物性肝损伤诊断及治疗标准流程完整版
药物性肝损害的诊断与治疗 ppt课件
代谢异常性：与个体CYP遗传多态性相关（最长 可达1年），与药物剂量无关。存在CYP遗传缺损 者，即使用常规剂量药物也会出现肝损害。
药物性肝损害的诊断 与治疗
药物性肝损害的诊断与治疗
药物性肝损害的定义
药物性肝损害（drug-induced liver injury, DILI）是指在药物使用过程中，由于药物 或（和）其代谢产物引起的肝细胞毒性损 害或肝脏对药物或（和）其代谢产物的过 敏反应所致的疾病。
DILI是常见的药物不良反应之一，约占所 有药物不良反应的10%~15%。
DILI的机制可分为药物直接毒性（非免疫 机制），代谢异常，过敏反应（免疫机制） 3种。
以上3种机制引发一相酶CYP、二相酶GSH、 脂质过氧化及肝细胞受损，四个环节的反 应。
药物性肝损害的诊断与治疗
DILI的发生机制
药物直接毒性：药物或其代谢产物直接损害肝脏， 与药物剂量有关，具有可预测性，如氯丙嗪和异 烟肼发生率为0.5%~2%。
合计 % 38.56 20.97 10.22 5.65 5.64 5.46 2.54 2.13 1.49 2.57 100
DILI的易患因素
因素
年龄
性别
剂量
遗传
酗酒 其他反应 肥胖 饥饿 肝病 糖尿病 艾滋病 肾功能减退 合并用药 肝移植
影响
药物
＞60岁易患，病情重
异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮
容易引起DILI的药物
2003~2008年国内文献致DILI的药物种类
《药物性肝损伤诊治指南》2017全文WORD版
药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。
TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。
迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN 前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。
2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。
我国于2014年发布了中国HepaTox网站（）[8]。
LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。
为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。
本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。
根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。
随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。
肝损伤诊断标准
肝损伤诊断标准肝损伤是指肝脏受到各种因素影响而出现结构和功能的异常变化。
肝脏是人体最重要的器官之一，它具有代谢、解毒、合成、贮存等多种功能，因此一旦发生损伤，将对人体健康造成严重影响。
因此，准确诊断肝损伤对于及时采取有效的治疗措施至关重要。
一、临床表现。
1. 早期症状，轻度肝损伤患者可能没有明显症状，或者仅表现为乏力、食欲不振等非特异性症状。
2. 中晚期症状，肝损伤进展后，患者可能出现黄疸、腹水、肝区疼痛、肝功能异常等症状。
二、实验室检查。
1. 血清生化指标，AST、ALT、GGT、ALP等肝功能指标升高。
2. 血清蛋白电泳，白蛋白/球蛋白比值异常。
3. 凝血功能检查，凝血酶原时间延长。
4. 血清免疫学指标，抗核抗体、抗平滑肌抗体等异常。
三、影像学检查。
1. B超，肝脏形态结构异常、肝内脂肪变性、肝内血管异常等。
2. CT/MRI，对于肝脏肿瘤、肝内外胆管扩张等病变有更高的分辨率。
四、病理学检查。
1. 肝穿刺活检，对于肝脏组织结构、病变程度、病变类型等有直接的观察和判断。
五、其他辅助检查。
1. 腹水检查，腹水中蛋白含量、细胞分类等。
2. 腹水培养，对于腹水感染的病原菌进行培养鉴定。
综上所述，肝损伤的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学检查以及其他辅助检查的结果进行综合分析，以明确病变的类型、程度和原因，为进一步的治疗和康复提供可靠的依据。
