肝性脑病——2018年最新指南

• 协助照顾者制定照顾计划
○健康教育
• 向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因， 教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药 物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。 使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效 的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信 心。 指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为 失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗 。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。 指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复 诊。
○临床表现
• 肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质 、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不 同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发 性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无 明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直 至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性 脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流 术后的病人，由于大量门体侧枝循环和 慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作
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GABA/BZ 复合体拮抗剂
荷包牡丹碱（bicuculline）GABA受体的拮抗剂 氟马西尼（flumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。
减少或拮抗假神经递质
纠正氨基酸代谢的不平衡 抑制大脑中假神经递质的形成。
人工肝
是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰 竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。
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1、减少肠内毒物的 生成和吸收
降低结肠腔内 pH, 促进NH3 转化为不能吸收的 NH4
修饰肠道菌群，促进产乳 酸杆菌的生长，抑制产尿 素酶的细菌的生长
导泻
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治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
2、促进有毒物质的代谢清除
• 降氨药物
①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml 含钾34mmol／L） 谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml 含钠34mmol／L） ②精氨酸：促进尿素合成，适用于PH偏碱者。
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治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
• 饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为 主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋 白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。 • 灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 • 抑制肠道细菌生长 新霉素、甲硝唑、利福昔明
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
○临床表现
一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将 肝性脑病由轻到重分为4期。
• 一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常 • 二期（昏迷前期） 以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现 定向力和理解力减退 睡眠障碍 肌张力增高，腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特征性改变
尽量安排专人护理，训练病 人的定向力，利用媒体提供 环境刺激。 对烦躁病人应注意保护，可加 床栏，必要时使用约束带，防 止发生坠床及撞伤等意外。
• 加强临床护理，提供情感支持：
在病人清醒时向其讲解意识模糊 的原因，安慰病人，尊重病人的 人格，切忌嘲笑病人的异常行为。
○护理措施
• 去除和避免诱因： 4、防止大量输液
重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）
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原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、 严重胆道感染 总之各种肝病的终末期.
一、病因和发病机制
诱因
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1.感染 2.上消化道出血 3.电解质紊乱、酸碱平衡、大量放 4.催眠镇静药和麻醉药 5.便秘 6.高蛋白饮食 7.其他 尿毒症、外科手术等因素 8.TIPS术后 PPI可能导致小肠细 菌的过度生长，加重HE感染
常用：数字连接试验和符号数字试验。 对亚临床肝脑最有用。
肝性脑病 神经心理测试(数字连接试验A和B)
肝性脑病 神经心理测试(Digit-symbol test and line tracing test)
○诊断要点
• 肝性脑病的主要诊断依据为：1、严重肝病 和（或）广泛门体静脉侧枝循环；2、精神 紊乱、昏睡或昏迷；3、肝性脑病的诱因； 4、明显肝功能损害或血氨增高；5、扑翼 样震颤和典型的脑电图改变。
3、防止感染
1、避免应用镇静药和催眠药
2、避免快速利尿和大量放腹水
5、防止大便通畅，防止便秘 6、积极预防和控制上消化道出血 7、禁食或限食者应避免发生低血糖
昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食 神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/3 －5d。以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。 不宜用Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影 响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。
• 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱
• 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒
肝性脑病临床分期的主要表现 分期 一期 主要表现 轻度性格改变 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 三期 四期 昏睡精神错乱 昏迷 + + + + 降低 特征性 异常 明显异常 肝震颤 + 肌张力 + 脑电图 多正常
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治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
3、对症治疗
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• 纠正水、电解质、酸碱失衡
每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般 以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低 而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴 精氨酸溶液。
• 保护脑细胞功能
可用冰帽降低颅内温度。
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因 病情发展或 治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神 经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济 失调、锥体束征阳性或截瘫。 轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶 各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有 明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水 肿等。
一、病因和发病机制
发病机制
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其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞 功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门-腔静脉之间有 手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产 物，未被肝解毒和清除，直接经门静脉绕过肝脏直接流入体循环 并进入脑组织。关于肝性脑病发病机制的学说主要有： 氨中毒学说 炎症反应损伤 其他学说 1.氨基酸失衡学说和假性神经递质学说 2.γ －氨基丁酸／苯二氮复合受体假说 3.锰中毒学说 4.脑干网状系统功能紊乱
1、仰卧位：头偏向一侧 2、保持呼吸道通畅 3、做好口腔护理 4、注意防压疮 5、尿潴留：留置导尿 6、给病人被动运动，防血栓、肌肉萎缩
○护理措施
• 昏迷病人的护理：
护理诊断
照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者 缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
○护理措施
• 评估照顾者角色和应对能力 • 提供社会支持
○实验室检查
• • • • • 血氨 肝功能 脑电图 智能测验 影像学检查
典型表现
一、血氨
动脉血氨稳定可靠。 慢性型者血氨升高。 急性型者血氨多正常。
二、脑电图
有诊断及预后价值。
三、诱发电位
视觉诱发电位（VEP） 听觉诱发电位（AEP） 躯体感觉诱发电位（SEP）：对诊断亚临床肝性脑价值大。
四、心理智能测验
肝性脑病
(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)
定义
是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门 静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊 乱为基础、轻重程度不同的神经精神异 常综合征。
TIPS
病因和发病机制
病因
• 各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 • 部分可由改善门静脉高压的门体分流术引 起 • 急性或爆发性肝功能衰竭
• 保持呼吸道通畅
深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
• 防止脑水肿
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治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。
4、其他治疗
• 减少门体分流 • 肝移植 • 肝细胞移植
护理诊断
意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量 代谢和神经传导有关。
○护理措施
• 严密观察病情变化：
密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无 冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行 为异常，以及扑翼样震颤。 观察病人思维及认知的改变，可通过 刺激或定期唤醒等方法评估病人意识 障碍的程度。 监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体 温及瞳孔变化。定期复查血氨、肝、肾 功能、电解质，如有异常应及时协助医 生进行处理。
• 饮食护理：
• 用药护理：
1、新霉素可引起听力或肾损害，故不应超过1月，并注 意监测。 2、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠适应注意监测血钾、血钠 的浓度。谷氨酸钾为碱性，使用前应注射3-5g维生素C， 碱血者不宜使用。 3、应用精氨酸不以速度太快，否则以引起流涎、呕吐、 面色潮红等反应。因其为酸性，应避免与碱性药物配合 使用。 4、乳果糖可致产气，应从小剂量开始。 5、大量输注葡萄糖，避免低钾血症、心力衰竭和脑水 肿。 6、积极预防和控制上消化道出血 7、禁食或限食者应避免发生低血糖