医保审核扣款常见问题解析qqq

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医保违约责任

未经甲方允许,随意修改服务器和网络配置或擅 自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的; 以免费诊疗和利益诱导

等方式拉拢病人住院的;

未按鉴定标准审核门诊 慢性病或门诊重特大疾 病的; 其他违反医疗保险政策

的行为。
医保违约责任

有以上所列违约情形三项及以 上或单项违规行为在三例及以 上的,甲方在按上条规定进行






基金监管是2019年医保工作的头等大事,以定点医疗机构、定点 零售药店和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重 点开展专项治理。 二级及以上公立医疗机构,重点治理分解收费、超标准收费、重 复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。 推进智能监控建设,逐步建立监控系统的事前提醒、事中预警和 事后审核的全过程监管机制,实现监管关口前移。 加强协议管理。采取现场与非现场检查、人工检查与智能监控、 事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药 机构履行协议情况的监察稽核。 加大医疗费用审核力度,定期审核,住院费用抽查审核比例不低 于10%。 促进部门联动,形成监管合力;推进医保诚信体系建设,加大曝 光力度。建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑 名单”制度。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信 用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。
医保违约责任
乙方有下列违约情形之一的,甲方可给予限 期整改、通报批评、追回或拒付违规费用、扣除 违规费用2至5倍的违约金等处理: 未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人 冒名顶替就医的; 发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗 行为导致增加费用的; 套记诊疗项目,不合理记账,不合理治疗的; 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用 材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等 费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗 保险结算,套取个人账户或统筹基金的;
医保审核扣款常见问题解析
及相关医保政策解读
开封市人民医院医保科 2019年5月
医保协议制定依据



《中华人民共和国社会保险法》、国家及河南省、开 封市关于基本医疗保险、生育保险等法律法规及相关 政策,结合我市实际,甲乙双方经过协商而签订。 《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写规范》 《处方管理办法》 《国家基本药物目录管理办法》 《国家基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录》 《开封市人力资源和社会保障局关于 实行基本医疗保险定点医疗机构协议 管理的通知》



医保违约责任




挂床住院、分解住院,将不符合入院指征 的参保人员收治入院; 违反用药管理规定,超限定使用范围及适 应症用药,无指征超疗程或超剂量用药等, 药品收费违反有关规定的; 参保人员出院带药超量,带检查或治疗项 目出院的; 未建立药品、医用材料进销存台账或台账 不能做到账账相符、账实相符的;医保药 品库、诊疗目录库等对照管理混乱的; 未按《病历书写基本规范》、《处方管理 办法》等规定书写医疗文书,或手术耗材 没有记录没有合格证的。
一、关于医保合理用药问题





根据医保协议规定,应严格遵循以下几点: 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书,严格掌握目录内部 分药品的限定支付范围。超出药品说明书适应症或特殊限定范 围(中草药颗粒剂、实验性等)、缺乏相关依据的费用,甲方 不予支付。 药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。 门诊处方一般不得超过7日量;急诊处方一般不得超过3日用量, 原则上每张处方药品不超过5种。中草药不超过五剂, 每张用药饮片处方用药原则控制在15味药以内,特殊病种控 制在20味以内,并严格掌握贵稀药材使用指征。 参保人员使用 “胃肠外营养液”、 “肠内营养剂”,“丙氨 酰谷氨酰胺注射剂”、需经营养风险筛查明确具有营养风险时 方可按规定支付费用。
医保违约责任





提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果 及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致 的; 物理治疗、康复治疗、中医诊疗项目记账与实际 治疗严重不符的; 拒收、推诿参保人员的; 减少服务、降低服务标准或以定额为由将未达到 出院标准的参保人员办理出院的; 要求参保人员在住院期间到门诊或以其他方式现 金交费的; 收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相 符的;
一、关于医保合理用药问题