在诊断过程中，医生需要密切关注患者的病情变化，及时调整诊疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
希望本文所述内容能够对肝损伤的诊断提供一定的帮助，为临床医生提供参考，促进肝损伤患者的早日康复。
肝脏损伤的诊断和治疗
论 著 ・ 临
床 论 坛
手术 中都 有可 能发生 致死性 大 出血 。因 有些患者会发生胆管狭 窄。
参 考 文献
１ 张跃 ， 华积德． 成人钝性肝脏 损伤 的非手术 治疗现状 ［ ］ 中华 创伤 杂志 ，０ ０ １ ：３ Ｊ． ２０ ，６ ８
—
好， 对于 门静 脉 系统 出血 慎用 门静 脉结 扎， 而结扎脾 动脉不 仅可 以缓解 出血 ， 而 且脾功能降低 可遏制 凝血 性疾病 ｊ 。另 外还可应用 网罩 压迫 包囊 、 胶粘 法 、 理 物
［ ］ 中国临床医生 ， ０ ， （ ） ｌ ． Ｊ． ２ １２ ７ ： ０ ９ ２
用 器械操 作 。④ 如 遇 到 阑尾 已化 脓 、 穿
肝脏 损伤 的诊 断 和治 疗
部外 伤史 ， 主诉 右 上腹 部疼 痛 ， 向右肩 并
巴都 玛 拉 ８ １０ ４ ３０新 疆 和 静 县 人 民 医 院
混合（ 氧菌 和厌 氧 菌 ） 需 感染 为主 ， 随病
理类 型 的严 重程 度厌 氧菌 感染 率 增 加。
间”“ 、 贪小 切 口” 和视 为 “ 简单 或 低级 手
外科手术 预防性 应用抗 生素应在 术前 ３ Ｏ
～
术” 。② 备皮时做 到尽量 不损伤皮 肤 ， 手
术 区消毒要彻 底 ， 防止外 源性 细菌 污染 。 切 口的大 小应 以显露 良好 、 免污 染 和 避 损 伤小 为 原则 ， 明确 诊断 者采 用 麦 氏 除
６ ９例 病 例 分 为 两组 ． 组 ３ 例 使 用 Ｇ ２ Ａ ｌ ２
术６ ９例 ， ４ 男 ８例 ， ２ 女 ｌ例 ， 年龄 ２ ５～８ ６
岁，Ｓ Ａ Ａ评级 Ⅲ ～Ⅳ级 ； 随机 分为两组 ， Ａ
肝功能损伤分级诊断标准
肝功能损伤分级诊断标准肝功能损伤是指肝脏发生了某种程度的功能障碍或损伤，严重的肝功能损伤会对人体健康造成严重的影响。
为了更好地评估肝功能损伤的程度，医学界制定了一套肝功能损伤分级诊断标准，用于指导临床诊断和治疗。
下面将详细介绍肝功能损伤分级诊断标准的内容。
肝功能损伤分级诊断标准主要包括以下几个方面：肝功能指标、病因分级、临床表现和影像学表现。
首先是肝功能指标。
常用的肝功能指标有：血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）等。
根据这些指标的水平，可以初步判断肝功能损伤的程度。
其次是病因分级。
根据不同的病因，将肝功能损伤分为不同的等级。
常见的病因有：药物性肝损伤、病毒性肝炎、酒精性肝炎等。
根据病因的不同，可以更准确地评估肝功能损伤的程度。
第三是临床表现。
肝功能损伤的临床表现主要有：黄疸、腹水、肝性脑病等。
根据患者的临床表现，可以初步判断肝功能损伤的严重程度。
最后是影像学表现。
通过影像学检查，可以观察到肝脏的形态、大小和结构等变化。
根据影像学表现，可以进一步评估肝功能损伤的程度。
根据上述几个方面的评估结果，可以将肝功能损伤分为轻度、中度和重度三个等级。
轻度肝功能损伤主要表现为：血清谷丙转氨酶（ALT）和血清谷草转氨酶（AST）轻度升高，总胆红素（TBIL）正常或轻度升高，临床表现轻微，影像学检查无明显异常。
中度肝功能损伤主要表现为：血清谷丙转氨酶（ALT）和血清谷草转氨酶（AST）中度升高，总胆红素（TBIL）中度升高，临床表现明显，影像学检查可见肝脏轻度增大或形态异常。
重度肝功能损伤主要表现为：血清谷丙转氨酶（ALT）和血清谷草转氨酶（AST）显著升高，总胆红素（TBIL）显著升高，临床表现明显，影像学检查可见肝脏明显增大或形态异常。
需要注意的是，以上分级仅供参考，具体的分级还需要结合患者的具体情况进行综合评估。
同时，在进行肝功能损伤分级诊断时，还需要排除其他可能引起相似临床表现的疾病。
药物性肝损伤诊治指南医学
药物性肝损伤诊治指南医学药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）是指由于使用药物而导致的肝脏功能异常或结构损伤的情况。
随着人们对药物治疗需求的增加，DILI的发生率也在逐年增加。
因此，对于DILI的诊断和治疗变得越来越重要。
本指南旨在提供关于DILI的诊断和治疗的最新指导。
一、DILI的定义与分类DILI是指使用药物后引发的肝脏功能异常或损伤。
根据其致病机制，DILI可分为两类：直接肝细胞损伤和免疫介导的肝损伤。
直接肝细胞损伤主要是由于药物代谢产生的毒性代谢物对肝细胞直接产生损伤；而免疫介导的肝损伤是由于机体免疫系统异常反应导致的肝脏损伤。
