运用根因分析法对急诊科护理不良事件的分析讨论

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根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用周青，邹慧莉，吴艳英（邳州东大医院，江苏邳州 221300）【摘要】目的探讨根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用价值。

方法本研究选择2018年1月至2018年10月之间我院急诊科室接受急救护理476例患者为观察对象，通过根因分析法进行不良事件管理，同时选择2017年6月至2017年12月之间未应用根因分析法462例患者为对照组，对比两组护理效果。

结果根因分析法应用后，急诊急救护理纠纷发生率降低至1.3%左右，护理满意度提升至90.2%以上，不同时点工作结果比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。

结论在急诊急救护理不良事件管理中应用根因分析法，能够最大限度降低护理不良事件的发生率，保证护理质量和安全性。

【关键词】根因分析法；急诊；急救护理；不良事件【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.16.168.02急诊急救是针对于突发疾病或是急危重症患者常用的治疗措施，由于急诊急救患者治疗难度大、风险高、病情复杂且发病较急，相对影响因素较为复杂，因而护理人员需要具有较强的护理操作技能，保证临床护理工作的质量和安全。

护理不良事件是患者临床护理工作过程中遇到的计划之外的负面事件[1]。

根因分析法(RCA)是美国医师创造出的一种质量结构探询程序，将其应用于临床上，能够进行回顾性、系统性的循证分析，进而在问题发生之前对潜在的风险和原因进行控制和修正，从而做到事前预防、流程再造、多角度、多层次防控风险，防止同类事件反复出现[2]。

本研究对根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用价值进行了分析。

1 资料和方法1.1 一般资料本研究选择2018年1月至2018年10月之间我院急诊科室接受急救护理476例患者为观察对象，男300例，女176例，年龄18~68岁，平均（43.5±12.1）岁。

同时，选择2017年6月至2017年12月之间接受急救护理462例患者为对照组，男262例，女200例，年龄19~70岁，平均（45.6±14.2）岁。

急诊科护理不良事件讨论

急诊科护理（安全）不良事件讨论会
时间：2022.7.15
地点：急诊科护士站
参加人员：XXX XXX XXX XXX
记录着：XXX
分析讨论：
事情经过：7.月13日02：30分在急诊科治疗室给XXX病人进行静脉穿刺，未成功。

更换针头过程XXX自己刺伤自己。

患者静滴结束离开医院，经收费处查电话号码，已经联系病人。

但是病人没有来。

【病因分析】：
XX ：急诊科是临时点，治疗室分为较小，不好操作。

XXX：护士对危险预见性能力不够强。

XXX：针刺伤后没有及时留病人电话，便于检查病人是否有传染病。

XXX：针刺伤后可以叫医生开病人的化验，及时检查病人是否有传染病。

等病人回家后再来检查几率会很小的。

【整改措施】：
1、加强护理人员职业防护知识的培训，包括《医疗废物管理办法》，
职业的主要途径、危险性和自我防护措施、医疗器械的处理、
锐器伤的处理。

2、加强护理安全管理，自觉养成良好的工作习惯，改变危险的行
为。

3、强调在工作环境狭小的地方，特别要小心行事，提高对危险行
为的预见性和风险意识。

【处理措施】：
根据大家提出的意见，以后统一规范如下：组织大家学习，以此为例，引以为戒，不断提高对危险的预见性和风险意识。

通过学习可以提高护士的风险意识，学会保护好自己，避免在工作中受到伤害。

学会对针刺伤的应急处理和不良事件上报的流程。

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果目的探讨根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果。

方法分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件，2015年7月—2016年7月为护理整改之前，2016年8月—2017年8月为护理整改后，通过根因分析法，对整改前、整改后的不良事件资料进行对比分析，并针对不良事件制定相应的整改和预防策略。

结果利用根因分析法后，相较于整改前，发现整改后的不良事件上报率显著上升、不良事件发生率明显降低（P＜0.05）；护理人员工作满意度显著上升（P＜0.05）；护患纠纷发生率显著降低（P＜0.05）。

结论在急诊急救护理不良事件管理中，利用根因分析法有利于降低不良事件发生率，同时还能提升护理人员工作满意度，使护患纠纷率大大降低，值得临床重视。

标签：急救护理；根因分析法；不良事件急诊科室收治的患者变化快、病情急、疾病类型多、救治难度高、风险高、不确定因素多，是医院抢救危重症患者生命、应对突发事件的前沿。