应用《药品目录》时,要仔细研读凡例 凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称 与剂型、备注等内容的解释和说明,是《药品目录》 的组成部分,其内容与目录正文具有同等政策约束 力。凡例规定: 虫草菌发酵制剂包括: 百令片/胶囊、金水宝片/胶囊、 宁心宝胶囊、至灵胶囊。 三七皂苷注射制剂包括:血塞通注射液、血栓通注 射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通。 银杏叶注射制剂包括:银杏达莫注射液、银杏叶注 射液、舒血宁注射液等。 医保反馈中就发现有些医师因不清楚相应药品归类, 导致叠加用药扣款的发生。
一、关于医保合理用药问题
* 重症慢性病及重特大疾病门 诊 用药,要严格执行各病种 用药范围并遵循相关医保用 药规定和临床诊疗指南。 * 责任医师每次开具特定药品 不得超过相关文件规定。 * 建立严格的特定药品登记制 度 和药品包装回收制度。发 放和 回收、销毁特定药品时 要登记造册,主动接受甲方检查。
二、手术等临床诊疗类收费问题
高倍显微镜记账1次,手术记录中无记录。 请在手术记录中描述清楚所用项目 左足外伤,伤口1cm,大换药。 外科系列清创缝合及换药项目记账,一定要严 格 执行物价规定,按实际创面大小记账。 * 皮损内注射多记账的问题较多见,建议下医嘱时, 标 明具体几个部位,以保证医嘱与记账相符合,并 在病程记录中详细描述。 * 变应原皮内试验 医嘱开立错误(变应原皮内注射)、 包括吸入组、食物组、水果组、细菌组。 计费错误【 21*17 (单价)】,扣款289元。

二、手术等临床诊疗类收费问题
二、手术等临床诊疗类收费问题
二、手术等临床诊疗类收费问题
二、手术等临床诊疗类收费问题


通过以上医嘱、手术记录、麻醉记录等可以看到, 病历中所有记录务必详尽,以达到票据、费用清 单、处方、医嘱、检查结果及病程记录相吻合的 要求。 严格按照《病历书写基 本规范》《处方管理办 法》等规定书写病历文 书,是规范医保服务, 保护医务人员的法宝, 必须引起我们的高度重 视。
目前我院各科室普遍缺“营养风险评估表”或者称 “营养风险筛查表”,建议尽快完善,以避免医保扣款。
一、关于医保合理用药问题
几例较特殊的医保扣款情况; 1. 阑尾炎患者 七氟烷吸入剂记账20支,医嘱七氟烷吸入 剂20ml,吸入麻醉用20支。扣款116.5 一定要合理用药。 2. 脑出血患者 达托霉素针限有证据支持的金黄色葡萄球 菌菌血症,扣款:7650元 3. 胆管炎患者 利奈唑胺片,限万古霉素治疗不可耐受的 感染,用药物依据。扣款:2573元 一定要严格遵照《抗菌药物临床应用指导原则》 4. 慢性肾衰患者 西那卡塞片,甲状旁腺功能亢进症状病 程记录中无详细描述,有关实验室化 验指标不支持。扣款:2423元 此项扣款经医保反馈已免于扣款, 但是也提醒我们,临床用药一定要在 病程记录中有详细的记录与分析。
二、手术等临床诊疗类收费问题



阑尾炎患者 微创解剖系统记账一次,项目规定: 限三四级手术。超限使用手术项目 阑尾炎患者 经腹腔镜肠黏连松解术,手术记录中 未记录扣款:864.5元 医师反馈为:手术记录中有记录,只是描述 较简单,而手术记录中描述的只是撒了防黏连剂。 经肠镜特殊治疗,记账一次,无治疗记录,扣款 医师反馈:肠镜特殊治疗记录在肠镜 检查结果单上显示。请在病程中记录 经内镜胃造瘘术,未有具体造瘘术记 录。 医师反馈为:经皮内镜胃造瘘记 录有。请在病程记录清楚
二、手术等临床诊疗类收费问题
医保扣款原因主要为:医嘱开立不规范,收费不合理; 病程记录缺少及时、必要的分析和记录。尤其是外科系列 医嘱,手术及术后医嘱应规范;手术记录要详细。如: 医保审核违规提示:手术31类经十二指肠胆道取石术,33 类经内镜奥迪氏括约肌切开取石术重叠记账,一次手术, 分别记账。 33类为手术项目,必须有手术记录,31类为介入类项 目,可以无手术记录。此项手术根据病程记录及手术记录 可断定为介入治疗,不得记账33类项目。 医师反馈为:患者ERCP+ESD+取石+ENBD术是在内镜下完成, 内镜室出具报告单中详细阐述了手术过程。 经与物价部门沟通,确实存在不合理收费,医保中心 认定为分解收费,不予支付医保统筹费用,导致扣款 1658元。
一、关于医保合理用药问题
以人血白蛋白为例谈谈医保合理用药问题: 人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸 腹水且白蛋白低于30g/L的患者。 首先,白蛋白必须低于30g/L;其次,必须具备 下列三项中的一项: ① 进行抢救的病人, ② 重症病人, ③ 肝硬化/癌症引起胸腹水的患者。 做到用药前有病情记录、化 验指 标支持; 病程中要有用药依据、用药目的、 用药效果分析及记录。
一、关于医保合理用药问题