二、DILI的临床表现DILI的临床表现多样，包括肝功能异常、黄疸、肝大、腹胀等。
对于疑似DILI病例，应及时进行肝功能及相关检查，以确定诊断。
三、DILI的诊断DILI的诊断主要是通过排除其他原因引起的肝功能异常。
首先应排除病毒性肝炎、肝胆疾病等其他原因引起的肝功能异常。
其次，需要了解病史，包括最近使用的药物种类和剂量，并排除其他可能导致肝损伤的因素。
诊断DILI的黄疸发生时间也是重要的诊断依据之一。
一般来说，药物性肝损伤在停用药物后1-3个月内会显现黄疸。
同时，还需检查肝功能、肝酶、凝血功能等相关指标，以确定肝功能异常的程度。
四、DILI的治疗对于DILI患者，首先应停用可能引起肝损伤的药物。
接下来的治疗主要是针对病情的具体表现进行治疗，包括抗病毒治疗、抗感染治疗、对症治疗等。
对于免疫介导的DILI，可能需要使用糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗。
在治疗过程中，需要密切监测患者的肝功能、肝酶及其他相关指标的变化。
同时，还应关注患者的营养支持、保护肝功能以及预防并发症的发生。
五、DILI的预防DILI的预防非常重要，首先应根据病情和药物的毒性预测患者是否易患DILI。
在使用药物时，应遵循医生的建议，按照正确的剂量和使用方式使用药物。
2024年肝损伤诊断与治疗PPT
运动调理：适当 进行有氧运动， 如散步、慢跑等， 提高身体免疫力
心理调理：保持 乐观积极的心态， 避免焦虑、抑郁 等不良情绪
康复训练
运动疗法：根据患者病情和身体状况，制定合适的运动计划，如散步、慢跑、瑜伽等 饮食疗法：合理搭配饮食，保证营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物 心理疗法：关注患者心理状况，进行心理疏导，帮助患者建立信心 药物疗法：根据医生建议，合理使用药物，如抗炎药、止痛药等，减轻患者痛苦
血常规检查：包括白细胞、红细胞、血小板等指标，可反映肝损伤引起的血液系统 变化
凝血功能检查：包括PT、APTT等指标，可反映肝损伤引起的凝血功能异常
肝纤维化检查：包括肝纤维化指标，可反映肝损伤引起的肝纤维化程度
病毒学检查：包括乙肝、丙肝等病毒学指标，可反映肝损伤的病因
影像学检查
超声检查：通过 超声波检查肝脏， 可发现肝损伤的 部位和程度
营养素：蛋白质、 脂肪、碳水化合物、 维生素、矿物质等
方式：口服、静脉 注射、肠内营养等
注意事项：根据患 者病情和营养状况 制定个性化方案， 避免过度营养或营 养不足
其他治疗
药物治疗：使用保肝药物、抗炎药 物等
营养支持：提供足够的营养支持， 帮助肝脏恢复
手术治疗：对于严重肝损伤，可能 需要进行手术治疗
心理干预：针对患者的心理问题， 进行心理干预，如认知行为疗法、 心理治疗等
情感支持：给予患者情感支持，鼓 励患者积极面对疾病，增强信心
社会支持：帮助患者建立良好的社 会支持网络，如家庭、朋友、同事 等，提供情感支持和帮助
生活调理
饮食调理：注意 饮食清淡，避免 油腻、辛辣、刺 激性食物
作息调理：保持 良好的作息习惯， 避免熬夜、过度 劳累
对于内脏损伤的肝损伤如何处理？
对于内脏损伤的肝损伤如何处理？
一、概述
对于肝病大家都是不陌生的，肝是人体比较重要的器官，如果大家不好好的来爱护肝脏，很有可能会患上像肝损伤、肝癌等严重的疾病。
如果得了肝损伤的话，要如何来处理呢？让大家带大家一起去了解一下，关于这方面的问题。
二、步骤/方法：
1、遇到肝损伤患者，首先，要密切观察患者的生命体征，如呼吸、脉搏、血压等体征，如果休克症状要重点纠正休克，快速输血补液，保持足够的有效循环血量，对活动性出血可暂行压迫止血。
2、其次，尽早手术止血。
肝损伤患者由于大都合并有大出血，通常有迅速致命的危险，因此治疗和抢救必须分秒必争。
大部分患者的诊断多无问题，有10%—20%的不典型病例，可在严密观察下进行手术探查。
一旦确诊，应立即行手术止血，清除失去活动的肝组织，充分引流，处理合并伤。
3、肝损伤患者最好能进行非手术的治疗。
主要包括患者的术前准备与初期处理，首先确保呼吸通畅，可行气管内插管，必要时行气管切开。
对影响呼吸的合并伤肋骨骨折、气血胸等及时处理。
三、注意事项：
肝损伤患者应尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料，如原有基础肝病史则更应绝对忌酒。
药物性肝损害的诊断与治疗带图示PPT课件
注：▲包括中草（成）药及保健品；*包括甲状腺激素及抗甲状腺药物；△包括精神疾病用药。