患者生命安全、抢救成功率与急诊护理质量密切相关，是质量控制、质量管理的关键所在。

但由于急诊护理不良事件发生的几率较高，如何有效减低急诊护理不良事件几率，提升急诊抢救成功率，是现阶段临床护理研究的重点[1]。

该院通过护理质量控制小组，利用根因分析法，分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，同时提出了整改和预防策略，获得了满意的效果。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料研究2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料，在该阶段中，急诊科为进一步加强管理急诊不良事件，成立了护理质量控制小组，共8名小组成员，组长职责由护士长担任，副组长职责由分管护士长担任，工龄1～10年，平均工龄（7.5±0.2）年。

所有小组成员的表达能力较强，护理理论知识全面，平时工作较为积极、主动，不曾参加过不良事件整改培训。

排除非护士职称者、实习生、曾参与过不良事件整改培训。

根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值

根因分析法在急救护理不良事件中的应用价值王芳;王新【摘要】目的探讨根因分析法在预防急救病例中护理不良事件的应用价值.方法比较根因分析实施前(2016年4月—2017年4月)和实施后(2017年5月—2018年4月),我院急救病例中护理不良事件的发生及上报情况.依据根因分析法,对实施前护理不良事件的统计资料进行分析,针对不良事件的产生原因制定相应的整改措施,观察实施根因分析后急救病例中护理不良事件的发生率及上报率的变化.同时观察整改前后护理人员工作满意度和护患纠纷的发生率,分析差异原因.结果根因分析法实施之后急救护理的不良事件发生率明显降低,不良事件上报率较同期显著上升,整改前、后比较差异具有统计学意义(P<0.05);护理人员满意度较整改前显著提高(P<0.05),而护患纠纷发生率明显低于整改前(P<0.05).结论根因分析法的应用有利于降低临床急救病例的护理不良事件发生率,同时,可以提高急诊护理人员的满意度,增强护患之间的合作度,有效预防护患纠纷的发生率,值得进一步研究.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)012【总页数】3页(P1393-1395)【关键词】根因分析法;急诊急救;护理;不良事件【作者】王芳;王新【作者单位】泰山医学院附属医院消毒供应中心,山东泰安 271000;泰山医学院附属医院公共卫生科,山东泰安 271000【正文语种】中文【中图分类】R473急诊急救是医院抢救危重症患者、应对突发事件的必然措施，原因在于接诊患者病情急、变化快、病种复杂、救治的难度及风险高、影响预后的不确定因素多，其中，诊治过程中患者的抢救成功率及生命安全与急诊护理的技术和质量密切相关[1]。

急救护理不良事件是影响急诊护理质量的关键因素。

护理不良事件的定义是由于护理操作性损伤加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。

相对于其他专业急诊护理不良事件发生率相对较高，如何有效减低其发生几率、提高抢救成功率、保障患者生命安全成为临床护理研究的焦点[3]。

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果

中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]唐玉清(1967-),女,山东招远人,本科,副主任护师,主要从事急诊科护理工作。

急诊科室收治的患者变化快、病情急、疾病类型多、救治难度高、风险高、不确定因素多,是医院抢救危重症患者生命、应对突发事件的前沿。

患者生命安全、抢救成功率与急诊护理质量密切相关,是质量控制、质量管理的关键所在。

但由于急诊护理不良事件发生的几率较高,如何有效减低急诊护理不良事件几率,提升急诊抢救成功率,是现阶段临床护理研究的重点[1]。

该院通过护理质量控制小组,利用根因分析法,分析2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料,同时提出了整改和预防策略,获得了满意的效果。

现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料研究2015年7月—2017年8月间该院急诊急救护理不良事件资料,在该阶段中,急诊科为进一步加强管理急诊不良事件,成立了护理质量控制小组,共8名小组成员,组长职责由护士长担任,副组长职责由分管护士长担任,工龄1~10年,平均工龄(7.5±0.2)年。

所有小组成员的表达能力较强,护理理论知识全面,平时工作较为积极、主动,不曾参加过不良事件整改培训。

排除非护士职称者、实习生、曾参与过不良事件整改培训。

1.2方法统计分析护理整改前(2015年7月—2016年7月)的不良事件资料,对其发生的几率进行计算,而后统计分析护理整改后(2016年8月—2017年8月)的不良事件资料。