我院常见的扣款原因: .冠心宁与舒血宁叠加用药;冠心宁与疏血通叠加用药;苦 碟子与注射用丹参多酚酸盐叠加用药;益气复脉针与丹参 多酚针叠加用药等。(均为最小分类下的同类药品) 注射用二丁酰环磷腺苷、复方二氯醋酸二异丙胺、人血白 蛋白、奥美拉唑针、小牛血清去蛋白针、鼠神经生长因子、 复合辅酶、生长抑素等超限用药。 穴位注射药物医嘱不规范:未注 明穴位或无相应药物。 医保医师应严格掌握医保用药限 制范围,超限用药及时转自费; 及时在病程中记录并分析用药的 原因、目的及用药后的疗效。
二、手术等临床诊疗类收费问题




根据医保协议,严格按《病历书写基本规范》、 《处方管理办法》等规定书写医疗文书,提供的 票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程 记录等相吻合。 严格按照《开封市2017年公立医院医疗服务价格 改革文件汇编》记账。 手术耗材要求有记录有合格证。 建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度。 手术记录中要详细描述手术过程,手术所用耗材、 器械、术式等,并合理记账。 麻醉药品的合理应用、麻醉项目的合理记账。
处罚外,还可拒付相关科室本
月全部统筹费用;

有以上所列违约情形五项及以
上或单项违规行Hale Waihona Puke Baidu在五例及以 上的,甲方还可暂停违规科室或医疗机构医保定 点资格三个月,情节严重的可解除服务协议。
医保违约责任
乙方有以下违约情形之一的,甲方可对乙方 作出解除协议、取消定点资格的处理,并报行政 部门予以通报,追回已支付的违规费用2倍至5倍 的违约金,3年内不得申请医保定点。 1. 通过伪造医疗文书、财务票据或凭证,虚构医疗 服务、虚记费用等方式,故意骗取医保基金的; 2. 协议期内为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构 提供医疗费用结算的; 3. 协议有效期内累计2次及以上被暂停定点资格 的, 或年度内累计发生2次及以上医疗事故并造成严重 后果的,暂停协议期间未按时限要求整改或整改 不到位的;

二、手术等临床诊疗类收费问题




医保审核违规提示:不合理收费,经股动脉全脑 动脉造影术,造影导丝不是除外内容 医师反馈为:经血管介入诊疗明确规定:除外内 容包括造影剂、导丝、导管、球囊、滤网、压力 泵、支架、鞘管…….造影导丝确定为除外内容,收 费合理。 最终结果,扣款252元。 经股动脉全脑动脉造影术,编码:320600001,除 外内容:导管。 临床记账一定要确认每个具体项目编码的项目内 涵和除外内容。
医保违约责任
4. 被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等; 5. 拒绝、阻挠或不配合甲方监督、管理,不及时按甲 方要求提供医疗服务相关资料;未按甲方要求改造 信息系统,不能实现参保人员智能监控(含审核) 系统的全部功能的(包括事前提醒、事中反馈、事 后审核功能);
6. 超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服 务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构, 并以乙方名义开展医疗服务; 7. 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
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