新药申请表(科室版)

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新药申请表

相对于院内同类药品
优点
*药品储存条件及其有效期
（包括注射给药过程特殊要求)
全套书面材
料ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ括
l、新药申请表2、生产企业许可让3、生产企业GMIP证书4、国药准字号批件5、两个批号的药检报告(需同时提供厂检及省级药检报告)6、药品国家标准(有企业标准的也需要)7、上海市物价表8、销售委托书及销售人员身份证复印件9、药品说明书10、药品临床试验报告11、中标药品通知书12、药品彩页
备注
l、全套书面材料均需加盖公章，按序号统一使用塑料封面左侧固定成册。
2、所提供的材料必须真实、勿缺项，以免影响审评。
*申请科室
主任意见
*签名
年月日
药剂科审核
意见
*签名
年月日
药事管理小
组审评结果
*签名
年月日
再评价：
新近药品三个月临床
使用情况反馈
年月日
药事管理小组意见
年月日
上海市***医院文件编号：YY004
新药申请表
*申请人：*申请日期：年月日
*药品
通用名
药品
商品名
*药品
批准文号
*药品规格
*生产厂家
GMP
是□否□
*剂型
*包装
*零售价
医保代码
医保目录
招标品种
是□否□
*适应症
*不良反应
*每日
常用量
*医保限定范围
经销单位
*申请理由
*评价
院内同类品种
（详列）
建议淘汰院内
同类品种

XXX医院新药引进申请表

XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。

5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。

严控品种：①质量标准有缺项的。

②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。

④严格管理的二～三线抗菌药物。

不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。

结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。

新药申请表

申请日期
年月日
********医院特殊用药申请表
申请科室：日期：年月日
药品通用名
商品名
药品剂型
规格
用法用量
生产厂家
药品类别
（按院用药目录或药典2010版目录）
适应症
医保类别
甲类□
乙类□
自费□
国家基本药物
是□ 否□
基药补充药物
是□ 否□
申请数量
申请新药理由
申意见
药事管理与药物治疗学委员会讨论意见
罗田县第二人民医院新药申请表
药品通用名
商品名
零售价格
剂型
规格
适应症
用法用量
医保类别
甲类□
乙类□
自费□
平台挂网
是□否□
批准文号
生产厂家
报送公司
药品类别
（按院用药目录或药典2010版目录）
医院已有同类药品名称（无则不填）
名称
规格、剂型
生产厂家
剂型
申请科室
申请新药理由
申请医生
科主任签字
药剂科意见
药事管理与药物治疗学委员会讨论意见

药品申请表

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

新药临时购进申请单(普通)

湖北省中西医结合医院新药临时采购申请单
说明：
1、本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，仅限单个病人一个疗程使用，该药品使用完毕后，
将从医嘱计算机系统中删除此药品目录。

2、启动急诊抢救药品供应绿色通道，由科室当班最高级别医师申请，由医务部、药学部正或副主
任签字即可实施紧急采购，并在48小时内完成此申请单审核程序。

3、临购药品由申请医师负责用完，凡是临时申购药品药学部概不负责退换。

4、临时采购药品不得用于其他病人，需要长期使用的药品必须要经过药事管理委员会讨论通过后
才可以采购。

5、本申请单申请科室填写不完整时，药学部不得受理。

湖北省中西医结合医院药事管理与药物治疗学委员会
1
2。

新药申请表

本院在用同类品种：
申请理由：（包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）
申请科室管理小组成员签名：
会议日期Байду номын сангаас年月日
注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。
药事管理和药物治疗学委员会新药申请表(面)
科编号：
通用名（中文名和英文名）：
商品名：
首次申购量：
批准文号/注册证号：
是否专利药品：□是□否
剂型：规格：单位：
供货价（元）：零售价（元）：
挂网入围情况：□是□否□新药
挂网ID号：
是否基本药物：□是□否
生产厂家：
代理商：联系人及电话：
已使用该药的三甲医院：
药剂科年月日
二、药事管理与药物治疗学委员会意
经医院药事管理与药物治疗学委员会年月日召开的会议讨论，（□同意、□不同意）该申请提请新药引进评审专家会议审议
主任委员签名：年月日
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药剂科。
一、新药评估报告(式样)。(背)
同类药品：□有□无如有请填写以下同类药品的信息
通用名：商品名：规格：单位：
价格（元）：生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药挂网入围ID号：供货价（元）：
药品有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。所引用的数据需注明文献出处。

广东省人民医院新药引进申请表

生产厂家
价格/元
（按最小单位算，比如一片，一支
医保类别
等）
新药类别
是否国家基本药物
是否原研药
是否通过一致性评价
是否国家谈判药物
是否政府带量采购药物
是否为儿童用药
GPO挂网ID
请引进新药，药品生产经营企业也可直接向医院申请引进新药。药品生产经营企业直系人姓名。申请人对所填信息真实性负责，一旦将新药引进申请表交给药学部，则不
III、本品与竞争品种比较有何特点和优势
填写说明
1、医院副高职称以上医学专业技术人员均可申请引进新药，药品生产经营接递交的，“申请人”一栏请填写企业名称与联系人姓名。申请人对所填信允许更换。 2、如是医保品种，注明医保类别，如不是则填“否”；如属国家新药品种种填“是”，如不是则填“否”； 3、 I－Ⅲ项需提供参考资料或相关指南，并清楚标识资料编号。 4、申请人填好本表后，通过本人OA将电子版发送邮件至账号：“新药申请 5、 PPT请参照模板制作，PPT请和本表电子版一并发送邮件至OA账号“新药遴选会现场作陈述。 6、如有疑问，可咨询分机号36063，潘药师。
新药引进申请表
填表日期
基本信息
2021 年月日
药理分类
ห้องสมุดไป่ตู้
申请人所属科室或公司
申请人
联系电话
申请引进药品名称（通用名规格和商品名）
是否需要皮试，若需要，有无皮试方法
用法用量
I、药理学（药品分类、作用机制概述、重要药动学参数、临床功效与副作用）
II、与该药相应的疾病主要治疗手段、是否为一线用药
“否”；如属国家新药品种注明几类新药，如不是则填“否”；是原研厂家生产的品

新药申报信息表

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ申报企业
申报人
联系电话
电子邮箱
申请人
签字
年月日
备注：1.报销范围以2023年3月1日起执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》为准；
2.编号为现场登记的报名号。
新药申报信息表
编号：
药品通用名
商品名
剂型
包装规格（含转换比）
生产厂家
批准文号
挂网采购类别
适用科室
药品来源
国产□川产□进口分装□进口□
报销范围
医保甲□ 医保乙□ 自费□
基药
类别
国家基药□省补基药□
非基本药
药品本位码
国家1类新药
是□否□
药品简介
例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件、件包装量及空间占位大小（长×宽×高cm）等。