整改期间成立护理质量控制小组,护理期间要求小组成员严格按照根因分析机制进行执行,组长与副组长严格监督、进行技能培训,主要培训根因分析法的操作,根本原因分析护理不良事件,对结果进行分析总结,预防同类事件再次发生,进而促进护理质量提升。

①确定原因:先列举不良事件的系统分类及其有关组织,通过“鱼骨图”“原因树”等形式,根据时间顺序对不良事件的发生进行描述。

而后系统分析仪器设备、人物对象、环境、方法等,查找原因,在直接因果关系中对其作用进行确定。

根因分析法在护理不良事件质量管理中的应用

根因分析法在护理不良事件质量管理中的应用探讨护理不良事件的影响因素，运用根本原因分析法分析事件原因并采取针对性防范措施。

对护理不良事件进行系统评估，提出应对护理不良事件管理路径，预防或减少护理意外事件发生，保证患者就医安全。

标签：根因分析法；护理不良事件；质量管理传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。

根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）最早起源于美国，是以英国心理学家Reason提出的以系统观为理论基础的回溯性失误分析方法[1]，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。

其核心是基于临床不良事件的发生是由组织系统原因而非个人因素，包括护理意外事件的上报、相关信息收集、找出近端原因并确认根本原因、制定和执行改进计划四个步骤[2]。

我院对2014年1月～6月各科室主动上报的护理不良事件运用根因分析法进行分析改进，并对2014年7月～12月上报的护理不良事件进行RCA干预前后数据对比，取得了良好的质控效果，现将质控过程报道如下。

1 方法1.1建立护理不良事件RCA小组小组成员由护理部主任、药学部、内外科护士长、门诊护士长、医学装备部、后勤服务部、质量管理办公室共8人组成。

各成员均接受RCA知识培训，小组每季度汇总数据1次，对护理不良事件上报情况进行分析并制定应对措施。

1.2对上报不良事件分类评估RCA小组对上报的护理不良事件做了描述性统计，发现护士最常见的不良事件按照报告频次依次为用药错误、压疮、坠床、跌倒、插管脱落，并对诱发因素进行了分析。

1.2.1人员素质因素医务人员职业道德素质、心理素质、身体素质偏离了职业的要求。

1.2.2技术因素护理人员业务知识缺乏，经验不足，操作失误或错误等。

1.2.3环境因素医院基础设施、病区物品配备和放置存在不安全隐患。

1.2.4管理因素医院管理制度不健全、监控措施不力、护理人员对患者存在的不安全因素缺乏预见性、护理人员配置不合理或分工不当。

根因分析法在护理不良事件管理中的效果观察

根因分析法在护理不良事件管理中的效果观察近年来，护理不良事件的管理一直是当前临床护理中被广泛重视的问题。

根据此，根因分析法在护理不良事件管理中受到越来越多的关注。

根因分析法是一种基于以往护理不良事件的失误原因的深入研究，以发现可能引发不良事件的基础原因并采用改进措施，以预防及控制不良事件产生，减少护理不良事件对患者和医务人员带来的伤害。

根因分析法是确定护理不良事件因果关系非常重要的一项工作。

一般来说，不良事件的根源一般分两大类：系统性要素和人性要素。

系统性要素也称为基础要素，是指技术手段、护理过程、护理环境等所导致的不良事件，它们是临床护理不良事件发生的重要因素。

而人性要素指的是护士的能力、素质和知识、健康水平等相关因素，它们也是影响护理质量的一个重要因素。

究竟是什么原因会导致发生护理不良事件？通过这些要素来分析护理不良事件，可以发现其本质原因，并进一步改善护理操作，以减少不良事件的发生。

根因分析法可以有效地帮助临床护理问题的管理和改善。

通常的步骤是，在出现不良事件后，医院应当及时建立专门的护理不良事件分析委员会，以分析发生不良事件的根源。

通过系统分析，将发生不良事件的原因归结为系统性与人性要素，从而确定改进措施并减少不良事件的发生。

2021年，某医院对根因分析法在护理不良事件管理中的应用效果进行了观察。

综合分析发现，护理不良事件管理中应用根因分析法，可以提高护理质量、减少不良事件的发生，从而提高护理质量、提高护理机构的顾客满意度，并为护理管理者提供参考。

例如，通过分析护理不良事件发生的原因，医院可以实施应该的改进措施，例如建立完善的技术指南，加强护士的培训和考核，提高护理工作者的注意力水平，以及安排定期技术检查等。