DILI的易患因素
因素
年龄
性别
剂量
遗传
酗酒 其他反应 肥胖 饥饿 肝病 糖尿病 艾滋病 肾功能减退 合并用药 肝移植
影响
＞60岁易患，病情重 儿童多见 女性多见 男性多见 血浓度与剂量有关 部分与剂量有关 家族史 与HLA明显有关 线粒体缺陷 肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差 交叉过敏反应 增加发生率 增加发生率 增加肝损伤 增加肝纤维化 过敏反应增加 增加肝毒性、纤维化 异烟肼、磺胺类 增加血管毒性
（4）再次用药反应阳性，有再次用药后肝损害复 发史，肝酶（主要为ALT、ALP）活性水平升高至 少＞2倍正常值上限。
符合前3项的可确诊，如仅有2项符合，需再加上 第4项，也可确诊为DILI。
以上为2006年中华医学会肝胆疾病协作组制定的《急性药物性肝损伤诊治建议（草案）》 中最新标准。
容易引起DILI的药物
该标准由国际医学科学组织委员会（CIOMS）于1990年制订一直沿用至今。
药物性肝损害的诊断标准
（1）有与DILI发病规律相一致的潜伏期，初次用 药后出现肝损害的潜伏期一般在5~90天内，有特 异质反应者潜伏期可＜5天，慢代谢药物（如胺碘 酮）导致肝损害的潜伏期可＞90天；停药后出现 肝细胞损害的潜伏期≤15天，出现胆汁淤积性肝 损害的潜伏期≤30天。
特异体质性：药物半抗原与肝细胞中特异蛋白质 结合成为抗原，抗原经抗原呈递细胞加工激活免 疫系统，导致肝损害，这与药物剂量无关，具有 不可预测性，多伴有过敏症状1~8周，甚至停药后 3~4周出现。
代谢异常性：与个体CYP遗传多态性相关（最长可 达1年），与药物剂量无关。存在CYP遗传缺损者， 即使用常规剂量药物也会出现肝损害。
2016年最新物性肝损伤诊断及治疗标准流程
药物性肝损伤（2016 年版）一、药物性肝损伤标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10 ：S36.1052 ）, 或已系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因而诊断为药物性肝病（ICD:K71.1/K71.9 ）。
（二）诊断标准。
根据《药物与中毒性肝病，第 2 版》（上海科学技术出版社），《实用内科学（第14 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）,2015 版《药物性肝损伤诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1. 临床表现：可具有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2. 经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损伤或肝病3. 患者有明确的用药史，且服药时间与肝损伤或肝病的发生有时间上的相关性。
4. 应用RUCAM因果关系评估量表评分≥ 6 分，提示肝损伤或肝病“很可能”是由药物引起。
5. 基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前药物性肝损伤的基本诊断策略。
需排除引起肝损伤的其他可能病因，通常需与其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊断。
6. 临床分型：诊断药物性肝损伤后，建议进一步根据初次检查肝脏生化异常的模式，对药物性肝损伤进行临床分型，分型标准如下：肝细胞损伤型：ALT ≥ 3 ULN，且R≥5；胆汁淤积型：ALP ≥ 2 ULN，且R ≤2；混合型：ALT ≥ 3 ULN，ALP≥ 2 ULN，且2＜R＜5。
R＝（ALT实测值/ALT ULN）/ （ALP实测值/ALP ULN）。
此外，临床上尚可见药物引起的肝血管损伤型损伤。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德- 基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝生（NRH）等。
药物性肝损伤基层诊疗指南
治疗
▪ 目前不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。无证据表明预防性应用 抗炎保肝药物可减少DILI的发生，应在用药的前3个月加强检测， 及时发现肝损伤并给予合理的治疗[23,24]。
治疗
