骨科手术患者围手术期VTE风险评估及预防课件
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骨科手术患者（创伤与大手 术）围手术期VTE风险评估
及预防
医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763
骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析
约80% DVT是临床无症状的，易漏诊
约80% DVT是临床无症状的
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
ຫໍສະໝຸດ Baidu
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
肺栓塞(PE)
✓PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： •术后3个月死亡率超过15%， •其中11%发病1小时内死亡
RAPT评分 VTE风险
≤5分 5-14分 ＞14分
低风险 中等风险 高风险
DVT 发生率
3.6% 16.1% 40.7%
栓子迁移
✓VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者 围手术期死亡主要原因之一
深静脉血栓 (DVT)
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者：
• 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 • VTE预防策略：中外指南不同策略解析
面临各种预防措施，我们如何选择？
LMWH围手术的规范用药方案
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
骨科大手术
全髋关节 置换术
全膝关节 置换术
髋部周围 骨折手术
创伤骨科
骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折
……
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;
为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？ 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT
7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122 8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
面临各种预防措施，我们如何选择？
LMWH围手术期的规范用药方案
✓ 就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。
骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位； 手术方式多种多样
✓ 但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。
•2012 ACCP 关于骨科手术VTE 预防指南 •2009 中国骨科大手术VTE预防 指南 •2012年中国骨科创伤患者围手术 期VTE预防的专家共识
1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志 .2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤 骨科杂志.2012; 14(6):1-3
给予抗凝 治疗4-6周
手术
放置下腔静脉滤器
有 ，1周后评估：
ACCP VTE治疗指南指出： 对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
14(6):1-3
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
Caprini 评分 VTE风险
0分
极低度危险
1-2分
低度危险
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
建议放入下腔静脉
是
滤器后手术
术前确诊DVT 骨科创伤患者
根据是否需要 “急诊或限期手术” 决定下一步治疗方案
否
无抗凝禁忌症者给 予抗凝治疗
无
根据是否有抗凝禁忌症 决定下一步治疗方案
3-4分
中度危险
≥5分
高度危险
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分
骨科大手术后，VTE发生率超过40%
41~85%
46~60%
46~60%
中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
建议术前筛查，因为术后短 期内患者D-Dimer几乎增高
D-Dimer阴性*且RAPT评分 ＜5分，排除DVT
D-Dimer阴性但RAPT评分≥5 分，需继续动态监测D-Dimer
D-Dimer阳性，需进一步行 下肢超声检查
*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同 ，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴性， 老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性
及预防
医学审批编号：SACN.ENO.16.12.7763
骨科大手术及创伤骨科患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及创伤骨科患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者的VTE预防：中外指南不同策略解析
约80% DVT是临床无症状的，易漏诊
约80% DVT是临床无症状的
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
ຫໍສະໝຸດ Baidu
PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓
肺栓塞(PE)
✓PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高： •术后3个月死亡率超过15%， •其中11%发病1小时内死亡
RAPT评分 VTE风险
≤5分 5-14分 ＞14分
低风险 中等风险 高风险
DVT 发生率
3.6% 16.1% 40.7%
栓子迁移
✓VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者 围手术期死亡主要原因之一
深静脉血栓 (DVT)
6. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244
骨科大手术及骨科创伤患者VTE风险高、危害大！ 骨科大手术及骨科创伤患者VTE预防策略的异同点
– 骨科大手术患者，所有患者需常规预防（指南一致推荐） – 创伤骨科患者：
• 所有创伤骨科患者，需常规进行VTE筛查 • VTE预防策略：中外指南不同策略解析
面临各种预防措施，我们如何选择？
LMWH围手术的规范用药方案
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
骨科大手术
全髋关节 置换术
全膝关节 置换术
髋部周围 骨折手术
创伤骨科
骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折 膝关节以远多发骨折 膝关节以远单发骨折 脊柱骨折
……
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012;
为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查？ 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，有些患者在手术前既已发生DVT
7. 张先龙 吴海山主编 人工关节置换临床实践与思考.P122 8. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
面临各种预防措施，我们如何选择？
LMWH围手术期的规范用药方案
✓ 就目前的经验，尚无法对所有骨科领域VTE提出指导性意见。
骨科手术涉及脊柱、四肢、骨盆等多个躯体部位； 手术方式多种多样
✓ 但骨科大手术、创伤骨科患者VTE风险高，引起全球重视。
•2012 ACCP 关于骨科手术VTE 预防指南 •2009 中国骨科大手术VTE预防 指南 •2012年中国骨科创伤患者围手术 期VTE预防的专家共识
1. 邱贵兴,等 骨科领域静脉血栓栓塞症的预防.中国血管外科杂志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S. 3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志 .2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤 骨科杂志.2012; 14(6):1-3
给予抗凝 治疗4-6周
手术
放置下腔静脉滤器
有 ，1周后评估：
ACCP VTE治疗指南指出： 对于急性DVT患者者，建议使用LMWH或磺达肝癸钠优于静脉注射或皮下注射UFH
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
14(6):1-3
*骨科大手术：特指以下三种手术 1. 髋部周围骨折手术 2. 全髋关节置换术 3. 全膝关节置换术
3. 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华关节外科杂志 .2009; 3(3):380-383
Caprini 评分 VTE风险
0分
极低度危险
1-2分
低度危险
8. 中华医学会骨科学分会.创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017
建议放入下腔静脉
是
滤器后手术
术前确诊DVT 骨科创伤患者
根据是否需要 “急诊或限期手术” 决定下一步治疗方案
否
无抗凝禁忌症者给 予抗凝治疗
无
根据是否有抗凝禁忌症 决定下一步治疗方案
3-4分
中度危险
≥5分
高度危险
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
骨盆、下肢骨折 Caprini评分为5分
骨科大手术后，VTE发生率超过40%
41~85%
46~60%
46~60%
中国创伤骨科患者VTE发生率为10-50%
3.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华关节外科杂志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志.2012; 14(6):1-3
建议术前筛查，因为术后短 期内患者D-Dimer几乎增高
D-Dimer阴性*且RAPT评分 ＜5分，排除DVT
D-Dimer阴性但RAPT评分≥5 分，需继续动态监测D-Dimer
D-Dimer阳性，需进一步行 下肢超声检查
*各个医院D-Dimer阴性的界值也各不相同 ，一般认为ELISA法：＜500ug/L为阴性， 老年人则应该使用年龄X10ug/L为阴性