规培大病历书写纸
大病历模板(pdf)
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)
辅助检查：
确定诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：
住培医师：住培医师：
主治医师： 主治医师：
年月日年月日
补充、修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师：
年月日
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)
入院记录（中医）
病案号：
姓名：出生地：
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度：
婚况：入院时间：
职业：记Байду номын сангаас时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史： 家族史：
个人史：
婚育史：月经史：
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系：
中医诊查情况
中医诊查：
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官：
头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
左锁骨中线距前正中线cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
规培期间病历书写要求
规培期间病历书写要求1、按规范化培训要求每个学员每个月书写病历3份，每季度一次统一交科教科。
2、用word软件书写病历，统一A4纸打印，杜绝用办公室电脑直接打印运行病历作为需上交的病历。
3、每份病历单独装订，首页注明“专业+姓名”，每页标注页码。
4、按住院运行病历格式书写，每份所交病历包括24小时入院记录及首次病程记录。
2013年以后交完整病历，内容包括病历首页、入院记录（含系统回顾）、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含首次病程记录）。
外科病历要有术前讨论。
5、署名必须为病历书写者本人姓名。
6、指导老师必须审阅并签名。
7、轮转时交轮转科室病历，轮转辅助科室时可以不交病历。
8、病历书写要求：甲级病历90分以上乙级病历70-90分丙级病历70分以下甲级病历为合格，乙级及丙级病历均不合格，出现丙级病历两次以上将延期参加规培结业考试。
以下情况为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历：（1）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（2）缺整页病历记录造成病历不完整的。
（3）有明显涂改（关键部位刮、粘、涂等）。
（4）在病历中模仿他人或代替他人签名的。
9、所交病历由科教科统一安排内、外科老师进行评分，分数记入规培档案，未书写或逾期未交病历者按零分记录。
病历修改老师要求1.为进一步规范住院医师规范化培训工作，加强医院对培训过程的管理，切实提高培训医师病历书写质量。
由科教科统一安排，定期组织规培学员病历书写小讲课。
2.根据规范化培训要求，我们规定规培学员每月上交病历3份，每季度随机抽取一份批改。
每次我们将在内、外科系统各抽一名老师批改学员病历。
3.每位老师严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则及住院病历质量评价标准打分，统一标准，量化指标，注明扣分理由，以利学员改进。
4.每次病历评分结束后，针对学员病历书写中出现的问题，进行病历点评，促进学员病历质量的提高。
大病历书写稿纸
济宁市第一人民医院
科室：住院号：
入院记录姓名：籍贯：
性别：现住址：
年龄：工作单位：
婚姻：入院日期：
职业：记录日期：
民族：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
血液系统：
代谢及内分泌系统：
神经系统：
关节及运动系统：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查T：P：R：BP：疼痛评分：
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头部及器官：
头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：胸部：
肺脏：视诊：触诊：叩诊：
听诊：心脏：视诊：
触诊：叩诊：
听诊：
血管检查：
腹部：
视诊：
触诊：
脏器触诊：
叩诊：
听诊：
肛门及生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科检查
辅助检查检查日期项目结果
初步诊断：。
大病历之完美模板A4纸版绝对原创
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8 肋间
肩胛下角线第10 肋间；肺下界移动度6~8cm。
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm ，搏动范围直径约
2.0~2.5cm。
摩擦音
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00 次/ 分。
周围血管：未发现周围血管征。
/ 无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
/ 有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5 肋间，上下径为9~11cm，无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，肝脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/ 阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。
/ 肝下缘在右锁骨中线肋缘下
0 cm （1cm 以内），剑突下0cm（3cm 以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。
脾及第3页
姓名：床位：科别：住院号：
姓名：床位：科别：住院号：。
规培必备：大病历书写模板
2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
大病历空白模板(带横线)
姓名：单位：
性别：地址：
年龄：供史者：
婚姻：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
体温：脉搏：呼吸：血压：一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：头部：眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
周围血管：
腹部：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门、外生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科检查
辅助检查
病历摘要
入院诊断：
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