手卫生持续改进表
对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进(PDCA)
对医护人员“手卫生”操作规范的监测与持续改进（PDCA）手是病原微生物传播的重要媒介,做好手卫生可以切断经手传播疾病的途径,降低医院感染的发生,保障患者和医务人员安全,提高医疗质量。
“手卫生”在医院感染防控中是最重要、最简单、最有效的措施。
特此，质量控制小组开展为期两个月的监测与改进，规范化“手卫生”操作的质量控制活动。
一、数据收集总结分析：考核评分标准二、存在的问题：三、分析问题原因：1、基础知识欠缺，理论概念不熟练2、操作之前着装不合格3、手指甲长度过长，洗手有部分部位不达标4、手腕未露出5、洗手揉搓及洗手总时间过短6、部分医务人员洗手过程中部分步骤遗忘及步骤顺序混乱7、皂液取的过少以及未冲洗干净8、洗手干燥未按要求用干手纸擦干，部分人员未干燥9、部分医务人员接触患者后与接触患者周围环境及物品后未及时洗手10、擦手纸未按要求放置，感控意识不强四、改进措施：1、领导重视和管理完善。
成立医院感染管理委员会。
2、抓好教育培训，普及“手卫生”知识。
开展各种形式的“手卫生”培训，使广大医务人员充分认识到“手卫生”与医院感染的关系，提高预防医院感染的意识。
3、对新调入和分配人员、进修生、实习生、物业人员上岗前，对医院感染理论知识及医疗机构医务人员“手卫生”规范要求进行培训，考试合格后方可上岗。
4、加强监测管理。
依据医院感染管理办法，定期对医务人员手部卫生进行采样监测，并对其统计和分析，结果下发给科室，发现问题及时纠正。
5、加强考核频次五、持续改进后：六、持续改进后总结：医务人员“手卫生”作为现代医院管理面临的重要问题，医院感染已经得到大家的普遍重视。
我们知道因手污染导致的交叉感染占医院感染的很大一部分，为了解医务人员手部卫生和院内感染现状，并提高了医务人员对多重耐药菌的相关知识的知晓率，进一步增强了医务人员的院感防控意识；对减少医院多重耐药菌株的产生、传播以及预防暴发并进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，“手卫生”规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（》5cfu/cm 2）。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2 、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提咼全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提咼，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
精选文档1 / 5手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析精选文档四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
手卫生质量持续改进记录表
手卫生质量持续改进记录表
日期 | 项目 | 改进措施 | 实施情况 | 改进效果
--------|--------|----------|----------|---------
2021/1/1 | 手卫生 | 加强员工培训 | 员工参加培训课程并学习相
关手卫生知识 | 员工对手卫生操作有了更深的理解和意识，手
卫生质量得到提升
2021/2/1 | 手卫生 | 提供充足的洗手用品 | 增加洗手液、洗手皂、纸巾等洗手用品的供应 | 员工更方便地进行手卫生，大大提高
了手卫生质量
2021/3/1 | 手卫生 | 设置定期检查 | 每周进行手卫生质量检查，
确保员工的手卫生操作规范 | 发现并纠正了一些员工的手卫生
不达标行为，提高了手卫生质量
2021/4/1 | 手卫生 | 强化宣传教育 | 在员工通道、饭堂等地方张
贴手卫生宣传海报 | 员工更加重视手卫生，主动遵守手卫生规
范
2021/5/1 | 手卫生 | 建立奖惩机制 | 设立手卫生质量考核，对表
现优秀和不达标的员工进行奖励和处罚 | 提高了员工对手卫生
的重视程度，使手卫生质量持续改进。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、全院职工七步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“七步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“七步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进PDCA-养成良好手卫生习惯PPT课件
汇报人：xxx 2024-02-07
目录
• 手卫生重要性及现状 • PDCA循环在手卫生持续改进中应用 • 养成良好手卫生习惯方法与措施 • 手卫生持续改进成效评估 • 总结与展望
01
手卫生重要性及现状
手卫生定义与意义
手卫生是指通过洗手、卫生手消 毒和外科手消毒等活动来清除手 部皮肤表面的细菌、病毒等微生
好的手卫生习惯。
02
多部门协作是保障
手卫生持续改进需要多部门的协作和配合，包括卫生行政部门、医疗机
构、教育机构等。只有各部门齐抓共管，才能形成有效的手卫生管理体
系。
03
持续监测与评估不可少
为了确保手卫生持续改进的效果，需要对手卫生状况进行持续监测和评
估。通过定期收集和分析数据，可以及时发现问题并采取相应措施进行
在诊疗区域、病房、走廊等关键位置设置便捷的手卫生设施，如洗手池、速干手消毒剂等。 选择符合国家标准、质量可靠的手卫生产品，确保其安全性和有效性。
定期对手卫生设施进行清洁和消毒，避免二次污染。
加强手卫生知识培训与宣传
对医务人员进行手卫生知识和技能的培训，提高 其手卫生意识和能力。
制作手卫生宣传海报、视频等宣传资料，加强对 手卫生知识的普及和宣传。
手卫生教育将更加多元化
未来，手卫生教育将更加多元化和个性化。除了传统的宣传海报和讲座外，还将利用社交 媒体、短视频等新媒体平台进行手卫生知识的传播和教育。
持续提升手卫生水平策略
完善手卫生管理制度
制定和完善手卫生管理制度， 明确各部门职责和工作流程， 确保手卫生工作有章可循、有
据可查。
加强手卫生设施建设
持续改进手卫生质量，提高医院感染控制水平。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范, 本年度进行了定期督导检查, 具体检查情况如下:一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标(^5cfo/cm 2)。
三、原因分析手卫生落实差1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况釆取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
院内手卫生执行情况督查及质量持续改进
改进措施：
效果评价：
月份
督查日期
姓 名
WHO手卫生五大时刻执行情况
步骤、时间
正确
督查人
签 名
无菌
操作前
接触
患者前
接触
患者后
接触患者
体液后
接ห้องสมุดไป่ตู้患者
周围环境后
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
合 计
本月洗手依从性（ ）；正确率（ ）
