慢性硬膜下血肿的诊治

鉴别诊断
• 1.颅内肿瘤：无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤 发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶刺激或破坏的症状， 如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、Baidu Nhomakorabea尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可 对两者做出鉴别。 • 2.脑血栓形成：亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻 而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。 • 3.神经官能症：头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中， 反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。 • 4..慢性硬膜下积液：又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似， 积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液 体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI检查才能明确诊断。 • 5.其他：应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出 血等进行鉴别。
预防办法： ①定位力求准确，钻孔点避免靠近血肿腔边缘。 ②钻孔后，应稍扩大骨孔至直径1.5～2.0cm，且硬 膜切口应稍大于引流管，有利于后者探入。 ③硬膜上的出血点及骨孔缘渗血应妥善止血，必要 时硬膜悬吊。 ④手术时缓慢减压。
女性，85岁，发现意识障碍4小时伴 小便失禁
术后第2天开始予以尿激酶冲洗，术后1周
复发问题
权威报道的复发率为3.7%~38%
复发
脑萎缩，脑 腹张不能
CT混杂密度、 高密度易复 发，等密度、 低密度不易 复发
术前血肿量 跟患者的复 发率之间有 显著的相关 性
• 常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难； 血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未 能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。 • 因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮 水，必要时适当补充低渗液体； • 对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除； • 术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流袋； 术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天， 故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬 膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
超高龄或基础病较多的CSDH
术前检查选择
术前是否行头颅MR？ 术前是否行心脏彩超？
术前是否行动态心电图？
术前是否行颈动静脉彩 超？
术前是否行肺功能？
过多检查=浪费时间
存在纠纷（如车祸）
慢性硬膜下血肿的发生病因，绝大多数患者 有轻微头部外伤史。无外伤史的慢性硬膜下 血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或 其他脑血管病及老年性脑萎缩有关 对于慢性颅内血肿的鉴定，要关注以下内容： 外伤、有无高血压、血小板、凝血功能、脑 萎缩、脑血管病变等； 所以MRA 检查是必须的。
5、双侧问题
4、麻醉选择
引流管方向问题
• 理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。 管头朝上易于残留液体。
切口选择
引流管切口直接引出和另戳孔引出？
• 部分文献： • 引流管切口直接引出者，切口下为引流口， 距硬膜下较近，易于感染； • 引流管压迫切口坏死，处理较麻烦； • 垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损 伤脑组织可能。
4、麻醉选择
• •
• • 局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。 局麻患者不配合，全麻延长患者的复苏时间，加 重肺部炎症； 意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出 现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表 现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。 局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情 况。 铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、 心电血压监护。 局麻注射注意皮下为主，全层浸润。
男性，82岁，不配合，心肺功能差行全麻
5、双侧血肿
• 分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不 匀，脑摆动、移位。 • 在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿 可消失。
男性，75岁，反复头晕1天余伴渐加重
钻孔引流注意问题
• 深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4cm。 过长损伤脑组织、过短不易弯曲也容易损 伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标 记，估算入硬膜下长度。
慢性硬膜下血肿的诊治
刘亮亮 2019.2.27
CSDH-定义
• 慢性硬膜下血肿（CSDH)是指头外伤后3 周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿， 多发于老年人；
• CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿 的10％，占硬膜下血肿的25％，好发于60 岁以上老年人，绝大多数病人需手术才能 治愈（2018年62例）。
临床意义是什么?
相当于GCS评分重要.
影像学表现
6.3周等密度 血肿约3.7 周高密度
8.2周 低密度 积液演变为 血肿的时间为 伤后18～90天
2~3周后 形成包膜
血肿包膜于 伤后7~10 天开始出现
临床表现
慢性颅内 压增高症状 智力、精 神、意 识障碍 神经系 统体征
头痛、头晕 、恶心、呕 吐、视乳头 水肿等
治疗
钻孔外引流 保守治疗 内镜Text 3 手术治疗 骨瓣开颅
治疗方法的选择
保守治疗
疗程长，效果不确切，症状难以忍受，药物 种类有限
手术治疗
并发症多、复发率高，全麻OR局麻，钻孔 引流OR开颅血肿清除
该怎么选择,有标准吗
保守治疗的标准
1、一般情况良好，Bender分级0-1级，血肿薄(<lcm)、发病 时间短 (<1周)、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损 病人； 2、存在明显手术禁忌症时，患者可在CT随访下保守治疗；
注：摘自《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期
CSDH的分级
