受限空间作业票样板完整版

有限空间安全作业票

□是□否□不涉及
5
作业前有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
□是□否□不涉及
6
作业前检测有限空间内可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在全范围内。
□是□否□不涉及
7
移动式可燃气体检测仪配备到位，作业通信设备配备到位。
□是□否□不涉及
8
作业监护人全程监控作业现场，随时与作业人员保持沟通联络。
□是□否□不涉及
9
防护装配配置：通风设备（）套、送风式呼吸面具（）套、救生绳/全身式安全带/速差自控器/三脚架（）套、防爆照明(12v)（）个、对讲机（）个、安全帽（）顶、安全鞋（）双、防护手套（）双、灭火器（）具、移动式可燃气体检测仪（）个。
□是□否□不涉及
10
其他相关危险作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区。
□是□否□不涉及
2
作业前打开有限空间的人孔、料孔、风门等进行自然通风，必要时进行强制通风，并对有限空间内气体进行检测合格。
□是□否□不涉及
3
作业前对危及有限空间作业安全的所有电气设备电源进行断电上锁，并悬挂“禁止合闸”警示标志牌。
□是□否□不涉及
4
作业前检查有限空间进出口无阻碍人员进出的障碍物。作业人员身体状态良好，知晓作业风险和应急处置措施，穿戴个人防护装备，防止安全及职业健康危害。
完工验收签字（作业负责人）：年月日时分
备注：有限空间安全作业票有效期不超过24h。
□是□否□不涉及
11
作业负责人对现场应急情况进行及时处理，组织应急救援和信息上报。
□是□否□不涉及
12
其他安全措施：
确认人：
安全交底人（作业负责人）

受限空间作业票样板

申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量有毒Βιβλιοθήκη 体含量分析人签名%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
12
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年月日时分
安全管理部门意见
年月日时分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年月日时分
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8

受限空间作业票

年月日
项目（副）总工程师审批意见：
年月日
受限空间作业安全条件检查表
受限空间作业名称
施工单位
检查人员
检查时间
序号
检查内容
是
否
隔离措施
1
与外界连通的管道、孔洞是否均已与外界有效隔离
2
与外界连接的电源是否已有效切断，并挂牌警示
3
可能连通的阀门是否有人看守或在醒目处挂禁止操作的标志
4
受限空间周围是否划定了警戒区域，并设专人警戒，醒目处挂警示标志
受限空间作业安全施工作业票
编号： ^ 填报日期：年月日
施工地点
施工单位
作业内容
施工班组
工作负责人
监护人
作业人员
作业程序、安全技术措施：（可附页）：
应急处置措施：（可附页）
有效期：自年月日时至年月日时
填报人：填报单位负责人：
工程管理部门审核意见：
年月日
安全环保部门审核意见：
受限空间作业名称：编号:
作业位置
施工单位
作业时间
从年月日时分
至日时分
监测人
气体监测记录（使用手持式检测仪）
序号
氧气浓度
有毒气体（物质）及浓度
记录时刻
其它检查记录：
记录人：
工程项目或单位名称:
编号:
RHSE44-02
受限空间作业人员、工器具出入检查登记表
序号
人员出入记录
工器具出入记录
备注
姓名
个人防护情况
进入时间
出来时间
监护人
工器具名称
进入
数量
进入时间
出来时间

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间作业票(1)

编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。

一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。

(最新)有限空间安全作业票

安全措施
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，落实盲板责任人
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不得采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
有限空间安全作业票
编号:
申请单位
申请时间
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称体名称
可燃气体名称
氧气含量
分析取样时间
分析部位
分析人
分析数据
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
14
其他安全措施：编制人：安全交底人受交底人作业负责人意见
签字：
年
月
日
时
分
所在单位分管负责人意见
签字：
年
月
0
时
分
作业单位和所在单位完工确认情况
签字：
年
月
日
时
分
4
相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采用非防爆工具
6
受限空间进出Ii通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内

受限空间安全作业票

合格标准
分析结果
分析人
岗位班长
1、本证一式两份，一份交作业人，一份由审批部门留存。 2、本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。 3、作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业
进入受限空间安全作业证
申请单位作业部门作业人员作业内容作业时间年月日时分 —— 日时分受限空间（设备）名称作业负
分析项目受限空间含氧量可燃、有毒气体其他安全措施确认人申请单位负责人安全质管部审批注:
取样时间
取样部位

GB 30871受限空间安全作业票(证)式样

受限空间安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年月日时分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：年月日时分
审批单位负责人意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

