钟/次
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话
主要残疾
1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
多重残疾
否1视力残疾2听力残疾3语言残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾
残疾程度
一级二级三级四级未评定
体征
血压（mmHg）:
/
体温℃脉率次/分钟
体重（KG）:
/
呼吸频率次/分钟
心率:
次/min
身高CM腰围CM
残疾人随访服务记录表
姓名：电话：身份证号：
康复服务随访记录表
康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾，智力残疾。
残扶程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选“未评定”。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“口”中，可多选。
传介服务：指在康复服务点解决有困难，需转到其它地方康复。
学例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况（在社区开展功能训练者需填写此项）：有康复训练需求的肢体残疾人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、脚体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：“社区”指在社区卫生服务中心（站）或康复站进行训练：“家庭”指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6.遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随该今类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为“满意”、“一般”、“不满意”。
残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
残疾学生康复训练家访记录
残疾学生康复训练家访记录简介：本文是对残疾学生康复训练家访的记录。
通过对残疾学生的康复训练家访，旨在了解学生的康复情况、家庭支持体系及训练效果，为进一步优化康复训练方案提供参考和指导。
一、家访概况在进行残疾学生康复训练之前，我们首先进行了家庭访问，以了解家庭成员对康复训练的态度、支持度和能力。
我们拜访了某某市住房小区的某某家庭，这是一位11岁的男孩小明，患有运动神经障碍。
二、学生康复情况分析1. 病史与现状小明在3岁时被确诊为运动神经障碍，影响了他的行动能力，包括步行和握物等。
他的家人十分关心他的康复情况，并希望通过训练改善他的生活质量。
2. 体能评估通过对小明进行体能评估，我们发现他的肌肉力量、平衡能力以及运动协调性都有明显下降。
这一评估结果将为我们后续的康复训练提供重要参考。
3. 康复训练目标根据小明的康复需求和现状分析，我们制定了以下康复训练目标： - 提高小明的肌肉力量和灵活性- 提升小明的平衡能力和运动协调性- 培养小明的日常生活技能，促进他的独立自主能力三、康复训练计划与效果1. 训练方案设计我们制定了一份个性化的康复训练计划，包括物理治疗、功能性康复训练和日常生活技能训练。
训练计划每周3次，每次持续1小时，由专业康复师和特殊教育老师共同组织实施。
2. 训练效果经过3个月的康复训练，小明在多个方面都取得了明显的进步。
他的肌肉力量和灵活性得到了增强，行走的稳定性也明显提升。
在日常生活技能方面，小明学会了自主洗漱和穿衣等简单动作，增强了他的独立能力。
四、家庭支持与合作这次家访还包括与小明家人的沟通交流，了解他们对康复训练的期望和需求，并传达康复训练的相关指导和建议。
小明的家人表示非常重视训练效果，他们将配合学校的康复团队，为小明提供良好的康复环境和家庭支持。
五、后续工作的展望为进一步提高残疾学生的康复效果，我们将在训练过程中加强与家庭的沟通和合作。
此外，根据小明的进展，我们还将不断修订康复训练计划，以确保其能够持续获得积极的康复效果。
残疾人服务随访记录表
1满意2一般3不满意□
1满意2一般3不满意□
下次随访日期
服务对象或家属签名
随访医生签名
转介去向
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
训练场地
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
1社区2家庭□
训练评估分数
分
分
分
分
康复目标
①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/
其他：
其他：
其他：
其他：
训练效果
1显效2有效3无效
□
1显效2有3无效
□
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
此次随访分类
1满意2一般3不满意□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体
检
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
／
／
／
／
其他
康
复
服
务
情
况
①医疗康复
②功能训练பைடு நூலகம்
③辅助器具
送康复服务上门记录
送康复服务上门记录
（辅具适配专页）
辅助器具适配品种
1.视力类辅具：
2.听力言语类辅具：
3.智力类辅具：
4.居家生活类辅具：
5.肢体行动类辅具：
6.康复类辅具：
7.家庭或工作环境无障碍：
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改造情况
□好□一般□不好
原因及改进建议：
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、无障碍改进情况
