慢性硬膜下血肿的诊治
慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿(神经硬膜下血肿（Subdural Hematoma）硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%－60%，根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性三种。
大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。
另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。
血肿形成时多为新鲜血液或软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面。
临床表现硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。
因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。
并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。
外科)是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。
目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。
其发生率约占颅内血肿的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100—300毫升。
临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。
本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。
疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
症状表现：1.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。
2.精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。
3.局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。
诊断依据：1.常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后3周以上出现。
2.慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。
部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。
慢性硬膜下血肿诊疗及护理PPT课件
贵州医科大学附属医院神经外科
解剖学
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分类
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慢性硬膜下血肿概述
慢性硬脑膜下血肿，系外伤后3周 以后出现症状，位于硬脑膜与蛛 网膜之间，具有包膜的血肿。 血肿增大缓慢，一般在2～3周后， 由于脑的直接受压和颅底增高两 种原因出现临床症状。 多数头部外伤轻微，部分外伤史 缺乏。早期临床表现症状轻微， 血肿达到一定量后症状迅速加重。 临床上在经影像检查确诊之前， 易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血 性急性脑血管病。
症、低颅压因素等）
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临床症状 颅内高压 神经定位体征 智能减退等表现 癫痫及卒中样发病
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发病机制
桥静脉损伤（血肿累积） 静脉撕裂-蛛网膜及脑皮质损伤-颅骨骨折附近硬
膜撕裂及静脉窦损伤/创伤性蛛网膜囊肿等 近几年广泛接受的学说（外伤性慢性硬膜下积
液），也称硬膜下水瘤。 目前普遍认为：硬膜下积液的新生包膜炎症性反
对照研究，初步证实阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿的治疗作用，结果发表在2014年1月 的《Journal of the Neurosurgical Sciences》杂志上。）
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血肿复发
目前报道血肿复发率3.738%。
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术后注意事项 头低位、患侧卧位 多饮水 不用强脱水 适当补充低渗液体 引流管高位排气、低位排液（注意兴奋、烦躁） 腰穿或脑室注水
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康复锻炼 控制基础疾病 随诊
出院指导
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常用问题 脑出血患者血压控制 昏迷患者的护理 脑脊液漏（颅底骨折）患者护理 癫痫发作患者急诊处理
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成功源于大家的努力
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【临床路径】慢性硬膜下血肿诊疗常规
慢性硬膜下血肿诊疗常规【概述】成人单侧幕上慢性硬脑膜下血肿是指成人颅脑损伤后3周以上出现的单侧幕上硬脑膜下血肿，可有头痛、注意力涣散、记忆力下降，一侧肢体肌力减弱、走路不稳等局灶性症状、颅内压增高症状，头颅CT显示单侧幕上骨板下新月形低密度或等密度影。
【诊断标准】1、成年人。
2、可有头部外伤病史。
3、头痛、注意力涣散、记忆力下降、嗜睡、行走不稳、肢体无力，失语。
4、颅内压增高症状，头痛、呕吐、视乳头水肿。
5、CT或MRI扫描,符合单侧幕上慢性硬脑膜下血肿诊断标准。
【纳入标准】1、年龄18 岁以上。
2、综合病史、症状、体征及头颅CT或（和）MRI扫描确诊的慢性硬脑膜下血肿患者。