根因分析法对临床护理不良事件管理有重要意义，因此，各级医疗机构应当结合实际情况，加强对护理不良事件失误原因深入分析和调查，掌握不良事件有哪些趋势和原因，并针对不同情况采取增强系统性和人性要素管理的有效措施，以提高护理质量，最大程度地减少护理不良事件的发生，为患者提供更安全、更优质的护理服务。

根因分析法在临床给药护理不良事件中的应用

根因分析法在临床给药护理不良事件中的应用摘要目的探讨根因分析法（RCA）在临床给药护理不良事件中的应用效果。

方法对2014年1～12月的30例给药相关不良事件運用根因分析法进行分析，制订防范对策，并进行效果追踪。

结果2015年1～12月临床给药护理不良事件发生10例，其中身份识别错误仅发生1例。

结论应用根因分析法确定根本原因，制订相应防范对策，提高了临床给药安全性。

关键词根因分析法；临床给药；护理不良事件根因分析法（root cause analysis ，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范、多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。

各类护理不良事件中用药错误的发生频数占首位[2-4]，而用药错误后果复杂，法律风险大。

本院根据各临床科室上报的在给药治疗中发生的护理不良事件（包括及时发现未形成事实的护理不良事件）采用根因分析法分析，效果明显，汇报如下。

1 临床资料收集本院2014年1～12月上报的护理不良事件96例，其中给药相关不良事件共30例，占31.25%，发生频数占首位。

2 方法与结果2. 1 组建RCA小组RCA小组成员由护士长1名，高年资护士2名，给药不良事件当值护士6名，护士长为组长，由护士长对其她成员进行RCA相关知识系统培训。

2. 2 查找根本原因RCA小组成员对30例给药不良事件进行分类：输液未结束，提前拔针10例，占33.33%；输液渗漏6例，占20.00%；用药时间错误4例，占13.33%；忘皮下注射药物，少输一袋液体3例，占10.00%；药物用错，患者身份识别错误3例，占10.00%；用药剂量错误2例，占6.67%；溶液结晶2例，占6.67%。

30例给药护理不良事件发生者层级：进修、实习生8人次，占26.67%；N0-1（1年内护士）12人次，占40.00%；N1-2（工作1年以上护师职称以下护士）6人次，占20.00%；N2（护师职称护士）3人次，占10.00%；N3（中级职称护士）1人次，占3.34%。

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用的效果发布时间：2022-09-15T02:37:57.673Z 来源：《医师在线》2022年11期作者：刘莹，陈尔康[导读] 分析根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用效果。

刘莹，陈尔康新疆医科大学第五附属医院急诊科，新疆乌鲁木齐830000摘要目的分析根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中应用效果。

方法将2016年1月-12月间作为护理管理前（抽取患者70名），再将2017年1月-12月作为护理管理后（抽取患者70名），通过根因分析法对比管理前、后的不良事件发生情况，并提出针对性对策。

结果管理前的不良事件发生率为14.29%，而管理后的不良事件发生率为4.29%；可见管理后明显低于管理前，对比差异具有统计学意义（p<0.05）；管理前不良事件的上报率为10.00%，明显低于管理后的不良事件上报率（66.67%），对比差异具有统计学意义（p<0.05）；管理前的护患纠纷事件发生率为11.43%，明显高于管理后的1.43%，对比差异具有统计学意义（p<0.05）。

结论在急诊急救护理不良事件管理中运用根因分析法的价值较高，值得推广。

关键词根因分析法；急诊急救护理；不良事件；管理流程急诊急救是救治急危重症患者的重要手段，由于患者病情变化快、疾病种类多，且常伴有多功能障碍衰竭，死亡率高，使得患者入院后需要接受紧急的治疗。

而治疗的效果不光与治疗方案有关，还与护理质量有密切的关联性。

有研究表示，提升护理质量是保证治疗效果的关键[1]。

但由于常规的急诊护理难以降低不良事件的发生率，无法确保急救效果，因此，我院采用了根因分析法，即分析总结，查明根本原因，利用循证护理的部分模式来控制急救工作中的不良事件，为了探究该模式的干预价值，本次进行了如下的研究。