注：监测方法---随机选择科室工作人员5名，观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“实际执行”次数为分子，“应该执行”次数为分母，乘以100%，得出洗手依从率。洗手“正确” 次数为分子，“洗手次数”为分母，乘以100%，得出洗手正确率。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生继续改进办法及效果评价之欧侯瑞魂创作做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法,保证手卫生不单是实行平安医疗的基本保证,也能最年夜水平保证医务人员自身平安和病人平安,为进一步落实手卫生规范,今年度进行了按期督导检查,具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全,使用是否便捷.2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考.3、手卫生正确率及依从性调查.4、医务人员手采样细菌培养.5、进行手卫生知识培训,针对培训内容,进行相关考核.二、存在问题1、手卫生设施不完善,部份科室洗手液、速干手消配备不充分,且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象.2、部份医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练,不能依照具体步伐和时间要求进行把持.3、部份科室医务人员敌手卫生知识掌握不全面,对培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练.4、部份医务人员手卫生依从性较差,接触患者前后不能依照洗手指征规范洗手.5、少数医务人员手卫生细菌培养,培养结果有细菌生长,且部份医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2).三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管,按期自查,发现问题及时整改.院感科加强监督、监测与指导,使手卫生工作真正获得落实.医务人员熟练掌握“六步洗手法”,真正将其应用到具体工作中,做到双向防护.2、加强教育培训,掌握手卫生知识.发挥科室医院感染管理小组成员的积极性,经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采纳分歧形式的教育培训方式进行培训,促使广年夜工作人员熟练掌握手卫生知识和方法,并根据实际情况采用最科学合理的手卫生方法,逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性.3、改善手卫生设施,对洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室,要及时补齐,保证使用方便.4、院感科不按期明察和暗访进行手卫生依从性调查,将结果纳入每月医院感染管理质量考核,以进一步提高全员的手卫生依从性.五、效果评价通过手卫生各类干预办法的落实,医务人员敌手卫生的重视水平有了明显的提高,全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升.1、2014年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人,5人洗手法执行不规范,洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人,4人洗手法执行不规范,洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人,2人洗手法执行不规范,洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人,1人洗手法执行不规范,洗手正确率为97.44%.全年：抽查113人,12人洗手法执行不规范,洗手正确率为89.38%.2、2014年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96%；二季度：抽查28人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96.43%；三季度：抽查28人,1人洗手依从性较差,洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人,2人洗手依从性较差,洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人,5人洗手依从性较差,洗手依从率为95.41%.3、2014年手卫生采样结果统计：一季度：抽查26份,1份样本有细菌生长,其中,0份菌落数超标；二季度：抽查26份,9份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；三季度：抽查24份,6份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；四季度：抽查24份,7份样本有细菌生长,其中,4份菌落数超标；全年：抽查100份,23份样本有细菌生长,其中,12份菌落数超标.较去年相比,今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高,仍存在意识不强等问题,但基本到达二甲评审要求,手卫生工作处于继续改进中.在今后的工作中,要在现有基础上继续加强手卫生监管,使手卫生工作逐步步入正轨,以到达控制医院感染,保证患者平安的目的.感染管理科。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及后果评价之杨若古兰创作做好手卫生工作是预防院内感染最无效、最简单、最经济的方法，包管手卫生不单是实行平安医疗的基本包管，也能最大程度包管医务人员本身平安和病人平安，为进一步落实手卫生规范，今年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否无效、齐全，使用是否便捷.2、医务人员六步洗手法及相干常识抽考.3、手卫生准确率及允从性调查.4、医务人员手采样细菌培养.5、进行手卫生常识培训，针对培训内容，进行相干考核.二、存在成绩1、手卫生设施不完美，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水景象.2、部分医务人员对“六步洗手法”把握不熟练，不克不及按照具体步调和时间请求进行操纵.3、部分科室医务人员对手卫生常识把握不全面，对于培训内容中该当知晓的常识把握不熟练.4、部分医务人员手卫生允从性较差，接触患者前后不克不及按照洗手指征规范洗手.5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2).三、缘由分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现成绩及时整改.院感科加强监督、监测与指点，使手卫生工作真正得到落实.医务人员熟练把握“六步洗手法”，真正将其利用到具体工作中，做到双向防护.2、加强教育培训，把握手卫生常识.发挥科室病院感染管理小构成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指点、提问等对各级人员采取分歧方式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练把握手卫生常识和方法，并根据实际情况采纳最科学合理的手卫生方法，慢慢提高手卫生医护人员手卫生允从性.3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，包管使用方便.4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生允从性调查，将结果纳入每月病院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生允从性.五、后果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的看重程度有了明显的提高，全院洗手准确率、手卫生允从性等在逐步提升.1、2014年手卫生准确率统计：一季度：抽查28人，5人洗手法履行不规范，洗手准确率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法履行不规范，洗手准确率为83.33%；三季度：抽查22人，2人洗手法履行不规范，洗手准确率为90.91%；四季度：抽查39人，1人洗手法履行不规范，洗手准确率为97.44%.全年：抽查113人，12人洗手法履行不规范，洗手准确率为89.38%.2、2014年手卫生允从性统计：一季度：抽查25人，1人洗手允从性较差，洗手允从率为96%；二季度：抽查28人，1人洗手允从性较差，洗手允从率为96.43%；三季度：抽查28人，1人洗手允从性较差，洗手允从率为96.43%；四季度：抽查28人，2人洗手允从性较差，洗手允从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手允从性较差，洗手允从率为95.41%.3、2014年手卫生采样结果统计：一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；全年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标.较去年比拟，今年手卫生准确率及允从性等曾经有明显提高，仍存在认识不强等成绩，但基本达到二甲评审请求，手卫生工作处于持续改进中.在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作慢慢步入正轨，以达到控制病院感染，包管患者平安的目的.