3、不合并其它类型颅脑损伤。
4、不合并重要脏器的其它病症。
【排除标准】不符合纳入标准者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：慢性硬脑膜下血肿有脑受压症状体征者。
（2）麻醉方式：基础+局麻+监护。
（3）术后拆线换药，术后第3天或第4天复查头颅CT后拔管，术后第7天拆线，出院前复查头颅CT。
2、药物（1）术前半小时用抗生素预防感染。
（2）术后抗生素、止血药物、补液等。
3、检查（1）术前：血尿粪常规、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血常规、输血体检、心电图、胸片。
（2）术后：血常规、头颅CT。
【出院标准】1、切口1/甲愈合。
2、体温正常，血象正常。
3、症状及体征改善。
4、头颅CT示血肿量明显减少，脑受压征象改善。
【质量标准】1、平均住院日：≤12天。
2、疗效标准：好转率≥99%，病死率＜1%。
3、切口感染率＜0.5%。
慢性硬膜下血肿临床路径编码：D32．902 M95300/0 疾病名称：慢性硬膜下血肿适用对象：慢性硬膜下血肿钻孔引流拟行：慢性硬膜下血肿钻孔引流术住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：20 天/实际住院天数：天预期术前住院天数：1 天/实际术前住院天数：天。
神经外一科-慢性硬脑膜下血肿(医师篇)
慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）；2、行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
2、辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
三、治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；3、对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。
四、标准住院日为 9-11 天五、进入路径标准：1、第一诊断符合慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
硬膜下血肿诊疗规范
硬膜下血肿一、定义硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。
二、分型（一）急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。
多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。
（二）慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。
血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。
血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。
三、诊断（一）急性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。
（2）意识障碍意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。
（3）颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，呈进行性加重。
（4）脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状较多见，偏瘫、失语、癫痫等（伤后早期可因脑挫裂伤及某些脑功能区）；若是在观察过程中有新的体征出现，系伤后早期所没有的或是原有阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。
3．辅助检查（1）实验室检查1）血常规了解应激状况。
2）血气分析在迟缓状态可有血氧低、高二氧化碳血症存在。
脑脊液检查脑脊液中可能有红血球或血性脑脊液。
（合并脑挫裂伤时）（2）神经影像学检查1）头颅X线平片半数病例伴有颅骨骨折2）头颅CT扫描在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。
（二）慢性硬脑膜下血肿：1．头部外伤病史2．临床表现（1）病史病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。
（2）慢性颅内压增高症状常于受伤2-3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
（3）精神智力症状表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常，有时误诊为神经官能症或精神症。
硬膜下血肿
病例
既往史：平素体健，否认ʺ高血压、糖尿病、冠心病ʺ等慢性疾病 史，否认肝炎、结核等传染病。无手术外伤史，无输血献血史。 无食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
查体：神志清，精神可。双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，直接间 接对光反射正常，眼球各向运动好。躯干及四肢触觉、温痛觉正 常。肌张力正常，左下肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力5级，四肢 肌张力正常，腱反射（ + ），巴氏征可疑（ + ），颈软，克氏征 （-），布氏征（-），直线行走尚可。
入院方式：步行
主诉：间断头疼1个月，左下肢乏力7天 护理级别：一级 饮食：低盐低脂饮食
T36.5 P66次/分 R16次/分 BP155/110mmHg 身高175cm 体重70kg 神志：清醒 过敏药物：无
睡眠/大、小便/视力/听力/心理状态:正常 营养评估:2分 疼痛评估：无 跌倒/坠床风险评估:0分
P6：有再出血的可能与手术有关
I1：密切监测患者的神志、瞳孔、生命体征，如有异常及时通知医生。 I2：准确观察患者血压，防止血压升高引起出血。
I3 术后予以平卧位，卧向患侧。 I4 不用强力脱水剂。
O: 患者未发生再出血
P6：压疮的可能与体位有关
I1：术后清醒患者，定时给予翻身、叩背。