1一般资料与方法1.1一般资料此次研究将将2016年1月-12月间作为护理管理前（抽取患者70名），再将2017年1月-12月作为护理管理后（抽取患者70名）。

根因分析法应用于急诊急救护理对降低不良事件的临床效果评价

根因分析法应用于急诊急救护理对降低不良事件的临床效果评价目的：通过根因分析的护理方法应用于急诊科护理，以探讨其对减少急诊急救护理不良事件的发生率的效果，提高护理安全。

方法：成立质量控制（qualitycontrol，QC）小组，运用根因分析方法（root causean alysis，RCA）分析2010年1月至2012年12月间我院急诊急救中发生的护理不良事件的近端原因与根本原因，并对发现的根本原因提出治理措施。

通过完善相关制度并严格规范执行，改变急诊科护理人员的排班模式，加强护理人员的风险防范意识以及加强护士的沟通技巧培训，改进日常护理工作中的细节等。

结果：2013年12月对护理不良事件进行统计分析，急诊急救护理不良事件的发生率由2012年占全院护理不良事件的10.32%下降为2013年的2.48%。

结论：完善急诊护理工作中的相关流程以及做好制度的督查，加强急诊科护理人员的急诊急救能力并培养其危机意识，做到弹性排班，重视细节上的管理则可以尽量减少急诊急救护理不良事件发生率。

标签：根因分析；护理不良事件；急诊急救；根因分析是一种全心的质量管理理念，其是一种基于团队的对不良事件进行系统回顾性一种模式，通过这种方式找出系统以及流程中所存在的相关风险以及缺点并加以改善，通过与同行进行沟通交流，从错误中反思、学习并且分享经验，对相关的流程予以改善，并做好防范的方法[1]。

本文利用根因原因分析法对2010年1月至2012年12月我院急诊急救方面发生的55例护理不良事件进行原因分析并对相关的流程措施予以改进，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本研究总结了2010年1月至2013年12月间我院急诊急救护理人员通过非惩罚性自愿上报的护理不良事件共35例（类别与好发时间段见表1、2），男11例，女24例，平均年龄（26.5±8.2）岁。

1.2 方法（1）首先成立护理风险管理小组。

护理不良事件的根本原因分析及应对措施

护理不良事件的根本原因分析及应对措施传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医护人员的个人安全行为与防范意识不强, 却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。

医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素, 人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素。

根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具, 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面, 而非仅限于个人执行上的检讨。

本文采用RCA 法对我院82例护理不良事件作回顾性分析, 研究分析护理不良事件的最根本原因, 以探讨防范对策。

一、不良事件统计收集2006 年1 月至2007 年12 月的护理不良事件82例。

每例护理不良事件发生后, 要求护士长或相关人员24 h内在《科室管理手册》的护理不良事件事故栏目内用文字详细描述整个事件的过程, 并将资料按时上报护理部。

82例护理不良事件中：一般差错6例(主要涉及口头医嘱执行不规范、查对制度落实不到位、职业防护意识淡薄)；护理缺陷76例(主要表现为工作责任心不强、交接班制度落实不力、护理记录不规范、基础护理不到位等16个方面)。

82例中涉及护理纠纷3例, 无一例发生严重不良后果。

二、采用RCA法RCA 共有4个阶段：(1)第一阶段：组成RCA 团队与资料收集, 本资料事件为一般差错与缺陷, 其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。

若涉及医患纠纷, 医患沟通办公室相关人员参加。

资料收集包括访谈人员、记录、设备、地点和方法流程等问题。

(2)第二阶段：找出近端原因, 确定发生了什么事及发生事件最直接相关的原因, 按RCA直接原因分类原则分类, 也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。

(3)第三阶段：确认根本原因, 列出与事件相关的组织及系统分类, 包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统, 从系统因子中筛选出根本原因, 确认根本原因间的关系。