▪ （一）停药 ▪ 多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复，但也有部分患者会发
展为慢性DILI，极少数患者可能进展为急性肝衰竭/亚急性肝衰竭。 ▪ 出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物[23,24]： ①血清ALT或AST>8倍ULN； ②ALT或AST>5倍ULN，持续2周；
定义与分类
（4）肝血管损伤型：此型相对少见，且发病机制尚不清楚。临床 类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性 肝病（PH）、巴德-吉亚里综合征（BCS）、特发性门静脉高压症 （IPH）等。导致血管性肝损伤的药物包括含有吡咯里西啶生物碱 的草药、某些化疗药物、激素、避孕药、免疫抑制剂和抗逆转录病 毒药物等。
定义与分类
（二）分类 1．按病程分类： ▪ 可分为急性和慢性[14]。急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复
正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。 ▪ 慢性DILI指DILI发生6个月后，肝功能仍持续异常，或存在门静脉
高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。DILI绝大多数为急性。
定义与分类
况下轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较轻者可试用水飞蓟素；
炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂，如甘草酸二铵、甘草酸 单铵半胱氨酸等。 ▪ 其他可选用精氨酸谷氨酸注射液、双环醇等。胆汁淤积型DILI可 选用熊去氧胆酸（UDCA）。有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆 汁淤积型DILI有效[25]。
定义与分类
▪ 对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最主要的原因[7,8]。 ▪ 我国报道较多的引起DILI的中药有：何首乌，含吡咯双烷生物碱
肝脏损伤的诊断和治疗
肝脏损伤的诊断和治疗肝脏是腹?内最大的实质性脏器，肝脏损伤是腹部外伤中较为突出的问题。
肝脏损伤分为开放性肝损伤和闭合性肝损伤两种类型。
开放性损伤多为锐性暴力直接作用的结果；闭合性损伤多为腹部钝器性暴力直接作用的结果，如拳击、脚踢或其他钝性打击在右季肋部，也可能是由于间接暴力所至，如从高处坠落时肝脏受到反冲击力而破裂，或者车祸、塌房的原因挤压右上腹部而肝脏破裂。
诊断外伤史及临床表现：患者有右侧胸腹部外伤史，主诉右上腹部疼痛，并向右肩背部放射，出汗、口渴、恶心或呕吐。
腹部触诊时有明显的压痛、反跳痛、腹肌紧张及叩痛等。
如果患者同时有内出血，表现为面色苍白，血压下降，脉率增快，腹部有移动性浊音，血常规示红细胞减少、血红蛋白降低等。
被膜下破裂的损伤程度较轻，出血较少，血肿局限于肝脏被膜下，可以无腹膜刺激征及失血性休克的表现，仅有肝区胀痛和触痛；有时可扪及肿大的肝脏。
腹腔穿刺或腹灌洗术：用于设备条件简单或有多发伤、神志不清及循环不稳定的患者，对年老体弱反应迟钝者仍为首选。
B超诊断：可用于稳定期或循环不稳定患者，可重复检查，先后对比，并可即时床旁进行判断有无肝损伤及损伤部位和类型，还可以判断腹腔内积血多少。
CT扫描：可以明确肝损伤的形态，解剖位置，估计腹腔出血量，明确有无其他脏器损伤，可以评估治疗期间或术后的并发症及预后情况，还可以作为非手术治疗的动态观察。
血管造影：可以查出0.2〜0.3ml/分的出血。
血管造影可明确肝脏血管损伤部位及程度，为进一步栓塞治疗提供条件，还可了解腹部其他脏器损伤。
治疗非手术治疗：目前血液动力学稳定的患者中40%以上首选非手术治疗。
非手术治疗的首要条件是患者血液动力学稳定，其次是腹腔内没有合并伤需要剖腹探查。
介入治疗：对于肝破裂出血、肝动脉门静脉短路、肝动静脉短路、创伤后血胆汁、假性动脉瘤，以及肝外伤并发症胆道出血，延迟出血可行选择性肝动脉栓塞术。
肝动脉栓塞术，止血确实，即使少数再次出血，也可再次栓塞，亦可为其后的手术治疗创造条件【sup】［1］【/sup 】。
肝损伤诊断标准
肝损伤诊断标准
肝损伤是一种常见的疾病，也是能够影响人体健康最严重的疾病之一。
肝损伤可以是由像药物毒性、感染、肝炎、外伤或者其他疾病引起的，而只有通过准确的诊断才能进行有效的治疗。