受限空间作业票(样例)

签字：年月日
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

9受限空间作业票

作业负责人确认分厂领导确认公司主管安全生产领导确认
监护人确认
业人员、设备设施发生重大变化后，应新办理审批。
注：1.各级审批必须到现场验证安全措施落实后，方可签字。 2.作业票有效期不超过8小时；当作业过程中作业环境、作业地点、作业人员、设备设施发生重大变化后，应重新办理审批 3.作业票保存一年。
限空间作业票
检测内容氧气浓度氮气浓度有毒气体浓度可燃气体浓度其它气体浓度检测人安全控制措施检测标准 19.5%-23.5% <15mg/m3 H2S<7.19ppm CH4 <0.4%(0.2) CO <26.2ppm 时间确认检测值1 检测值2
受限空间作业票
作业所在单位申请栏作业地点运行时存在介质作业时间作业单位作业内容现场负责人作业等级
1.进入前必须先通风、再检测、再作业； 2.检测的时间不得早于作业开始前30分钟检测结果超出或高于标准值严禁入内作业。 3.作业中断超过30分钟，必须重新检测。序号 1 风险识别及风险控制措施 2 3 施工作业风险 4 5 6 7 8 9 10 11 12 监护人确认作业票审批分厂安全员确认安全部门确认公司总经理确认作业人员安全技术交底、控制措施落实确认签字作业负责人确认危险因素分析

(完整版)受限时间作业票(新)

(完整版)受限时间作业票(新)背景本文档的目的是提供一份完整版的受限时间作业票（新）模板。

该作业票适用于在有限的时间内完成特定任务的情况。

此模板旨在确保任务的清晰、有条理，并提供必要的指示，以便执行人员完成工作。

作业票内容作业票编号：[作业票编号]任务详情- 任务名称：[任务名称]- 任务描述：[任务描述]- 截止时间：[截止时间]任务指示1. [指示1]2. [指示2]3. [指示3]...安全要求- 执行人员必须遵守公司的安全规定和操作规程。

- 如有任何安全问题或意外情况发生，请立即上报给上级主管。

特别注意事项- [特别注意事项1]- [特别注意事项2]- [特别注意事项3]...审批- 作业票负责人：[作业票负责人]- 批准人：[批准人]- 执行人员：[执行人员]反馈与确认执勤人员必须在任务完成后，向作业票负责人报告任务的执行情况，并确保任务的完成情况得到确认。

我已接收并阅读以上内容，并将按要求执行相关任务。

签字：_____________日期：_____________使用说明1. 在方括号内填写相应的信息，例如作业票编号、任务名称、任务描述、截止时间等。

2. 根据具体任务编写任务指示，确保指示清晰明了。

3. 根据需要提供任何特别注意事项，以确保任务的顺利进行。

4. 在审批部分填写相应的负责人、批准人和执行人员。

5. 完成工作后，执行人员需填写反馈与确认部分，并签字确认任务已完成。

注意事项- 请确保填写的信息准确无误，并按照截止时间完成任务。

- 如有任何疑问或需要进一步的指示，请与作业票负责人联系。

以上是完整版的受限时间作业票（新）的模板，可根据具体需求进行适当调整和修改。

希望该模板能够帮助有效管理任务和确保任务的按时完成。

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间作业票

3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的办法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸”标识牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清灌时应用防爆工具。
工程名称
施工位置
施工单位
施工内容
危险因素
施工人员姓名
监护人
填写人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件，集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件，集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
12、其他补充安全措施：
危பைடு நூலகம்识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
监理单位意见：
签名：
项目法人意见：
签名：
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
受限空间作业票

受限空间作业票

受限空间作业票(总1页)
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。

受限空间安全作业票

4已经采取强制Fra bibliotek风。5
特殊缺氧作业正压式空气呼吸器等防护措施已经落实。
6
有毒、有害气体检测结果或小动物活体试验符合安全作业要求。
7
受限作业区域警示标志设置完成。
8
作业人员掌握工作有危险因素、应急措施和救援方法。
9
防护措施、救援器材落实到位。
10
其他补充措施：
危险因素识别
工作负责人签字
班长签字
点检员签字
部门安全员审批
部门领导审批
签名
日期：
签名：
日期：
签名：
日期：
签名：
日期：
签名：
日期：
注：危险因素识别处根据具体情况填写：中毒、窒息、淹溺、爆炸、火灾、掩埋、物理伤害、机械伤害、触电、高空坠落等
受限空间安全作业票
作业部门（单位）
作业地点
作业内容
工作负责人
工作监护人
作业人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
动物
试验
动物种类
在试验区域停留时间
动物试验后状态
试验人姓名
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
工作票已经正确执行，系统已经可靠隔绝，电气设备已经停电。
2
设备经过置换、吹扫、清洗或蒸煮。
3
设备、系统人孔、手孔、检查孔已全部打开，进行自然通风，温度适宜人员作业。

