高泌乳素血症诊断及处理

高催乳素血症的诊断与处理

白银市第一人民医院孟作龙

【作者简介】孟作龙，主任医师，白银市第一人民医院副院长，白银市糖尿病治疗中心主任。甘肃省内分泌专业委员会副主任委员，甘肃省糖尿病专业委员会副主任委员，白银市内分泌专业委员会主任委员，甘肃省卫生厅领军人才，白银市卫生行业首席专家，白银市中青年学术技术带头人，糖尿病防治西部之星胡杨奖获得者。出版医学专著3部，发表医学论文40余篇，获地厅级科技进步奖5项。

一、基本概念

溢乳症：是指男子或非哺乳妇女出现的真性乳汁分泌，不包括假性溢乳。其病因十分复杂，在男性和女性，最常见的溢乳原因是垂体分泌催乳素的肿瘤（PRL瘤）。

溢乳-闭经综合症：女性溢乳患者中不少伴有闭经、不孕等，称为溢乳-闭经综合症。溢乳-闭经综合症与高催乳素血症密切相关，三种表现可具有不一致性。

高催乳素血症：是指血清PRL基础值高于正常的生化特征，PRL正常参考值：女<25ng／ml，男0 ~ 20ng／ml。

高PRL血症见于：垂体催乳素瘤，肢端肥大症，原发性甲状腺功能减低。恶性肿瘤（如支气管肺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌）可异位分泌催乳素。某些药物如冬眠灵、利血平、口服避孕药、大剂量雌激素治疗，可致催乳素水平升高。新生儿期，妊娠期，流产后，吸吮乳头可致催乳素生理性升高。

溢乳的生理分期：分为乳腺发育、乳汁生成、乳汁分泌的维持和乳汁排出4期。每期都需要多种激素的参与和协调作用。

二、催乳素(Prolactin PRL)简介

1.生化特征

PRL为含3个二硫键的单肽蛋白质类激素，人PRL由Pro-PRL（大分子PRL）而来，由198 AA残基构成。其生物活性主要由小分子PRL决定，Pro-PRL占放免测定总活性的8%~20%。PRL的分泌量为400ng／d，半衰期为50min左右，肝脏和肾脏分别清除75%、25%。

GH与PRL在结构上相似，都是含有二硫键（GH含二个、PRL含三个）的单肽蛋白质类激素。人类二者的结构之间大约有50%同系现象，功能上分化，但兼有重叠的生理效应。如肢端肥大患者GH分泌增多，会引起泌乳。由于GH氮端与PRL 氮端的44AA排列顺序相同，所以GH具有部分PRL的作用。

2.生理功能

PRL具有促进乳腺的生长、发育，乳汁的形成及分泌的作用，还可刺激卵巢黄体分泌孕酮，因而与妊娠有关。乳腺管的发育需GH、E、糖皮质激素的参与，如青春期乳房发育；乳腺泡的发育需PRL、P、E、胎盘催乳素的参与，非妊娠期主要为E，妊娠期主要由PRL起作用。

妊娠期，PRL分泌增多，第8周升高，38周达高峰，可增高10-20倍，促进乳腺增生。授乳期间，PRL分泌更盛，促进乳汁的生成和射泌。产后泌乳，需GH、催产素、PRL、INS、甲状腺激素的参与，所以产后无乳的原因较多。

PRL分泌过盛会引起溢乳、闭经和性功能减退，它也能抑制动物的性行为，加强哺育、抚爱幼仔等行为。

3.PRL的调控

（1）垂体的双重调节。催乳素由垂体前叶分泌，受下丘脑产生的促催乳素释放因子（PRF）和催乳素抑制因子（PIF）的双重调节，一般情况下，PIF占优势。

PRL细胞表面有TRH受体，TRH可能为PRF，可刺激PRL分泌。如原发性甲减时，甲状腺激素水平降低，反馈刺激TRH 升高，导致PRL升高，从而出现溢乳。

产后哺乳妇女、流产妇女、吸吮乳头、应激情况下，PIF受抑制，PRL升高。

L-多巴、溴隐亭等多巴胺药物，使PIF 升高，PRL 下降；灭吐灵、利血平、三环类抗抑郁药物等，导致PIF 下降，PRL 升高。

（2）下丘脑神经递质调节。可能通过多巴胺(DA)和5-羟色胺（5-TH ）系统进行（3）生理分泌节律。垂体及下丘脑产生的激素多呈脉冲式释放。PRL 在熟睡后分泌达高峰，晨醒后则降低。应激时，血管加压素可使ACTH 、GH 和PRL 分泌增加。

4.催乳素功能试验 （1）兴奋试验

TRH 兴奋试验（TRH Stimulation Test ） ：垂体PRL 分泌细胞受TRH 的刺激而分泌增加。将500ug 人工合成的TRH ，溶于2~4ml 生理盐水中快速静脉注射，分别与注射前、注射后15、30、60、90 min 取血测定血清PRL 浓度，峰值为15~30 min 。

催乳素瘤：催乳素瘤患者的血PRL 基础值即高，注射TRH 后，PRL 反应升高低于2倍基础值，呈相对自主性高分泌状态。正常人注射TRH 后，PRL 分泌明显升高，男性增高基础值的5倍以上，女性增高8倍以上。

灭吐灵兴奋试验(Metoclopramide Stimulation test)：灭吐灵为多巴胺受体拮抗剂，抑制PIF 释放，促进PRL 合成和释放。静注、肌注或口服灭吐灵10mg ，于试验前及试验后30、60、120 min 分别取血测定PRL 。

正常人静注、肌注灭吐灵后30 ~ 60 min 、口服60 ~ 120 min ， PRL 分泌达到高峰，较基础值升高5~10倍。PRL 垂体瘤基础值高，但注射药物后升高不明显，低于2倍。功能性溢乳者，PRL 可升高2~3倍，以资鉴别PRL 垂体瘤和功能性溢乳。

（2）抑制试验

左旋多巴抑制试验（L-dopa Suppre Test ） 左旋多巴为多巴胺前体物质，在脑内经脱羟酶作用生成多巴胺，多巴胺可刺激PIF 的分泌，从而使PRL 水平下降。正常妇女口服500mg 后2 ~ 3h ，PRL 明显降低；PRL 垂体瘤时不降低。

溴隐亭抑制试验（Bromocriptine Suppre test ）：溴隐亭为多巴胺受体激动剂，能使PIF 分泌增加，强力抑制PRL 合成和释放。口服溴隐亭2.5mg ，于0、1、2、3、4h 取血分别测定PRL 。

正常人或功能性高PRL 血症者，服药后2h 时PRL 降低≥50%，并继续下降。PRL 瘤服用溴隐亭后下降不明显，由于PRL 腺瘤自主性分泌PRL 。

三、高PRL 血症、溢乳、闭经

发生机制

高PRL 血症主要通过影响催乳素抑制因子（PIF ）和催乳素释放因子（PRF ）两条途径发挥作用。影响PIF 水平降低或PRF 水平升高，均可引起PRL 分泌增加。主要机制见下图。