呼吸科论文：有创

呼吸科论文：
有创无创序贯机械通气治疗急性
呼吸衰竭38例的临床研究
【摘要】目的探讨有创无创序贯机械通气在急性呼衰治疗的临床意义。

方法将38例急性呼衰患者随机分为两组,其中观察组给予有创无创序贯机械通气,对照组给予有创机械通气。

观察患者病情变化、血气分析、呼吸机相关肺炎、死亡数、机械通气时间。

结果两组患者在有创通气时间、机械通气时间、住院时间,住院患者死亡率比较具有显著性差异。

结论有创无创序贯机械通气可降低急性呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎发生率,缩短机械通气和住院时间,提高疗效。

【关键词】
有创无创序贯机械通气;呼吸衰竭;有创机械通气
呼吸衰竭患者行有创通气时,当呼吸衰竭到一定程度的缓解但未达到传统撤机标准时予以早期撤机,代之以无创通气从而减少患者行有创通气时间,称之为有创无创序贯通气[1]。

自2009年1月我们将有创无创序贯性通气应用于各种疾患诱发的急性呼衰患者,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月起各种原因诱发的急性呼衰且符合气管插管及机械通气的患者38例,其中男21例,女17例,平均年龄(53.1±15.*6)岁;均符合1999年中华医学会呼吸病分会提出的急性呼吸窘迫综合征的诊断标准。

1.2 治疗方法
所有患者均抗感染、祛痰、解痉,引流分泌物,维护内环境,营养支持等治疗原发病;用经口气管插管建立有创人工气道,使用美国PB840型呼吸机,所有患者人工气道建立后24 h内均采用容量控制/间歇正压呼吸(IPPV)和呼气末正压通气(PEEP)模式,其后随着病情改善而改用同步间隙指令性通气(SIMV)联合压气支持通气(PSV)及呼气末正压通气(PEEP)。

根据患者通气情况、血气分析结果,逐步下调参数;继续调整有创通气直至脱机拨管。

随机分组患者,其中观察组20例,对照组18例;两组患者在年龄、原发病等一般情况无统计学差异P >0.05;其中观察组在对照组治疗的基础上,当控制窗出现后不再继续应用有创通气,改用无创通气,工作模式选用持续气道正压(CPAP)通气,并将参数条件逐渐下调,直至撤机。

切换视窗标准为患者神清,循环稳定,分泌物减少,咳嗽能力恢复,没有无创通气的其他禁忌证。

根据基础疾病不同,切换点分为感染控制窗及非感染控制窗。

感染控制窗出现的标准[2]:感染症状明显减轻、胸透显示感染灶吸收、机械通气支持水平可下调至SIMV频率10~12
次/min,PSV水平10~12 cmH2O;另外伴有体温较前降低1℃或低于38℃、白细胞总数正常、痰量明显减少或痰色转白变浅中一项。

非感染控制窗出现的标准为诱发因素去除、气体交换、呼吸频率、呼吸功均有所改善。

1.3 观察指标就序贯观察组和对照组机械通气前、观察组拔管改用无创机械通气24 h 后,记录患者一般情况、接受有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、呼吸机相关肺炎发生数、院内死亡数。

1.4 统计方法采用SPSS15.*0软件,计量资料采用均数±标准差( x ±s )表示t 检验,计数资料采用χ 2 检验。

2 结果
2.1 两组患者出窗时基本情况
两组患者出窗时在呼吸、心率、血压、动脉血氧压力、二氧化碳压力比较无显著性差异,结果见表1。

表1
2.2 两组患者撤机后相关指标比较
两组患者撤呼吸机后,在有创通气时间、机械通气时间、V AP发生率、住院时间和院内死亡率比较上具有显著性差异,结果见表2。

表2
注:*代表与观察组比较P <0.05
3 讨论
在急性呼衰患者治疗中,有创人工气道建立的治疗作用包括引流气道分泌物、防止误吸、帮助控制支气管肺部感染;但有创机械通气的气管内导管可导致如细菌沉积到肺泡、囊上滞留物滴流,加上气道内给药、吸痰、呼吸机管道污染等可导致V AP,从而使患者病情反复,最终导致机械通气时间延长,撤机困难,因此在保证通气的情况下,应尽可能地缩短气管插管时间,这样有助于减少并发症和呼吸机依赖,提高疗效[3]。

有创无创序贯通气是指呼吸衰竭行有创通气后,在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,逐步撤机,从而减少有创通气时间及其并发症。

无创通气技术成功地引入急性呼吸衰竭治疗后,使建立有创人工气道和行正压通气不再必然联系在一起。

本临床观察表明有创无创序贯通气观察组与常规治疗组比较,有创通气时间、住院时间,住院患者死亡率明显缩短。

呼吸机相关肺炎发生率显著降低。

在实施有创无创序贯通气的关键是掌握好有创通气转为无创通气的切换点时机,过早必然加剧呼吸肌疲劳,过迟则很可能发生
V AP。

从本临床观察的经验来看,在肺部感染控制窗不明显,特别对感染仍较重的病例,无创通气的指征应继续行有创通气并加强综合治疗,寻找合适拔管时机。

参考文献
[1]李振华,郑欲知.有创与无创序贯性机械通气技术.医疗装备,2004,17(2):15.
[2]商鸣宇,王辰,代华平,等.有创无创序贯撤机过程中呼吸与循环功能变化的研究.中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):488.
[3]王辰主编.无创通气技术.中华医学会继续医学教育教材.北京人民出版社,2005:25.。