根因分析法在急诊护理不良事件分析中的应用效果观察

问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗？如果
少了不良事件的发生，收到了一定成效，现总结如下。
１资料与方法
２０１０年ｌ１月成立安全质控小组，采用ＲＣＡ对２０１１年１月至２０１２年１２月上报的的９起护理不良事件进行分析，并与２００９年１月至２０１０年１２月年发生的４３起护理不良事件进行对比。
８６．
［２］中华人民共和国．卫生部．医疗事故处理条例［Ｓ］．２００２，４（４）：１－７．［３］张文慧．护理文书书写规范探讨［Ｊ］．中国社区医师（医学专业），
２０１２，１９：４０７－４０８．
急诊科由护理安全质控小组组成ＲＣＡ团队，包括
这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“ 是” ，为近端原因；如果答案为 “ 否“则为根本原因。也就是说根本原因不存在时，不
科护士长１人，分管副护士长１人，小组成员选自Ｎ０～Ｎ３（工作１—１０年）不同层次护士中责任心强、护
［摘
ห้องสมุดไป่ตู้
要】目的：探讨根因分析法（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）在急诊护理不良事件分析中的应用效果。方法：
建立急诊护理安全质控小组，运用ＲＣＡ对山西省人民医院２０１１年至２０１２年上报的护理不良事件进行分析，找出近端原因和根本原因，制定整改措施，并与实施之前急诊护理不良事件相比较。结果：运用ＲＣＡ方法后，急诊科护理不良事件上报率增高，不良事件发生率降低（均Ｐ＜０．０５）。结论：根因分析法是急诊科护理安全管理的有

分析根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用价值

世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第66期 215投稿邮箱：sjzxyx88@0 引言急诊科是医院中的重要科室之一，急诊科收治的都是病情严重，情况危急的患者，急诊科的主要任务就是抢救生命，经常应对突发性事件，急诊科有着不同于其他临床科室的特殊性质，因此，护理不良事件在急诊科的发生率是比较高的，这对患者的治疗是不利的。

本文就对应用根因分析法在急诊科护理不良事件管理中的应用效果进行分析探讨，现将相关情况汇报如下。

1 一般资料与方法1.1 一般资料将本院2014-2015年急诊科不良事件管理情况进行相关的统计分析，在这期间，成立了管理质控小组，护士长是组长，分管护士长是副组长，小组内有组员8名，由普通护士担任，这些护士的工作年限为2-10年，护士的平均工作年限为7.8±0.1年。

纳入标准为：（1）全部的护士都要有极强的语言表达能力，掌握的护理技术要是非常全面的。

（2）全部护士的工作年限要大于1年，在平时的工作中是认真负责的。

（3）没有参与过不良事件整改培训。

排除标准：（1）医院的实习生。

（2）没有护士职称的。

（3）接受过专门的整改培训人员。

1.2 方法首先对2014-2015年这个时间段出现的不良事件进行相关的统计分析，对不良事件发生的概率计算出来。

我们在进行护理整改的过程中主要是要建立护理质量控制小组，其中有8名组员，应用根因分析机制，小组内的成员在护理中要严格按照根因制度执行护理措施，护士长与分管的护士长要进行严格的监督，还要对护士进行相关的技能培训。

培训的主要内容是依据根因分析法进行制定，对发生的护理不良事件进行根本原因的分析，然后对得出的结果进行分析，避免在以后的护理中再次发生此事件，提高护理质量[1]。

（1）确定原因：要先将事件的相关组织与系统分类一一列出来，在系统中找出根本原因，然后对根本原因在直接原因与结果之间的关系进行详细的确定，找到当事人调查原因，在此期间要重点对当事人的护理流程与人为因素进行综合的判断。

根因分析法在急诊科护理质量管理中的应用

第18卷第2期2019年4月浙江医学教育Zhejiang Medical EducationVol.18No.2Apr.2019作者简介：王华（1973－），女，浙江嘉兴人，本科，主管护师。

研究方向：妇产科及儿科急救护理·临床护理·根因分析法在急诊科护理质量管理中的应用王华，沈晓凤（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314000）摘要：目的：探讨根因分析法在急诊科护理质量管理中的应用。

方法：采用根因分析法对我院2016年2－7月发生的护理风险事件进行回顾性分析，并针对其发生的根本原因制定整改措施，于2016年9月至2017年2月落实整改，比较整改前后护理风险事件的发生率及主动上报率。