I2：及时更换床单位，保持床单位的清洁、干燥。
I3: 定时更换体位，防止压疮。
O：患者未发生压疮。
饮食指导：保持大便通畅，给予营养丰富易消化的清淡半流质饮 食，进食采取少食多餐，多吃蔬菜水果。
术后护理
康复护理：为预防关节、肌肉萎缩，保持肢体的运动功能，在康 复期间为患者做功能锻炼时动作要轻柔、缓慢、有节奏，活动范 围应达到最大生理范围。在患者进行站立练习时，开始可以在有 依靠处站立，如背靠墙、扶拐杖等，每次10 min一20 min。然后 从无依靠站立逐步过渡到行走，注意安全，防止跌倒。并训练患 者自行洗脸，进食，穿衣等日常生活功能。
2020版：慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识(全文)
2020版：慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识（全文）慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周以后形成。
其发病率为1/10~13.1/10万人口，随着人口老龄化CSDH的发病率不断升高，80岁以上老年人年发病率可达127/10万人[1,2]。
CSDH一般认为由外伤引起，但约50%患者否认外伤史[3,4]。
除外伤外，与CSDH 发病相关、吸收不良或复发的常见危险因素包括：（1）长期应用抗凝和抗血小板药；（2）反复或突然的胸腹压力增高（如难产、便秘）；（3）开颅手术；（4）血液病。
一、CSDH发病机制CSDH发生、发展及吸收的机制尚不十分清楚。
以往对CSDH发病机制进行一系列探讨，桥静脉撕裂出血、渗透压增高、血肿包膜出血和局部纤溶亢进等均被认为与CSDH产生及发展有关，但迄今为止CSDH的发病机制仍不十分清楚[5,6]。
近期有证据表明，外伤等原因导致硬膜下腔局部血液和（或）脑脊液聚集，炎性细胞因子和血管内皮生长因子（VEGF）大量分泌聚集，导致血肿壁上幼稚血管的大量增生、血管内皮细胞受损、缝隙连接开放、通透性增高，并导致循环中的物质不断渗漏，血肿逐渐增大[6]。
同时，CSDH患者体内存在的可调节T细胞（regulatory T cells，Treg）和内皮祖细胞（endothelia progenitor cell，EPC）等相关抑炎、促修复因素不足，从而导致血肿壁上"幼稚血管新生-内皮细胞损害-血管渗漏"反复出现，可能是CSDH形成的关键因素[5,7,8,9,10]。
其他研究证实，免疫调节异常，血管修复成熟能力下降，以及硬脑膜淋巴系统在CSDH的发生、发展中具有重要作用[11,12,13]。
二、CSDH的临床表现CSDH是一种颅内出血性疾病，发病隐匿，进展缓慢，当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕或肢体活动障碍等临床表现。
慢性硬脑膜下血肿诊断与治疗PPT
影像学检查：CT、MRI等
脑脊液检查：脑脊液常规、生化、细胞学 等
病理学检查：脑组织活检等 其他检查：如基因检测等
脑电图检查
脑电图检查是 诊断慢性硬脑 膜下血肿的重
要手段之一
脑电图检查可 以检测到脑电 波的异常，从 而判断是否存 在慢性硬脑膜
下血肿
脑电图检查可 以帮助医生了 解患者的病情， 为治疗提供依
手术时机：血肿稳定后进行
手术风险：出血、感染、神经 损伤等
其他治疗方法
药物治疗：使用抗凝血药物、抗血小板药物等 手术治疗：进行硬脑膜下血肿清除术 康复治疗：进行物理治疗、言语治疗等 心理治疗：进行心理辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪
治疗注意事项
手术时机：选择合适的手术时机， 避免过早或过晚
注意事项
定期复查：定期进行CT或MRI检查，观察血肿变化情况 药物治疗：根据病情需要，使用抗凝、抗血小板聚集等药物 生活方式调整：保持良好的生活习惯，避免剧烈运动、过度劳累等 心理支持：给予患者心理支持和安慰，减轻其心理压力和焦虑情绪
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虑
定期进行身体 检查，及时发 现并治疗疾病
康复训练
早期康复训练：在病情稳定后，进行适当的康 复训练，如行走、站立等
物理治疗：如电疗、热疗、按摩等，帮助恢复 肌肉力量和关节活动度
心理支持：给予患者心理支持和鼓励，帮助其 建立信心和勇气
营养支持：提供充足的营养，帮助患者恢复体 力和免疫力
定期复查：定期进行复查，了解病情变化，调 整治疗方案
避免剧烈运动：剧烈运动可能导致头部血管破裂，增加硬脑膜下血肿的风险。
定期体检：定期进行体检，及时发现并治疗可能导致硬脑膜下血肿的疾病，如动脉硬化、 高血压等。
慢性硬膜下血肿的诊治与预防
医诊通全科慢性硬膜下血肿的诊治与预防【摘要】慢性硬膜下血肿是老年人群的常见疾病，也是神经外科最常见的疾病。
慢性硬膜下血肿是指：当脑损伤后颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔，且达到相当体积后，3周后出现颅内压增高、脑组织受压引起相应的临床症状。
随着老龄化社会的发展，脑外伤后硬膜下血肿发病率逐渐增加，也有文献报道约50%~84%的患者有明确的头部外伤史。
本文将从疾病的病因、临床表现、诊治及预防等方面对慢性硬膜下血肿进行科学普及。
【关键词】慢性硬膜下血肿；诊治；预防■苏作鹏（复旦大学附属闵行医院神经外科）2022年8月的某一天，85岁的李老伯到医院急诊，他自诉四肢无力，行走困难，但医生与他交谈时发现他语言通顺、流利，还有一位同样高龄的老伴陪着一起过来看病。
医生在与其交谈中得知，他2个月前曾经不小心摔了一跤，撞击到头部，当时检查头颅CT无异常。
3天前李老伯出现走路无力，步态不稳，不慎又摔跤了。
于是医生为他安排了头部CT检查，结果显示有慢性硬膜下血肿，随后医院安排患者住院，并予以微创手术治疗。
术后1月、3月复查头CT，颅内均未见再出血。
患者恢复得很好，可以正常生活起居。
1.什么是慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿是指头部创伤21天以后出现不适的临床症状，简单来说就是头部外伤3周以后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、步态不稳、精神失常、二便失禁等症状，患者此时应立即到医院就诊，检查头颅CT，看看是否存在该疾病。
慢性硬膜下血肿好发于中老年人，可因轻微颅脑创伤引起，患者有时甚至不记得有创伤史。
一般来说，从受伤到发病时间，一般为1~3个月。