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日
一、辅具使用状况
1、辅具使用技术：
掌握件数
部分掌握：件数名称
原因：
不掌握：件数名称
原因：
现场指导记录：
２、不适合辅具：件数名称
原因：
改进建议：
二、随访小结辅具情况□掌握□部分掌握□不掌握
总体评价□满意□一般□不满意
被随访人签名：随访人签名：随访日期：年月日。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
残疾人随访工作表
个人档案号 性别 出生日期 居住地址 残疾时间 姓名 ○未知性别○男性○女性○未 身份证号 说明的性别 联系电话 婚姻状况 残疾证号 致残原因 ○遗传○生长发育○疾病○事故○药物中毒○老年○原因不明○其他 残疾程度 ○一级○二级○三级○四级○还未评定等级 残疾情况 持续时间 ○1年以内○2年以内○3年以内○5年以内○10年以内○大于10年 其它伴随 ○智力残疾○听力言语残疾○视力残疾○精神病残疾 残疾 个人自理 监护人姓名 文化程度 ○肓校 就业情况 ○聋校 ○自知力完全 ○自知力不全 联系电话 ○其他特殊学校 ○下岗 ○个体 ○务农 ○无业 ○不能就业 ○其他 ○自知力缺失 ○未婚○已婚○丧偶○离婚○未说明 婚姻状况
○70以上
就业状况 ○在岗 工作单位 收入来源 ○工资
○分红
○房地产租金
○社会救济（低保）
○其他
个人收入
平均收入 劳动能力 能力来源 视力
○无收入○＜500元/月○500-1000元/月○1000-2000元/月○＞2000 元/月 ○有 ○弱 ○无 劳动技能 ○强 ○自学 ○一般 ○差 ○无
劳动技能
○公办培训机构 左眼：
○民办培训机构
○他人辅导
○其他
右眼：
Байду номын сангаас
○强 ○一般 ○弱 ○差 听力 检查评估情 ○手语 沟通方式 ○口语 ○手势语 ○口语手势语并用 况 ○20以下 ○21-31 ○35-49 ○50-70 智商 生活能力 ○强 伤残部位 复康治疗情 况 康复需求 本次随访日 期 下次随访日 期 随访医生 建意 随访医生 姓名 ○一般 ○弱 ○差
周围面瘫康复随访记录内容
周围面瘫康复随访记录内容患者基本情况：姓名：李女士年龄：45岁性别：女职业：白领入院时间：2021年4月25日就诊科室：神经内科病情描述：李女士于2021年4月23日突然出现左侧面部肌肉麻木、无力、口眼歪斜等症状，被送至当地医院，诊断为周围面瘫。
经过治疗后，病情有所缓解，但仍存在口眼歪斜、左侧面部表情不自然等问题，于4月25日转入我院神经内科进行康复治疗。
康复治疗方案：1.药物治疗：口服维生素B族、神经营养药物等，促进神经再生和康复。
2.物理治疗：采用面肌运动训练、面部按摩、电针刺激等手段，促进面部神经肌肉恢复。
3.心理治疗：针对患者的心理问题，采用心理疏导、认知行为疗法等，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
康复随访记录：1.第一次随访（2021年5月10日）患者的口眼歪斜症状有所改善，面部表情也比之前更加自然。
面肌运动训练和电针刺激效果较好，患者能够完成较复杂的面肌运动训练。
心理状况得到较大缓解，心理治疗效果良好。
药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当调整。
2.第二次随访（2021年5月25日）患者的口眼歪斜症状基本消失，面部表情已经恢复自然。
面肌运动训练和电针刺激效果良好，患者能够完成较为复杂的面肌运动训练。
心理状况稳定，康复效果良好。
药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当调整。
3.第三次随访（2021年6月10日）患者的面部表情已经完全恢复自然，口眼歪斜症状已经消失。
面肌运动训练和电针刺激效果良好，患者能够完成较为复杂的面肌运动训练。
心理状况良好，无不适症状。
药物治疗方案继续执行，物理治疗方案适当缩减。
结论：李女士的周围面瘫症状经过治疗和康复训练后已经得到较好的恢复。
在治疗过程中，药物治疗、物理治疗和心理治疗方案的综合应用对于康复效果的提高具有重要意义。
在日常生活中，患者需要继续保持面肌运动训练，注意饮食和生活习惯，以维持康复效果。
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残疾人康复服务随访记录表
姓名：编号□□-□□□□□
填表说明：
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾
者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选
择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢
体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目
的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者
症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院
治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训
练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练
的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练
档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），
并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高
④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
随访服务：一年不少于2次。