结果：护理风险事件的发生率由实施前的0.95%降到0.54%（P ＜0.05）；护理风险事件的主动上报率由46.94%提高到89.29%（P ＜0.05）。

结论：根因分析法在急诊科护理质量管理中的有效应用，可以降低护理风险事件的发生率，提高护理风险事件的主动上报率，提高护理质量，保障急诊患者的医疗安全。

关键词：根因分析法；护理质量管理；护理风险事件中图分类号：Ｒ473文献标识码：B文章编号：1672－0024（2019）02－0031－03Application of ＲCA in Nursing Quality Management in Emergency DepartmentWANG Hua ，SHEN Xiaofeng（Jiaxing Maternal and Child Health －Care Center ，Zhejiang 314000，China ）Abstract ：［Objective ］To explore the application of root cause analysis in ED nursing quality management．［Method ］The nursing risk happened in the ED of the maternal and child care service centre of Jiaxing ，Zhejiang Province from Febru-ary to July 2016were retrospectively analyzed with root cause analysis．Corrective measures were developed aiming the root causes of nursing risk events．From September 2016to February 2017，the rectification was implemented to compare the in-cidence of nursing risk events and the rate of active reporting before and after rectification．［Ｒesult ］The occurance rate of nursing risk events fell to 0.54%from 0.95%；the initiative reporting rate of nursing risk events rose to 89.29%from 46.94%（P ＜0.05）．［Conclusion ］Effective application of ＲCA in ED nursing quality management can reduce the oc-curance rate and increase the initiative reporting rate of nursing risk events ，improve nursing quality ，secure the medical safety of emergency patients．Key words ：root cause analysis ；nursing quality management ；nuring risk events急诊科是救治危重患者、处理应急突发事件的重要科室，保障患者的生命安全是急诊护理工作的基本要求，也是护理质量控制及管理的核心目标［1］。

运用根因分析法改进护理不良事件的体会

运用根因分析法改进护理不良事件的体会摘要目的：探讨根本原因（根因）分析法对护理不良事件进行管理。

方法：对护理不良事件进行分类、排序，对发生频率高和结果严重的护理不良事件运用根因分析法进行改进。

结果：运用根因分析法改进后的同类护理不良事件发生率明显下降，患者安全得到有效保障。

结论：合理运用根因分析法，能有效降低护理不良事件发生率。

关键词护理不良事件；根因分析法；二八定律针对护理不良事件，改善系统问题，根本原因分析法（RCA）是一种有效的管理工具，可以避免护理不良事件反复发生，在护理质量持续改进工作中起到重要作用。

下面从RCA的分类、个体型RCA和整合型RCA的选择和应用3个方面，谈谈我院运用RCA减少护理不良事件的做法与体会。

资料与方法我院是一所二级甲等综合医院，全院护士264人，平均开放病床数532张，2015年住院患者总数15 828，住院患者人天数202 043；2016年住院患者总数17 556，住院患者人天数241 309。

如何选择RCA：RCA于20世纪70年代末起源于美国海军核部门，是一种识别根本原因或者程序或组织?Y构的问题并制定预防措施的方法。

其目的不只着眼于引发事故的直接原因，而是通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故的潜在原因，采取有效的纠正和预防手段，从而彻底解决问题。

RCA分为个体型RCA和整合型RCA。

个体型RCA主要是针对一例已发生的严重不良事件，此严重不良事件可能造成患者死亡或者主要功能永久地丧失或残疾，如严重给药错误、设备故障等；整合型RCA是针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件。