因此，开发肝损伤的诊断标准对于提高治疗效果至关重要。
肝损伤的诊断标准主要有生化分析、临床检查、超声、CT和MRI 等多种标准检测手段。
其中，生化分析是肝损伤最常用的诊断手段，主要是通过测定血清中ALB、ALT、AST、γ-GTP等指标来确定是否发生了肝损伤。
这些指标可以帮助医生判断病人肝脏功能是否受到损害。
临床检查是检测肝损伤的重要手段，它可以帮助确定肝损伤的程度和有无转归。
临床检查的具体方法包括肝排查、X线检查、血液检查等。
超声也是一种检测肝损伤的常见手段，它可以清楚地看到肝部病变的部位、程度以及形态变化。
CT和MRI是检测肝损伤最常用的高级检测手段，它们可以更深
入地了解肝损伤的严重性和扩散范围。
它们还可以对肝损伤前后的疗效发挥显示，帮助医生解决肝损伤治疗中的诸多问题。
在使用以上技术检测肝损伤时，还需要考虑其他因素，包括病人的体格检查、基本检查、病例治疗史等。
此外，需要将上述各项检测标准结合起来，以精确判定患者的肝损伤情况。
肝损伤的诊断标准是一个复杂的过程，在其中需要特别注意的是，尽管以上检测方法在诊断上可靠，但是仍然需要考虑临床因素，以决定最合适的治疗方案，以便在最短时间内实现治疗目标。
总之，肝损伤的诊断标准是一个涉及多方面的过程，只有充分综合各种检测手段，才能准确诊断患者的情况，从而给出最佳的治疗方案，为患者恢复健康打下坚实的基础。
重度肝损伤诊疗与预防标准
重度肝损伤诊疗与预防标准一、定义重度肝损伤指的是肝细胞发生严重坏死或功能衰竭，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能受到严重影响的一种病理状态。
这种状态可能由多种原因引起，包括但不限于病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。
二、诊断方法临床症状：患者可能出现黄疸、腹水、出血倾向、肝性脑病等严重症状。
实验室检查：肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）显著升高，血清总胆红素（TBil）明显增高，白蛋白降低等。
凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）延长，部分凝血活酶时间（APTT）延长。
其他检查：血氨升高，血糖降低，胆固醇降低等。
影像学检查：超声或CT检查可发现肝脏体积缩小、结构紊乱、门静脉高压等征象。
肝活检：必要时可进行肝穿刺活检，以明确肝细胞坏死程度和病因。
三、治疗方案一般治疗：卧床休息，限制蛋白质摄入，保持水电解质平衡，预防并发症。
药物治疗：根据病因给予抗病毒、抗炎、免疫调节等药物治疗。
人工肝支持治疗：对于肝功能衰竭患者，可采用人工肝支持系统（如血浆置换、血液透析等）暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生创造条件。
肝移植：对于无法恢复的重度肝损伤患者，可考虑进行肝移植手术。
四、预防措施避免接触和摄入对肝脏有害的物质，如酒精、有毒化学品等。
定期体检，及时发现并治疗病毒性肝炎等潜在肝病。
合理用药，避免滥用药物，特别是非处方药物和中药。
保持良好的生活习惯，包括合理饮食、规律作息、适度运动等。
接种乙肝疫苗等预防性疫苗，降低病毒性肝炎的感染风险。
本标准旨在提供一个关于重度肝损伤的全面诊疗与预防指南，但具体治疗方案应根据患者的具体情况和医生的建议进行调整。
肝脏损伤诊疗指南
肝脏损伤诊疗指南
【诊断依据】
1、有明确的腹部外伤史，包括高处坠落、车撞击、腹部撵压伤、击打伤史。
2、影像学检查：超声能快速显示肝、脾损伤的部位及严重程度，以及腹腔内有无大量粘液的情况。
有条件CT、MRI亦可用于检查，更准确了解损害程度。
3、实验室检查：动态观察血色素变化。
【诊疗方案】
1、评估：了解有无休克表现，有休克表现立即行抢救治疗。
同时了解有无多系统伤，协请相关科室协助诊治。
(1)代偿性休克：①心动过速②面色苍白、肢端发凉
③CRT延长④末梢的脉搏弱于中心的脉搏⑤血压正常
(2)失偿性休克：上述表现以外出现：
①、意识改变、精神萎靡
②、尿量减少，少于1-2ml/kg.h
③、代谢性酸中毒
④、呼吸急促
⑤、中央动脉搏动减弱
⑥、血压降低：新生儿<60mmHg
婴儿<70mmHg
1-10岁<70mmHg+2×年龄
10岁以上<90mmHg
2、抢救：立即抢救：NS 20ml/kg，配血完成后立即予以输血，同时准备手术探查。
3、手术治疗：
(1)、肝损伤严重、失血量大或脾脏多出损伤
(2)、裂口长或裂口CT提示穿过重要血管区
(3)、经保守治疗、输血后仍不能纠正失血，血压不稳