2.慢性硬膜下血肿的病因目前，研究显示慢性硬膜下血肿的初始出血来源于桥静脉穿过硬脑膜边界细胞层时血管破裂，这可能是由于创伤事件导致。
这些桥静脉容易出血，是因为它们的血管壁很薄，并且被认为是硬脑膜细胞边界层中最薄的。
出血的血肿在硬脑膜细胞边界层内产生潜在的空间，由于出血来自低压的静脉血，血肿需要时间才能发展成形，这就解释了为什么许多患者在初始损伤几周后才会出现症状。
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3
临床症状与体征
• 慢性颅内压增高 • 神经功能障碍 • 精神症状
分级
I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态
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影像学表现 (1)
• 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 • 患者术后恢复好，按期出院。 • 患者术后1月复查CT良好，未再有头痛症状出现。
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术后CT（2nd）
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术后CT（2nd术后1月）21复发病例 2• 邵XX，男，83岁。 • 主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。 • 既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；
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术后CT（1st）
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二次入院
• 主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头 痛1周。
• 入院查体：神经系统阳性体征（-）。
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术前CT（2nd）
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术前MRI（2nd）
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治疗经过（2）
• 入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术 ”，术中见“暗 红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。
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术后（2nd）（08-6-20）
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治疗经过（3）
• 留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查CT发现血肿 复发。
• 3rd 08-6-23 局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引 流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml ，留 置硬膜下引流5天。
• 术后言语不利未恢复，其他情况好。
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术前CT（3rd）（08-6-23）
高血压病。 • 入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等
老年性慢性硬膜下血肿健康宣教
如何预防老年性慢性硬膜下血 肿？
如何预防老年性慢性硬膜下血肿？
生活方式调整
保持均衡饮食，适量运动，增强身体机能，提高 骨骼和肌肉的强度。
避免酒精摄入和高风险活动，减少跌倒的可能性 。
如何预防老年性慢性硬膜下血肿？
环境安全
居住环境应保持整洁，无障碍物，确保照明良好 ，以减少跌倒风险。
使用防滑垫和扶手等辅助设施，可以进一步保障 安全。
老年性慢性硬膜下血肿健 康宣教
演讲人：
目录
1. 什么是老年性慢性硬膜下血肿？ 2. 为什么要关注老年性慢性硬膜下血肿？ 3. 何时就医？ 4. 如何治疗老年性慢性硬膜下血肿？ 5. 如何预防老年性慢性硬膜下血肿？
什么是老年性慢性硬膜下血肿 ？
什么是老年性慢性硬膜下血肿？
定义
老年性慢性硬膜下血肿是指在头部外伤后，脑表 面与硬膜之间形成的血肿，通常进展缓慢，多见 于老年人。
如何预防老年性慢性硬膜下血肿？
定期体检
老年人应定期进行健康检查，特别是有高风险因 素的患者。
及时发现潜在的健康问题，有助于预防并发症的 发生。
谢谢观看
这种情况常常由于老年人的脑萎缩，使得脑组织 与硬膜之间的血管更容易破裂，导致出血。
什么是老年性慢性硬膜下血肿？
发病机制
由于老年人脑部结构的变化，微小外伤也可能导 致血管破裂，形成血肿，血肿逐渐增大后可能压 迫脑组织。
慢性硬膜下血肿的症状可能在数周甚至数月后才 显现，常常被忽视。
什么是老年性慢性硬膜下血肿？
压迫脑组织可能导致意识障碍、肢体无力和其他 神经症状。
为什么要关注老年性慢性硬膜下血肿？
早期识别
了解慢性硬膜下血肿的早期症状，如头痛、意识 模糊、记忆力减退等，有助于及时就医。
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术后并发症（再出血）：
• 1）.硬膜外血肿 • ①血肿清除后颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之 间小血管撕裂而引起的硬膜外血肿； • ②术者在颅骨钻孔后，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理 不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，使硬膜剥离，形 成硬膜外血肿。 • 2）.脑内血肿 • ①术前潜在挫裂伤灶出血，术区周围脑组织因血肿清除后快速 复位导致脑血管损伤而出血； • ②血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能 失调的血管破裂出血； • ③与术者操作不慎，误将引流管探入脑实质损伤脑组织有关。