虽然个体型RCA和整合型RCA的实施方案一样，但个体型RCA和整合型RCA不能相互替代，两者结合应用才能更全面地管理不良事件。

因此，我院从发生频率和临床结果（香港医管局《关于不良事件管理办法》分级标准）两方面综合考虑，对护理不良事件采用RCA进行分析整改，效果显著。

具体方法如下：①根据发生频次：2015年共发生护理不良事件51例，护理不良事件发生率3.2‰。

护理不良事件根因分析及对策

护理不良事件根因分析及对策【摘要】本文围绕护理不良事件展开讨论，首先介绍了护理不良事件的定义，然后深入分析了其根源和常见原因。

针对护理不良事件的问题，本文提出了一些有效的对策，同时还推荐了一些预防策略。

结合总结分析和未来展望，文章最终给出了一些建议。

通过本文的研究与分析，有助于提升护理工作质量，减少护理不良事件的发生，为提供更优质的医疗护理服务做出贡献。

【关键词】护理不良事件、根因分析、对策、预防策略、总结分析、未来展望、结论建议1. 引言1.1 背景介绍随着社会的发展和人口的老龄化，护理行业也日益受到重视。

护士作为医疗团队中不可或缺的一部分，承担着病人的照料和护理工作。

护理不良事件却时有发生，给病人的健康安全带来了严重的影响，甚至可能导致严重后果。

护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范要求，可能对病人造成伤害、痛苦或死亡的事件。

这些事件可能是由于护理人员的疏忽、技术不足、沟通不畅或是制度性问题所引起的。

了解护理不良事件发生的根本原因，并采取有效的对策和预防措施，对于提高护理质量，确保病人安全至关重要。

本文将围绕护理不良事件展开讨论，分析其根本原因并提出相应的对策和预防策略，为护理行业的发展提供参考。

希望通过对这一重要话题的探讨，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障病人的安全和健康。

1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨护理不良事件发生的原因，从而找出有效的对策和预防策略。

通过对护理不良事件根因的分析，可以帮助护士和医务人员更好地理解问题所在，提高对患者的护理质量，减少不良事件的发生。

通过研究护理不良事件常见原因和采取的对策，可以为医疗机构制定更科学的管理措施提供参考，提升整体的医疗服务质量。

最终目的是通过预防策略的推荐，为医疗行业的健康发展和提升患者满意度提供支持和指导。

通过本研究的展望和建议，将有利于促进医疗卫生服务体系的不断完善和进步，更好地满足人民群众对优质医疗服务的需求。

2. 正文2.1 护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的任何可能对患者造成伤害或损害健康的意外或不良事件。

基于根本原因分析法的不良事件改进

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1 案例分析与改进
天医嘱时 ,第 2 天医嘱同时出现子
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1 输液给药错误事件
RCA 小组 ,成员包括质控科科长、
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根本原因分析法在护理不良事件中的应用

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效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
评审表述方式与判断原则
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用 n 要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求 n 要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求
7
目标上强调“质量的可持续改进”
医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标 ü“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 ü为患者提供适宜的护理服务
5
常见护理不良事件的分类
管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患
者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错
发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐 I级差错：造成患者死亡。
除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。
除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果分析

根因分析法在急诊急救护理不良事件管理中的应用效果分析翟兆欣【期刊名称】《山东医学高等专科学校学报》【年(卷),期】2015(000)006【摘要】目的：探讨根因分析法在急诊科急诊护理不良事件管理中的应用效果。

方法收集沂水中心医院急诊科护理不良事件资料，运用根因分析法找出不良事件发生根本原因，同时制定有效预防、整改措施。

统计分析实施前后急诊护理不良事件发生率、上报率，护患纠纷率、护理工作人员满意度有无差异。

结果在实施根因分析法后急诊护理不良事件发生率显著下降、上报率明显升高（P ＜0．05），护患纠纷率较实施前明显下降（P ＜0．05）；护理人员工作满意度明显提高（P ＜0．05）。

结论根因分析法可以有效降低急诊急救护理不良事件发生率，同时可以有效预防护患纠纷的发生和提高护理人员工作满意度，值得临床推广。

%Objective To investigate the effect of root cause analysis on the management of adverse e‐vents in emergency department .Methods The data of adverse events in emergency department were collect‐ed and root cause analysis was used to explore the root cause of adverse events ,the effective preventions and rectification measures .T he occurrence rate of adverse events in emergency department ,the reporting rate ,the rate of nurse‐patient disputes and the nursing staff’s satisfaction underwent statistical analysis . Results After the implementation of the root cause analysis ,the occurrence rate of adverse events signifi‐cantly decreased and the reporting rate increased significantly in emergency department ( P<0 .05) ,the rate of nurse‐patient disputes significantly decreased( P <0 .05)and the nursing staff’s satisfaction in‐creased significantly( P<0 .05) .Conclusion Root cause analysis can be effectively used to reduce the inci‐dence of adverse events in emergency care ,to prevennt nurse‐patient disputes and to raise nursing staff’s satisfaction .【总页数】3页(P422-424)【作者】翟兆欣【作者单位】沂水中心医院急诊科，山东临沂，276401【正文语种】中文【中图分类】R472.2因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。