受限空间作业票

气体
分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体(LEL)
氧含量
（体积分数）
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
LEL=0
19.5%-21%
分析数据
注：气体分析与作业开始≤30min；作业中断≥60min，重新分析；连续检测，每2小时记录
序号
人员姓名
进入时间
离开时间
序号
工具名称
带入数量
带入时间
带出数量
带出时间
□符合□不符合
安全措施确认人
监护人
作业负责人意见
同意作业（）不同意作业( )签字：年月日时分
所在单位意见
同意作业（）不同意作业( )签字：年月日时分
完工验收
作业已按计划完成？是（）否（）
人员和工具已清点确认离开受限空间？是（）否（）签字：年月日时分
7
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
√
□符合□不符合
8
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离或断开管线隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
□符合□不符合
9
与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞进行严密封堵；
□符合□不符合
10
存在大量扬尘的设备已停止扬尘
XXXXXXXXXX有限公司
受限空间
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
受限空间级别
□A级□B级
作业单位
作业负责人
作业人
监护人及证号
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
风险辨识结果
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌□其它：

受限空间安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)

√
安全员
12
受限空间内作业已配备通信设备
×
安全员
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
√
安全员
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
安全员
15
其他安全措施：无
编制人：安全员
安全交底人：
XXX
接受交底人：
XXX
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年10月13日9时45分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时50分
风险辨识结果
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
编号：
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析时间
分析部位
分析人
硫化氢
甲烷
合格标准
x
x
19.5% 〜21%
分析数据
x
x
20.9%
10月13日8;40
罐内上、中、下部
（所在单位分析人）
作业实施时间
自2022年10月13日9时0分至2022年10月11日14时30分止
完工验收
受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
√
安全员
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
√
安全员
5
受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
√
安全员
6
受限空间进出口通道畅，无阻碍人员进出的障碍物

受限空间安全作业票(3)

受限空间安全作业票编号：注解：1.作业申请单位：是指危险化学品企业中需要进行受限空间作业的属地单位，而不应是承包商。

2.受限空间名称：是指进入或探入的受限空间，如一车间R301反应釜等。

3.受限空间原有介质名称：是指受限空间原涉及的可燃、有毒、有害介质名称，如硫化氢等。

（未填写介质名称的，票证无法审批）4.作业内容：需要注明是否涉及动火作业。

5.作业单位：可以是作业申请单位或也可以是承包商。

6.作业人员：进入受限空间作业的所有人员。

7.监护人及监护证号：是指由受限空间作业申请单位安排且经过企业内部监护人安全培训，取得监护资格证的人员。

（未填写监护人的的，票证无法审批）8.关联的其他特殊作业及安全作业票号：本次作业所有涉及的其他特殊作业的名称及对应的作业票号。

9.风险辨识结果：指采用风险辨识方法，依据风险评价准则，对受限空间作业活动评价确定的风险等级，以确定是否属于较大风险的受限空间作业。

10.气体分析：受限空间作业涉及动火作业的应分析有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。

涉及较大容积设备注明上、中、下（或左、中、右）不同部位的分析数据。

（无受限空间分析数据的，票证无法审批）11.安全措施：应逐条确认，在是否涉及栏中填写是或否。

安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。

需要补充的其他措施，由编制人确认签名，并由确认人签名。

（安全措施确认存在空白项的，票症无法审批）12.确认人：企业应对安全措施确认人予以明确，区分动火申请单位、动火实施单位需要确认的措施，不能由一个人将所有的措施确认签名。

（所有安全措施由同一人确认签名的，票证无法审批）13.安全交底人：是指作业申请单位的作业负责人或技术、管理人员。

14.接受教育人：是指参与实施受限空间火作业的所有人员作业负责人、监护人。

15.作业负责人：指实施受限空间作业单位的负责人，签署同意作业意见并签名，时间填写到分钟。

（未签署意见的，票证无法审批）16.所在单位意见：指受限空间所在单位签署同意动火意见并签名，时间填写到分钟。