Markwalder,s CSDH神经功能障碍分级法： (Bender评分)
0 级，没有神经功能障碍； I 级，轻微症状如头痛，轻度的神经功能障碍 如腱反射不对称； Ⅱ级，嗜睡、定向错误，较重的神经功能障碍 如轻偏瘫； Ⅲ级，木僵、浅昏迷，严重的神经功能障碍如偏瘫； Ⅳ级，昏迷，对疼痛刺激无反应，去大脑强直， 去皮层强直
骨瓣开颅
• 刘峥等及陈卫东等认为开颅术适用于：
• (1)血肿腔内有血凝块者 • (2) CSDH复发者 • (3)术后脑组织未能膨胀，硬膜下腔不能消 灭者。 • (4)血肿包膜较厚者 • (5)血肿未完全液化或已机化，包膜厚或已 钙化者 • (6)钻颅引流后症状无改善或加重，复查CT 示原血肿体积无明显缩小或增大
术后并发症（再出血）：
• 1）.硬膜外血肿 • ①血肿清除后颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之 间小血管撕裂而引起的硬膜外血肿； • ②术者在颅骨钻孔后，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理 不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，使硬膜剥离，形 成硬膜外血肿。 • 2）.脑内血肿 • ①术前潜在挫裂伤灶出血，术区周围脑组织因血肿清除后快速 复位导致脑血管损伤而出血； • ②血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，局部自身调节功能 失调的血管破裂出血； • ③与术者操作不慎，误将引流管探入脑实质损伤脑组织有关。
4cm 10cm 6cm
• 引流管入脑
分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔过短
钻孔引流注意问题
• 可按引流管方向调整骨孔方向。
钻孔引流注意问题
• 1.硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入 颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引 流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。 • 2.如行冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，缓慢冲 洗，避免颅内压力骤变。耐心多次，至冲洗液清亮。勿强 力抽吸。 • 3.引流高度据引流量调节，避免过快引流。 • 4.引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引 流管在位，可撸管数次，通过引流管的弹性负压吸引，再 通引流管。 • 5.粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管 1~2小时放开，可反复多次。 • 6.平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多 饮水（2茶壶）
（《中华神经外科杂志》 2008年24卷12期 ）
• 阿托伐他汀治疗CSDH是安全的，有效治疗剂量， 20mg/d/1-6M； • 体位 取患侧卧位，增加血肿局部压力及弥散面积 保守治疗失败后怎么办？ • 重新进行评估后行手术治疗。
术前准备（术前评估）
• 1.必需的检查项目： • （1）血常规、尿常规； • （2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感 染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； • （3）胸部X线平片、心电图； • （4）头颅CT扫描。 • 2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI、血小板检查等）。 • 3.年龄大于65岁患者，检查肺功能、心脏彩超。 （摘自：临床路径）
（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所 2018.6.1）
钻孔引流
• 简单易行，效果较好
神经内镜治疗
• 神经内镜下小骨窗开颅清除慢性硬膜下血肿 具有并发症少、复发率低的优势
• （摘自：《浙江医学》2018年40卷13期）
•
分隔型CSDH 19例患者应用硬质神经内镜手术治疗,所有患者 术后症状均明显改善.术后复查CT硬膜下血肿清除满意,随访 1～17个月,无复发病例.(摘自《重庆医学》2012年41卷13期)
CSDH的形成机制
多数学者认为老年患者由于脑萎缩，头 部轻微受伤便会导致桥静脉断裂出血，血 液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应， 最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，使 血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管 不断破裂出血，使血肿不断增大。
CSDH的原因
(1)头部外伤：统计635例病人中有463例有明确头 部外伤史占72．91％，无外伤史占27．09％。 (2)高血压：刘窗溪等报道56例伴有高血压的病人中 无外伤史占46％，明显高于无高血压组(24％)。 (3)年龄因素：平均年龄为64.3岁，老年人易发生的 原因有：①老年性脑萎缩使蛛网膜下腔空间增大， 脑在颅腔内的活动度增大。②脑血管脆性增加，使 血管容易断裂。 (4)外伤性硬膜下积液转化：局部凝血障碍导致包膜 出血是转化的重要因
• 对照组实施顶部钻孔引流治疗(钻孔点在冠 状位血肿最厚层面靠近顶结节); • 观察组实施额顶部钻孔引流治疗(钻孔点在 冠状位血肿最厚层面靠近额顶部) • 结论：额顶部钻孔优于顶部钻孔引流治疗, 患者预后更好,血肿和积气清除更彻底,有助 于恢复神经功能和认知功能,预防复发 • 摘自：《特别健康》2018年20期 61页
额部置管减少复发
• 患者术后血肿复发与术后7d同侧硬膜下腔宽度、 硬膜下腔内积气（体积超过硬膜下腔体积 20%以 上者）发生率、术中引流管头端位置有密切相关 性。术后同侧硬膜下腔最大宽度大于1cm者较小 于1cm者有更高的复发率，引流管头端置于额叶 者复发率最低。 • 引流管头端置于额叶能够充分引流硬膜下腔积气， 达到减少复发的目的（术后硬膜下腔积气导致血 肿包膜压力平衡失调，促使硬膜下腔扩大，影响 血肿腔内外膜粘连闭合，也就影响手术愈合） 摘自：《中华创伤杂志》2006年1月第22卷
术后处理
• ①牢固固定引流管，避免病人头部活动引起引流管移动。 • ②术后去枕平卧，下肢抬高20一30度，每日输液量 2000—2500ml，以生理盐水为主，增加血流量及颅内静 脉压， 促进脑组织膨胀，减少血肿残腔 • ③术后及时复查CT，早发现、早处理。 • ④必要时行抗癫痫治疗。 • ⑤积极治疗合并症，控制血压、血糖。对凝血机制障碍或 有出血倾向及抗 凝治疗者，围手术期停止抗凝治疗，动 态检查出、凝血时间， 配合相关药物治疗，以减少术中、 术后再出血的危险
• 摘自：《中华神经外科杂志》 2008年24卷
治疗流程
Bender分级
0级 Ⅰ级 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 常规检查+头颅 MR+心脏彩超 常规检查
保守治疗 ，严密观察
限期手术 急诊手术
纠正凝血功能
术后复查头颅CT 血肿腔内有残留 口服阿托伐他汀 长期随访
注入尿激酶
钻孔引流——几个问题探讨
2、引流管 方向 1、钻孔 位置 3、引流管 切口直接 引出和另 戳孔引出
记忆力减退 、失眠多梦 、精神失常 、嗜睡、昏 迷等
失语、偏瘫 、肢体麻木 等
有文献报道癫痫出现率为40%
诊断
• 症状、体征+头颅CT或（和）MR • CT：高、等、低、混杂密度 • MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化
诊断
• • • • 双侧等密度勿漏诊 1、脑沟、脑室变小 2、脑白质内移 3、增强可见包膜强 化