• 摘自：《中华神经外科杂志》 2008年24卷
治疗流程
Bender分级
0级 Ⅰ级 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 常规检查+头颅 MR+心脏彩超 常规检查
保守治疗 ，严密观察
限期手术 急诊手术
纠正凝血功能
术后复查头颅CT 血肿腔内有残留 口服阿托伐他汀 长期随访
注入尿激酶
钻孔引流——几个问题探讨
2、引流管 方向 1、钻孔 位置 3、引流管 切口直接 引出和另 戳孔引出
4cm 10cm 6cm
• 引流管入脑
分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔过短
钻孔引流注意问题
• 可按引流管方向调整骨孔方向。
钻孔引流注意问题
• 1.硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入 颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引 流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。 • 2.如行冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，缓慢冲 洗，避免颅内压力骤变。耐心多次，至冲洗液清亮。勿强 力抽吸。 • 3.引流高度据引流量调节，避免过快引流。 • 4.引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引 流管在位，可撸管数次，通过引流管的弹性负压吸引，再 通引流管。 • 5.粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管 1~2小时放开，可反复多次。 • 6.平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多 饮水（2茶壶）
女性，85岁，发现意识障碍4小时伴 小便失禁
术后第2天开始予以尿激酶冲洗，术后1周
复发问题
权威报道的复发率为3.7%~38%
复发
脑萎缩，脑 腹张不能
CT混杂密度、 高密度易复 发，等密度、 低密度不易 复发
术前血肿量 跟患者的复 发率之间有 显著的相关 性
• 常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难； 血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未 能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。 • 因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮 水，必要时适当补充低渗液体； • 对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除； • 术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流袋； 术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天， 故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬 膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消 灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已 钙化者 • (6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT 示原血肿体积无明显缩者由于脑萎缩，头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血，血 液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应， 最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，使 血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管 不断破裂出血，使血肿不断增大。
CSDH的原因
(1)头部外伤：统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72．91％，无外伤史占27．09％。 (2)高血压：刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46％，明显高于无高血压组(24％)。 (3)年龄因素：平均年龄为64.3岁，老年人易发生的 原因有：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大， 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
4、麻醉选择
• •
• • 局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。 局麻患者不配合，全麻延长患者的复苏时间，加 重肺部炎症； 意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出 现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表 现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。 局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情 况。 铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、 心电血压监护。 局麻注射注意皮下为主，全层浸润。
术后处理
