难治性高血压的诊断要点

难治性高血压的诊断要点

在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。在法国,约有50% 接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳,而在这部分患者中,又有很大一部分为难治性高血压患者。

为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会/ 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。

1、推荐难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室与诊室外(包括家庭与动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄<80 岁,血压≥ 140 mmHg 或者年龄> 80 岁,血压≥ 150 mmHg)。(1C 类推荐,等级+++)

2、除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或ARB)与一种钙离子拮抗剂,当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮12、5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪≥ 25 mg/ 日或吲达帕胺缓释片2、5 mg 或1、5 mg;慢性肾脏病4 期或5 期患者(eGFR<30 ml/min*1、73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美她尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。(1A 类推荐,等级+++)

3、推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析与/ 或药片计数识别患者依从性就是否欠佳。(1C 类推荐,等级+++)

4、建议通过了解患者信息,患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。(2B 类推荐,等级++)

5、建议筛查患者就是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁与药物相互作用)或就是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等等)。(2B 类推荐,等级++)

6、若患者确诊为难治性高血压,推荐患者至高血压专科医生处就诊,筛查就是否为继发性高血压或就是否存在靶器官损伤,并制定下一步治疗计划。(2B 类推荐,等级++)

7、明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查,并根据临床实际情况而定。辅助检查包括:血电解质与2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐与蛋白尿;腹部血管造影;肾动脉多普勒超声;血浆醛固酮与肾素比值;24 小时尿肾上腺素与去甲肾上腺素;24 小时尿游离皮质醇测定,地塞米松抑制试验与多导睡眠监测。(2B 类推荐,等级++)

8、建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤:血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿与/ 或蛋白尿;静息心电图与心脏超声。(2B 类推荐,等级++)

9、对于年龄< 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括螺内酯12、5～25 mg(确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药)。需监测血钾与肌酐水平。对于适合选用β 受体阻滞剂的患者,可以优先选择β 受体阻滞剂。(1A 类推荐,等级++++)

10、若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时,建议使用β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或中枢降压药。(2C 类推荐,等级++)

11、由于肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段,建议只提倡在拥有多学科团队的高血压专科诊所开展。(1C 类推荐,等级+++)