感染管理科。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价之袁州冬雪创作做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，包管手卫生不单是实行平安医疗的基本包管，也能最大程度包管医务人员自身平安和病人平安，为进一步落实手卫生规范，本年度停止了定期督导检查，详细检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷.2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考.3、手卫生正确率及依从性调查.4、医务人员手采样细菌培养.5、停止手卫生知识培训，针对培训内容，停止相关查核.二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象.2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不克不及依照详细步调和时间要求停止操纵.3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练.4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不克不及依照洗手指征规范洗手.5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养成果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2).三、原因分析1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改.院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实.医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到详细工作中，做到双向防护.2、加强教导培训，掌握手卫生知识.发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，常常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采取分歧形式的教导培训方式停止培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采纳最迷信合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性.3、改善手卫生设施，对于洗手液、疾速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，包管使用方便.4、院感科不定期明察和暗访停止手卫生依从性调查，将成果归入每个月医院感染管理质量查核，以进一步提高全员的手卫生依从性.五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了分明的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升.1、2014年手卫生正确率统计：一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%；二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗手正确率为83.33%；三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%；四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%.全年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%.2、2014年手卫生依从性统计：一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%；二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%；四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%；全年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为95.41%.3、2014年手卫生采样成果统计：一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标；二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标；全年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标.较去年相比，本年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中.在此后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到节制医院感染，包管患者平安的目标.感染管文科。
手卫生持续改进措施及效果评价
手卫生持续改进措施及效果评价做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下：一、检查内容1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（龙cfu/cm 2）。
三、原因分析四、改进措施1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。
院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
医务人员熟练掌握“六步洗手法”真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。
2 、加强教育培训，掌握手卫生知识。
发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。
3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。
4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提咼全员的手卫生依从性。
五、效果评价通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提咼，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
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2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）
2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）
蜀都乳腺医院
医务人员手卫生管理制度
为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。
一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。
不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。
四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。
擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。
五、洗手指征
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。
七、手消毒指征
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。
刷手或泡手时间必须符合要求。
具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。
十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。
十三、手卫生和消毒效果监测每月1次。
当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。
护理部修订。