• ①牢固固定引流管，避免病人头部活动引起引流管移动。 • ②术后去枕平卧，下肢抬高20一30度，每日输液量 2000—2500ml，以生理盐水为主，增加血流量及颅内静 脉压， 促进脑组织膨胀，减少血肿残腔 • ③术后及时复查CT，早发现、早处理。 • ④必要时行抗癫痫治疗。 • ⑤积极治疗合并症，控制血压、血糖。对凝血机制障碍或 有出血倾向及抗 凝治疗者，围手术期停止抗凝治疗，动 态检查出、凝血时间， 配合相关药物治疗，以减少术中、 术后再出血的危险
慢性硬膜下血肿的诊治
刘亮亮 2019.2.27
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿， 多发于老年人；
• CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿 的10％，占硬膜下血肿的25％，好发于60 岁以上老年人，绝大多数病人需手术才能 治愈（2018年62例）。
（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2018.6.1）
钻孔引流
• 简单易行，效果较好
神经内镜治疗
• 神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
• （摘自：《浙江医学》2018年40卷13期）
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1～17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
• 对照组实施顶部钻孔引流治疗(钻孔点在冠 状位血肿最厚层面靠近顶结节); • 观察组实施额顶部钻孔引流治疗(钻孔点在 冠状位血肿最厚层面靠近额顶部) • 结论：额顶部钻孔优于顶部钻孔引流治疗, 患者预后更好,血肿和积气清除更彻底,有助 于恢复神经功能和认知功能,预防复发 • 摘自：《特别健康》2018年20期 61页
临床意义是什么?
相当于GCS评分重要.
影像学表现
6.3周等密度 血肿约3.7 周高密度
8.2周 低密度 积液演变为 血肿的时间为 伤后18～90天
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
临床表现
慢性颅内 压增高症状 智力、精 神、意 识障碍 神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
额部置管减少复发
• 患者术后血肿复发与术后7d同侧硬膜下腔宽度、 硬膜下腔内积气（体积超过硬膜下腔体积 20%以 上者）发生率、术中引流管头端位置有密切相关 性。术后同侧硬膜下腔最大宽度大于1cm者较小 于1cm者有更高的复发率，引流管头端置于额叶 者复发率最低。 • 引流管头端置于额叶能够充分引流硬膜下腔积气， 达到减少复发的目的（术后硬膜下腔积气导致血 肿包膜压力平衡失调，促使硬膜下腔扩大，影响 血肿腔内外膜粘连闭合，也就影响手术愈合） 摘自：《中华创伤杂志》2006年1月第22卷
（《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 ）
• 阿托伐他汀治疗CSDH是安全的，有效治疗剂量， 20mg/d/1-6M； • 体位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积 保守治疗失败后怎么办？ • 重新进行评估后行手术治疗。
术前准备（术前评估）
• 1.必需的检查项目： • （1）血常规、尿常规； • （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； • （3）胸部X线平片、心电图； • （4）头颅CT扫描。 • 2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI、血小板检查等）。 • 3.年龄大于65岁患者，检查肺功能、心脏彩超。 （摘自：临床路径）
鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤：无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状， 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、 尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。 • 2.脑血栓形成：亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。 • 3.神经官能症：头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中， 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。 • 4..慢性硬膜下积液：又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似， 积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液 体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。 • 5.其他：应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出 血等进行鉴别。
注：摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法： (Bender评分)
0 级，没有神经功能障碍； I 级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍 如腱反射不对称； Ⅱ级，嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍 如轻偏瘫； Ⅲ级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫； Ⅳ级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直， 去皮层强直
治疗
钻孔外引流 保守治疗 内镜Text 3 手术治疗 骨瓣开颅
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长，效果不确切，症状难以忍受，药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高，全麻OR局麻，钻孔 引流OR开颅血肿清除