4、非手术治疗：
有腹部外伤史，B超、CT提示有肝脏或脾脏损伤轻，血压稳定。
经输液输血止血药物后生命体征平稳，未继续出血记录，血压稳定，采用保守治疗。
肝损伤修补术
肝损伤修补术[适应证]1.肝裂伤及肝挫裂伤损伤面积不大，创口不深，组织坏死少者。
2.肝损伤不合并肝门或肝内重要血管损伤者。
[术前准备]1.肝损伤诊断确定，应剖腹探查。
对伴有休克者，在积极抗休克治疗的同时做好术前准备，尽早手术。
2.给予抗生素，保肝药物，给氧，胃肠减压等。
[麻醉]全麻。
[手术步骤]⑴剪去创缘碎片⑵间断褥式缝合右上腹经腹直肌切口，开腹后在快速吸引，清除积血及血块的同时，探明肝脏损伤情况。
出血较凶猛时，宜先以乳胶管通过网膜孔穿过肝十二指肠韧带控制第1肝门，清理肝损坏创口，切除无生机组织[图1 ⑴]，钳夹结扎活动性出血血管及胆管。
对浅表的肝裂伤予以丝线间断褥式缝扎，缝线边距为1cm[图1 ⑵]，缝针要达裂口基底部，防止遗留死腔，形成血肿或继发感染。
如对拢不全或仍有出血，可取大网膜堵塞缝合[图1 ⑶]。
⑶大网膜覆盖止血图1 肝损伤修补术严重的肝挫裂伤，尤其当伴有肝内较大血管损伤或有较多组织失活时，常需部分肝、肝段、肝叶或半肝切除。
若病情危重不能耐受切除，或条件不允许时可行肝总动脉（发出胃右动脉后）、肝左、右动脉，甚至肝固有动脉结扎，以达到止血目的；但上述结扎后造成肝坏死的危险也依次增加。
对仍不能止血又很危重的病人，可采用长纱布条堵塞止血，从腹壁另造口引出。
肝下应放置胶管作体位引流。
[术中注意事项]1.要尽量切除失去生机的组织以防感染、再出血等。
2.对中央型肝破裂要注意在腔内仔细止血，避免缝合后形成死腔，防止继发肝内血肿、感染、胆道出血。
对有活动性出血者，腔内可放置引流及总胆管T形管引流。
3.裂口中较大血管及胆管应分别予以缝扎止血，以防术后出血及形成胆瘘。
4.控制肝门时要注意计时，无肝硬化病人可阻断25分钟，有肝硬化时应以15分钟以内为宜。
限定时间内未完成操作时，可放松10分钟局部压迫止血，再第二次阻断肝门。
同时注意充分给氧。
5.除外肝内一、二级血管损伤，否则尽量不做肝叶切除。
6.若单纯修补术不能止血，病情又允许时，可行肝部分切除。
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物性肝损伤诊断及治疗
标准流程
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
药物性肝损伤（2016年版）
一、药物性肝损伤标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10：）,或已系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因而诊断为药物性肝病（ICD:）。
（二）诊断标准。
根据《药物与中毒性肝病，第2版》（上海科学技术出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社）,2015版《药物性肝损伤诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1.临床表现：可具有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损伤或肝病
3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损伤或肝病的发生有时间上的相关性。
4.应用RUCAM因果关系评估量表评分≥6分，提示肝损伤或肝病“很可能”是由药物引起。
5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前药物性肝损
伤的基本诊断策略。
需排除引起肝损伤的其他可能病因，通常需与其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊断。
6.临床分型：诊断药物性肝损伤后，建议进一步根据初次检查肝脏生化异常的模式，对药物性肝损伤进行临床分型，分型标准如下：肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R ≥5；胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2；混合型：ALT ≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。
