护理质控方案

护理部护理质量控制方案

2013年护理质量管理工作将以二甲医院质量持续改进，加强内涵建设为目标，继续将质量端口前移，规范护理行为，提升护士素质，以患者安全为抓手。根据2012年护理管理委员会下设的护理质量与安全管理委员会及各专业小组的工作，紧紧围绕等级医院评审标准，将各小组的工作进行整合。实施三级管理、三级控制的质量督导，以达到护理质量的全面提升及持续改进。

（一）护理质量与安全管理、专科护理管理

1、整合成立护理质量与安全管理、专科护理管理10个小组：

1）护士长目标管理组；2）新生儿组、产房、血透、满意度测评组；3）病区管理与安全管理质量组、消毒隔离质量组、骨科组；4）特一级、基础护理质量组、健康教育组5）重症管理组；6）护理文书组；7）药品管理组；8）护士在职培训教学质量管理组；9）手供医技护理质量管理组、职业安全、护士维权组

2、各小组在护理部的领导下，依据质量小组及专科小组的工作职责及工作计划开展工作。

3、护理部将等级医院评审的条款和各项护理质量标准进行整合，并对全院护理人员进行培训。

4、各质控小组对本组护理工作质量进行全面抽查，每季完成全院全项检查。采取各小组组长负责制，并负责督导资料的汇总。护理部组织各小组对检查结果进行讨论分析，制定改进方案，帮助科室进行整改。由护理部按照质控评分标准对各项指标进行综合赋分。

5、为提高全院护士长的执行力，督导各科护士长认真落实护士长目标管理，护理部成员每人分管几个科室，每半年轮换一次。将分管科室督查重点倾向于护士长工作目标的落实，手把手的带教所分管科室护士长的各项工作，按照护士长目标管理督查表进行检查及赋分，达到提升护士长执行力及质量持续改进的目的。

6、做好环节质控，护理部成员对所分管科室重点督导以下工作内容：

1）参加科室早交班，并抽查中班交接班。标准按护理部床头交接班督查表落实。2）对所分管科室2012年总结、2013年计划重点进行督导检查，要求总结要与计划相符，2013年计划中要重点体现优质护理服务措施及整体护理工作模式，与护理部计划一致。并将计划分解至每季度工作计划中，避免回顾性记录，督察

护士长周工作安排落实情况。

3）检查当月护士长工作手册书写质量，每二周抽查手册完成情况，每月审核签名后上交科护士长再次审核，科护士长审核后5日前交护理部，填写完相关反馈后10日前返还护士长。护理部主任对科护士长、病区护士长工作手册季度进行再次审核。

4）参加科室各类培训、考核、业务学习，并提出建设性意见和建议，每月重点抽查护士核心能力培训完成情况，检查护理教学质量及三基培训考核质量，对培训内容把关，提高培训效果。

5）按照护理部下发的护士长一周工作质量督查表观察所分管科室护士长履职及质控情况，与护士长共同进行护理质量检查，跟班式随同护士长工作，帮助发现问题，并带教质量控制的方法。

6）督导护士长认真落实整体护理工作模式及合理化排班。

7）参加科室科务会、质量与安全分析会议，并督导召开住院患者公休座谈会每月两次。

8）与科护士长共同参与科室不良事件的监管、分析、讨论、上报，上报表审核签字后上报大科护士长，大科护士长审核后上报护理部。共同对科室的整改及改造流程的执行情况进行追踪检查。

7、加强患者安全管理，增设病区安全管理小组，依据住院患者十大安全目标，重点抓落实。防范压疮、跌倒及各种管道脱落等意外事件的发生。由科护士长每人协助分管做好全院压疮、跌倒及各种管道脱落等意外事件的管理资料的汇总统计分析工作，次月3日前上交护理部，并负责对全院护理人员进行培训。由压疮管理小组组长负责对全院不可避免的压疮组织护理专家进行评估，采取预防措施，避免护理并发症。

8、护理不良事件，科室按时上报科护士长，科护士长次月3日前汇总上报护理部，严重不良事件要求立即上报护理部，护理部人员、科护士长要参加科室的不良事件的分析会，护理安全（不良）事件小组每季对不良事件进行分析讨论，针对事件从工作制度及流程进行修订并在护士长例会上进行分析反馈。各科室针对反馈内容对科室要进行对照检查，写出科室的整改方案，填写在护士长手册上；科室当月连续出现3起以上相同一般护理差错扣科室护士长5分；出现责任严重

事件一起护士长连带扣10分；出现护理投诉，投诉至护理部情况属实扣当事人5分；投诉至医院情况属实扣当事人10分。每半年护理部出一期《护理安全简报》，向全院护理人员进行通报及安全警示教育。对修订的制度及流程的落实承包科室人员进行督导并将督导检查结果反馈至护理部。

9、各分管科室的护理部成员对分管科室进行督导，并将督导情况进行汇总，填写成效反馈于每月1日前上交护理部。各小组组长及护理部分管科室人员每月将检查结果当场反馈给科室填写在科室护理质量持续改进记录本上，限期整改。对护理部质控存在的问题由各分管科室的护理部成员组织科室进行原因分析，提出整改并落实，跟踪督导整改，护士长对落实情况写出整改落实成效报告记录在护士长工作手册护理质量分析栏。

10、每月召开2次护理部成员工作反馈会，对各科存在的突出问题承包科室人员重点进行督导整改并向护理部反馈。护理部每月将检查结果汇总对存在的护理安全隐患及全院需要统一的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护士长会上进行讲评，督促落实。并上报医院质控科在全院质量月报表上向全院反馈。

11、护理工作满意度调查由护理部组织每季每科随机调查住院病人至少10人次以上，抽查手术科室医生对手术室护士的满意度，每季完成全部手术科室的调查，每科至少下发3份调查表，对检查结果及时反馈至手术室，由科护士长负责组织科室讨论，分析原因，提出整改上报护理部；抽查护士工作满意度及医生对护士的满意度，每季完成，每科下发至少3份调查表，对检查结果及时总结分析，对存在的问题进行整改。

12、护理部主任跟随院领导进行行政查房，解决协调各护理单元存在的问题。

13、协助分管科室全面铺开移动护理PDA及护理信息化管理系统及HIS系统中使用体温单、护理记录单、健康教育单等护理文书的有效使用。督导落实护理质控流程。

14、护理部年度内组织2次全院个案追踪及护理安全应急演练。

（二）科室

1、护士长制定本科室年度护理质控计划并组织实施。

2、科室在科护士长指导下修订科室质控组织构架图及小组职责。护理组长主要