R＝（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。
此外，临床上尚可见药物引起的肝血管损伤型损伤。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病
（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等。
（三）治疗方案的选择。
根据《药物与中毒性肝病，第2版》（上海科学技术出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社）,2015版《药物性肝损伤诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
内科治疗：
1.及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物。
应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险。
2.支持治疗根据患者肝损伤严重程度，可酌情考虑予适当支持治疗。
3.药物治疗:
（1）急性或亚急性肝衰竭等重型患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。
成人一般用法：50～150 mg/（kg·d），总疗程不低于3 d。
（2）糖皮质激素仅限于应用在超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的无禁忌证的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
（3）根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
肝细胞损伤型可选择甘草酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
（4）对于药物导致的各类急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采取合适的治疗方案。
（四）标准住院日为14-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合药物性肝损伤编码（ICD-10：）,或已系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因而诊断为药物性肝病（ICD:）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能；
（3）各种病毒性肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗体、自身免疫性肝病抗体、免疫球蛋白、血清铜、血清铜蓝蛋白、铁蛋白、铁代谢等；
（3）心电图、腹部超声、胸部X线片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）；
（2）肝活检术。
（七）选择用药。
1. 营养支持治疗如B族维生素、叶酸、维生素C、维生素E。
2. 急性或亚急性肝衰竭等重型患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。
3.糖皮质激素仅限于应用在超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的无禁忌证的患者
4.根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
肝细胞损伤型可选择甘草酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
5.对于药物导致的各类急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采取合适的治疗方案。
（八）出院标准。
1.异常的肝生化检查恢复正常。
2.肝损伤显着好转或肝病稳定。
（九）变异及原因分析。
1.患者进展为重症肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治疗时，退出本路径。
2.肝功能恶化，或患者依从性差，可导致住院时间延长。
二、药物性肝损伤临床表单
适用对象：第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10：）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-。